老年高血壓患者的護(hù)理PPT通用課件

1、老年高血壓患者的護(hù)理附院老年科 辛紅菊什么是血壓血壓血液在血管中流動，對血管壁產(chǎn)生一定的壓力如何正確測量血壓測血壓前，不飲酒、不喝咖啡、濃茶、不吸煙并精神放松，排空膀胱。室溫20 左右，安靜，休息5-10分鐘后測量坐位或臥位，肘部及上臂與心臟在同一平面右上臂連續(xù)測量數(shù)次，每次間隔1分鐘以上，平均值。高血壓的新定義 高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。 2005年ASH（美國高血壓學(xué)會）什么是“白大衣”高血壓有些病人僅在醫(yī)院醫(yī)生診病時(shí)血壓升高，而由病人自己或家屬在家測量血壓或用自動裝置記錄24小時(shí)血壓則屬于正常血壓，這種高血壓稱為“白大衣

2、高血壓”或“門診高血壓” 。這是由于他們走進(jìn)醫(yī)院，一見到穿白大褂的醫(yī)生查病，心情就緊張，心跳加快，血壓升高。高血壓的易患因素食鹽過多、口味過重遺傳精神緊張壓力大缺乏運(yùn)動酗酒肥胖吸煙高血壓高血壓有何癥狀大多數(shù)無明顯癥狀，為“無聲殺手”，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、頭部血管搏動感、失眠、健忘、耳鳴、易怒、神經(jīng)質(zhì)等?；€血壓(mmHg)與總心血管事件發(fā)病的相對危險(xiǎn)(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13

3、 5 4 2 3 RR%洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版 38頁老年人高血壓的定義 年齡60歲 未用降壓藥 持續(xù)3次或非同日 收縮壓(高壓)140mmHg和/或 舒張壓(低壓)90mmHg 老年人高血壓中國60歲的老年人數(shù)量(中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告)： 1999年 10.09 % 1.32 億 標(biāo)志中國進(jìn)入老齡化 2006年 11.3 % 1.49 億 老年人最多的國家 (占全球老年人口的21.4%，相當(dāng)于整個歐洲老年人口的總和 ) 2008年 12% % 1.59億人 2014年 17 % 2.00 億 每年3.3%的速度增長 2026年 20 % 3.00 億 203

4、0年 24 % 4.00 億 老齡人口比例超過美國,中國比美國還要老 2050年 30 % 4.20 億 中國老齡化特點(diǎn) 數(shù)量最多人口老齡化增加 ;高齡人口比例增長更快21世紀(jì)上半葉老年人口平均每年增長率曾毅，等.經(jīng)濟(jì)學(xué)，2005，4（4）：10431065中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告(06202204)2020年80歲以上將占老年人口的12. 37%中國65歲以上占總?cè)丝诎俜直壤夏旮哐獕旱牧餍胁W(xué) 我國80 歲高血壓患病率67.17% Framingham 研究80歲高血壓患病率90%老年高血壓患病率隨著年齡的增加而增長JNC-VI. Arch Intern Med,1997,157:

5、2413-2446 2002 年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù) Franco OH, et al. Hypertension,2005,46:280286老年高血壓的流行病學(xué)流行病學(xué)特征1高發(fā)病率：我國18.8% ，西方33%。2002年統(tǒng)計(jì)，我國60歲人群高血壓患病率為49%。2高致殘率：腦卒中患者70%有高血壓，75%不同程度喪失勞動力，40%重度致殘。3高致死率：由高血壓引起的心腦血管病占我國城市人口死因構(gòu)成的41%。三高老年高血壓的流行病學(xué)流行病學(xué)特征1低知曉率：我國30.2% 西方80%2低治療率：我國24.7% 西方50%3低控制率：我國6.1% 西方30%三低老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓控制

6、狀況不理想，尤其高齡老年人 Franklin S，et al. Circulation, 1999, 100 ( 4 ) :354360.CHINA STATUS, 2009中國高血壓控制現(xiàn)況調(diào)查不同年齡達(dá)標(biāo)率(%) 達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病血壓130/80mmHg,其他患者140/90mmHg老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓患者的血壓控制率不到50% 回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sc

7、i Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63.*血壓140/90mm Hg50%的中國老年人罹患高血壓，超過約占總高血壓患者數(shù)的一半 一項(xiàng)選取中國南北方共14 省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。趙秀麗等. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國14 省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡35歲）最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人占的比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)前 言

