心血管內(nèi)科學2016相關專業(yè)知識講義

1、腎功能不全首先明確概念急性腎損傷（AKI）即原來的 ARF（急性腎衰竭）關系：急性腎小管壞死（ATN）是急性腎衰竭最常見的原因之一八版內(nèi)科學 P518急性腎損傷以往叫急性腎功能不全（ARF）一、病因和發(fā)病機制腎前性：血容量急劇減少，腎臟灌注不足（最常見）腎 性：腎實質(zhì)損傷（腎小管壞死最常見、原因主要是）3.腎后性：主要是急性梗阻（從腎盂的任意水平）最不常見二、臨床表現(xiàn)ARF 可表現(xiàn)為少尿型和非少尿型高分解型 ARF：BUN遞增14.3mmol/L，Cr遞增170mol/L腎前性氮質(zhì)血癥：當腎血流恢復后，迅速好轉(zhuǎn)腎后性氮質(zhì)血癥：突然無尿或間斷無尿少尿期高鉀血癥和代謝性酸多見，是主因三、與急、慢性

2、腎衰竭的鑒別四、治療和預后腎前性氮質(zhì)血癥的治療首先應尋找病因腎后梗阻引起時，應在放置導尿管腎實質(zhì)性 ARF 應根據(jù)腎活檢采取不同的治療方案透析療法：血鉀6.5；PH7.15（7.2 實用內(nèi)科學）；利尿治療無效；心包炎；嚴重腦??；嚴重心律失常等（八版內(nèi)科 P523）但無肌酐數(shù)據(jù)！腎前性腎后性腎實質(zhì)性腎衰竭急性腎小管壞死急性腎小球疾病急性間質(zhì)性腎炎病因腎灌注減少梗阻缺血，腎急性腎炎，急進性腎炎等過敏反應，藥物反應尿沉渣正常，或透明管型正?；蚣t細胞，白細胞或晶體顆粒管型，腎小管上皮管型變形紅細胞，紅細胞管型白細胞，白細胞管型，可有或無嗜酸性粒細胞男，45 歲，進行性少尿4 天。既往體健。查體：BP1

3、60/90mmHg，心率120 次/分，雙下肢水腫。BUN 18.9mmol/LScr 655.6mol/L，動脈血氣分析：PH 7.11，PaO2療措施是：A.透析治療 B.利尿治療 C.降壓治療 D.口服E.糾正酸65mmHg，PaCO233mmHg，BE-8.5 急需采取的最主要治正確A急性腎衰少尿或無尿期最水血鈉、血鈣降低 C.高血鉀D.代謝性酸E.高血壓的是正確C急性腎小管壞死 ATN（與 ARF 關系）一、病因：主要是缺血和腎毒性制劑：腎毒性抗生素-氨基苷類、萬古霉素腎毒性中藥-、烏頭、附子等造影劑；環(huán)孢霉素 A，引起嚴重腎生物毒素-魚膽痙攣致遠端腎小管功能異常；抗腫瘤藥-順鉑、鎘

4、二、發(fā)病機制1.腎血力學異常腎小管上皮細胞代謝腎小管上皮脫落，管腔中管型形成三、臨床表現(xiàn)臨分為少尿型和非少尿型，后者預后較好（一）少尿期少尿甚至無尿出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，嚴重者 MODS，BUN、Cr 上升，GFR 下降，酸（二）多尿期和高鉀較常見35L/日，尿低，可出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂（三）恢復期（易發(fā)生）四、鑒別腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性（同前）五、治療和預后（一）少尿期同前（二）多尿期治療維持電解質(zhì)、PH 平衡（三）恢復期治療慢性腎衰竭本章節(jié)按照八版 P524 編寫病因：各種慢性腎臟病的最終結(jié)果，最常見原因為慢性腎炎，國外為概念：腎病各種原因引起腎臟結(jié)果和功能慢性腎衰則代表 CKD 中 45 期3

5、 個月，稱為慢性腎臟病（CKD 分為 15 期）臨床分期腎小球濾過率（GFR）腎功能不全加重的誘因血容量不足；飲食不當，過度勞累；血壓增高；梗阻；不適當藥物的應用腎功能不全進展的機制健存腎小球灌注增多、壓力增高、濾過亦增加，即三高（高灌注、高壓力、高濾過）腎小球基底膜通透性增加其他腎小管的高代謝及脂質(zhì)代謝異常各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：高鉀、高鎂、高磷；低鈣（只有鈣是低的）消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的癥狀，可有慢性腹瀉和消化道3.循環(huán)系統(tǒng)：最常見原因，不同程度高血壓、心包炎、心力衰竭4.血液系統(tǒng)：促紅細胞生成素（EPO）減少可致貧血、傾向神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變（不安腿）腎性骨營養(yǎng)不良：

6、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥（低轉(zhuǎn)化骨?。﹥?nèi)系統(tǒng)：VitD 減少甲狀旁腺其他 皮膚瘙癢，面色暗等性骨炎（高轉(zhuǎn)化骨?。┪?、非透析療法的原則和內(nèi)容非透析治療目的是延緩和終止腎功能進一步1.代償期患者，水入量不必嚴格限制。2.控制血壓：可使用 ACEI 及 ARBs；14 期：130/80；5 期：140/90糾正貧血：EPO，絕大多數(shù)可取得良好效果清除毒素和降低血鉀透析指征分期臨床特征GFR ml/（min1.73 ）防治目標-措施1已有腎損害，CFR 正常9090緩解癥狀，保護腎功能2GFR 輕度降低60899060緩解 CKD 進展，降低心病風險3aGFR 輕度到中度降低45596030延緩 CK

7、D 進展，評估、治療并發(fā)癥3bGFR 中度到重度降低30444GFR 重度降低15293015綜合治療，透析前準備5ESRD（腎衰竭）1515如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療尚無標準過早或過晚均不利目前多主張肌酐清除率降低到 1Oml/min 左右開始透析BUN 大于 28.5mmol/L，Cr 大于 707mol/L，有明顯代酸、高鉀、水潴留、心衰者均是開始透析的參考指標。慢性腎衰竭失代償期是指 GFR（腎小球濾過率）的范圍是A.25ml/分B.2550 C.5060 D.6070 E.7080正確mL/分 ml/分 mL/分 mL/分B慢性腎小球腎炎，GFR A.應用-受體阻滯劑 B.應用-酮酸C.低蛋白飲食D.應用包醛氧化淀粉 E.應用 ACEI65ml/min，最主要的治療是正確E腎性貧血最主要的原因是A.鐵及葉酸攝入不足 B.消化道失血C.蛋白質(zhì)攝入量不足D.紅細胞縮短E.紅細胞生成素不足正確E慢性腎功能不全繼發(fā)性甲狀旁腺功能A.血肌酐增高 B.血鉀升高 C.血磷升高D.維生素 D 減少E.酸最主要的原因