8、高血壓是老年人最常見的疾病高血壓是最常見的心血管病老年高血壓易導(dǎo)致：老年高血壓的問題及特點(diǎn)充血性心力衰竭腦卒中冠心病腎功能衰竭主動脈疾病發(fā)病率病死率前 言老年人高血壓的病理生理特點(diǎn)（一）大動脈順應(yīng)性降低（二）外周血管阻力顯著升高（三）細(xì)胞外容量增加（四）壓力感受器敏感性減退（五）其他老年期易患因素（一）大動脈順應(yīng)性降低隨增齡，大動脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化；動脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%。（二）外周血管阻力顯著升高器質(zhì)性原因 隨著增齡，小動脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。功能性原

9、因 隨著衰老，血管平滑肌 受體的反應(yīng)性降低，而受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。 （三）細(xì)胞外容量增加老年人對食物中的鈉較敏感老年人動脈擴(kuò)張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓明顯升高（四）壓力感受器敏感性減退頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動增加，使交感神經(jīng)活動下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。 心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低（五）其他老年期易患因素老年人味覺減退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥老年人交感

10、活性高老年人腎臟排鈉能力低 老年人高血壓的特點(diǎn)（一）單純收縮期高血壓多見（二）易發(fā)生體位性低血壓（三）血壓波動大（四）脈壓差較大（五）并發(fā)癥多嚴(yán)重（六）存在假性高血壓 （七）晨峰高血壓（八）無癥狀性高血壓多見（九）致殘、致死率高（十）對治療反應(yīng)的個體差異大（十一）治療難度大（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Isolated systolic hypertension) :收縮期140mmHg，而舒張期 160mmHg / DBP 90mmHg)老年男性 ISH 患病率 57.3% 老年女性ISH 患病率 65.2%收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，

11、收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)dapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.血壓 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年齡組 (歲)SBPDBP1、不同人群的ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強(qiáng) 受體阻滯劑療效好，危險(xiǎn)性較小老年人ISH：大動脈粥樣硬化使其順應(yīng)性降低 擴(kuò)血管劑較有效，危害大，預(yù)后差 2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（1）主要是因?yàn)榇髣用}

12、僵硬度增加心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動脈血管彈性好血管僵硬2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制(2)腎功能的減退 隨著年齡的增長，腎血流量降低，有效腎單位減少。老齡還可伴有腎小動脈玻璃樣退行性變。腎小球?yàn)V過率減低，腎小管回吸收與排泌功能受損，腎單位不能正常排泌或保留鈉。2、老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（3）血容量的變化 血容量隨年齡的增長而下降，但由于動脈擴(kuò)張度和容積下降，容積壓力的關(guān)系左移，很小的容量增加可引起較大幅度的動脈壓，尤其是收縮壓的增高。3、老年人ISH的特點(diǎn)患病率高血壓波動大且節(jié)律紊亂易發(fā)生心力衰竭老年高血壓患者以SBP升高為主Aronow WS, et al. Circulation.

13、 2011;123(21):2434-506.隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010, 55:40-47.老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常 研究入選了575例日本老年高血壓患者（ 72.6 9.8 歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6.常見血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降

14、幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。 血壓波動類型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10% - 20% 20% 4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓 5%老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性 120 130 140 150 160 170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡70歲60-69歲60歲Asia Pacific Cohort

15、Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性 120 130 140 150 160 170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡70歲60-69歲20mmHg，舒張壓降低10mmHg?；蛄⑽粫r(shí)收縮壓下降10mmHg伴眩暈或虛弱。動脈硬化 生理活動 體位性低血壓 壓力感受差 環(huán)境因素（三）血壓波動大進(jìn)食后： 機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加 壓力感受器敏感性降低 餐后交感神經(jīng)張力不足體位：晝夜：季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化 夏低冬高（四）脈壓差

16、較大脈壓反映了血液循環(huán)的波動性，是衡量大動脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。大動脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎功能衰竭、主動脈夾層等。與加速的動脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動脈狹窄、周圍血管病等。（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測法所獲得的血壓明顯高于動脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。Osler試驗(yàn)陽性（袖帶充氣壓超過所測血壓20mmHg，

17、可摸及橈動脈搏動）提示假性高血壓。（七）晨峰高血壓老年人發(fā)生晨峰高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強(qiáng)有關(guān)。常用的晨峰高血壓幅度計(jì)算方法：06：0010：00點(diǎn)血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值55 mmHg，即為異常升高。(1)選擇長效的降壓藥物(如CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生率。(2)對于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來服用長效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑。(3) 8：00點(diǎn)或22：00點(diǎn)服藥降壓藥，晝間降壓效果相似，但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對較小。老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)老年高血壓：年齡 60歲，血壓

18、持續(xù)或3次非同日偶側(cè)血壓，收縮壓140 mm Hg和(或)舒張壓90 mm Hg。動態(tài)血壓的正常值：24 h平均值13080 mm Hg，晝間平均值13585 mmHg，夜間平均值12575 mmHg。老年高血壓診斷要點(diǎn)定期測壓 檢測方法：診所測量血壓 自我測量血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測 區(qū)分真假高血壓評估病情老年人高血壓的靶器官損傷高血壓卒中動脈硬化心力衰竭腎功能衰竭死亡高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中外周動脈粥樣硬化老年高血壓的并發(fā)癥老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（

19、四）老年人高血壓的藥物治療（五）老年人高血壓的非藥物治療（一）老年高血壓的治療目的通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保護(hù)腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。2003年5月公布的JNC7指出：老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)2544，降低冠心病危險(xiǎn)至少27，降低總心血管病危險(xiǎn)1740。（二）老年高血壓的治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下避免舒張壓過低（ 50%共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用

20、較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。臨床常用的5類降壓藥物Adapted from GWICC 2011. 藥物治療一、利尿劑 以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低，對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。利尿劑適用于輕、中度高血壓，對于容量負(fù)荷過重的高血壓降壓效果好。推薦小劑量使用。不良反應(yīng)：低血鉀、高血糖、高尿酸、高血脂、胰島素抵抗。常用藥物：氫氯噻嗪 25mg/天，如果增

21、加劑量副作用增大，但降壓效果并不增加。對于老年人高血壓，容量負(fù)荷過重的高血壓常使用。吲達(dá)帕胺（壽比山2.5mg/片、納催離緩釋片1.5mg/片）對老年人高血壓有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的降壓藥物。呋塞米（慢性腎功能不全、尿毒癥期高血壓患者，伴有心衰的病人常使用）藥物治療二、-受體阻滯劑 經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。受體阻滯劑適用于輕、中度高血壓，對于交感興奮為主的高血壓患者效果較好。選擇適當(dāng)

22、劑量。對于合并有冠心病（穩(wěn)定性心絞痛、尤其是心梗后冠心病患者尤其適合）、穩(wěn)定心衰的患者較為適合。絕對禁忌癥：度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、哮喘、COPD急性加重期、心功能4級伴有水腫者、血壓過低。相對禁忌：性功能減退、糖脂代謝紊亂、外周血管病。受體阻滯劑常選用的時(shí)高選擇性的1受體阻滯劑。常用藥物：比索洛爾（康可、博蘇）1.255mg qd。美托洛爾（倍他樂克）12.550mg bid。美托洛爾緩釋片（47.5mg /片）1/42片 qd。藥物治療三、鈣拮抗劑 老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、

23、高血壓合并腎臟損害。鈣拮抗劑適用于各種程度的高血壓不良反應(yīng)：二氫吡啶類，心跳加快、顏面潮紅、頭昏頭脹、下肢浮腫；非二氫吡啶類，心臟抑制。常用藥物：硝苯地平控釋片（拜新同）30mg/片 硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）20mg /片 非洛地平（波依定）5mg /片 氨氯地平（絡(luò)合喜、壓氏達(dá)）5mg /片 左旋氨氯地平（施慧達(dá)）2.5mg/片。藥物治療四、ACEI ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。ACEI適用于各種程度高血壓，合理劑量治療優(yōu)勢：逆轉(zhuǎn)心室肥厚、減少尿蛋白（非依賴降血壓）、改善腎病不良

24、反應(yīng)：高血鉀、升肌酐、干咳。 常用藥物及特點(diǎn)：卡托普利（消心痛）：短效、含巰基、起效快、抗氧化作用。依那普利（依蘇）：每天需要給藥2次，一下ACEI類需要給藥1次。貝那普利(洛丁新)：雙通道排泄。組織親和力高，對腎臟保護(hù)作用好。培哚普利（雅思達(dá)）：長效。肝腎雙通道排泄，降壓效果不強(qiáng)，有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用，改善代謝作用。增加胰島素敏感性。福辛普利（蒙諾），雙通道排泄，較少引起咳嗽。雷米普利（瑞泰）：長效。雙通道排泄，降壓作用好。組織親和力比貝那普利更高。藥物治療五、AngAT1受體拮抗劑 WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可靠的耐受

25、性，具有高效、長效、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。ARB適用于各種程度高血壓，合理劑量。治療優(yōu)勢：逆轉(zhuǎn)心室肥厚、減少尿蛋白（非依賴降血壓）、改善腎病。不良反應(yīng)：高血鉀、升肌酐。常用藥物及特點(diǎn)：氯沙坦（科素亞）：改善心肌重塑、減少尿蛋白作用最有證據(jù)。對心功能影響小。有降低尿酸作用。小劑量胺碘酮+氯沙坦對陣發(fā)性房顫的復(fù)律后竇性心律維持優(yōu)于單用胺碘酮治療。纈沙坦（代文）纈沙坦在有效降壓的同時(shí)，可有效改善血糖代謝，降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對ISH、

26、蛋白尿、2型糖尿病患者、心功能不全的患者有益。厄貝沙坦（安博維）降壓作用最強(qiáng)的ARB類。替米沙坦（美卡素、立文）替米沙坦(美卡素)為部分PPAR激動劑,是唯一在治療濃度下具有激活PPAR能力的ARB,改善胰島素抵抗優(yōu)于氯沙坦。 替米沙坦與傳統(tǒng)PPAR激動劑相比,沒有顯著脂肪形成,體重增加,水鈉潴留等副作用。不影響糖代謝、脂代謝等。適用于肥胖患者?？驳厣程梗ňS爾亞）證據(jù)不多，但前壁心肌梗死后應(yīng)用坎地沙坦是安全有益的。固定復(fù)方制劑氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg（海捷壓）纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg（復(fù)代文）替米沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg（美卡素Plus）厄貝沙坦150mg+氫

27、氯噻嗪12.5mg（安博諾）小復(fù)方制劑1、我國特有，應(yīng)用很多。2、含有23種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。3、優(yōu)點(diǎn)：降壓作用緩和，不良反應(yīng)少。4、缺點(diǎn)：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長期應(yīng)用會成癮。許多藥在一起，會起什么相互作用，沒有研究過。2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.ACEI利尿劑受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合ACCF/AHA老年高血壓專家共識老年高血壓的降壓目標(biāo)Aronow WS, et al.

28、Circulation. 2011;123(21):2434-506無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：130/80 mmHg伴糖尿病：130/80 mmHg伴代謝綜合征：140/90 mmHg伴慢性腎臟?。?30/80 mmHg老年人降壓治療的目標(biāo)值老年高血壓患者推薦將收縮壓150/90 mm Hg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mm Hg以下。高齡老年高血壓患者建議將80歲以上老年人群血壓控制在150/90 mm Hg以內(nèi)，如果患者能夠

29、良好的耐受，可繼續(xù)降低到140/90 mm Hg，但目前尚不清楚是否有更大獲益。Adapted from GWICC 2011. 舉例患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100 mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次； 同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。診斷：冠心病心絞痛 （勞力+自發(fā)型），高血壓3級、極高危，血脂異常 處方阿司匹林 100 mg 一天1次，

30、辛伐他汀 20mg每晚1次；卡托普利 25 mg 一天2次, 氨氯地平 5 mg 一天1次, 美托洛爾 25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯 15mg一天3次 處方2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）處方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時(shí)改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)。處方分析：（1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB；

31、 B：阻滯劑；C他汀類藥物。（2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥； 而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。 處方分析：（3）ACEI明顯咳嗽時(shí)，可用ARB替代之，氯沙坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時(shí)俱進(jìn)，動態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。合理用藥體會（1）落實(shí)指南，把握方向，針對性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅(jiān)持。合理用藥體會（2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病

32、等危癥，160/100 mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。合理用藥體會（3）提高達(dá)標(biāo)，若無禁忌，盡量合用小劑量利尿劑（4）24小時(shí)血壓平穩(wěn)到理想水平不但血壓達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。合理用藥體會（5）合理配伍，取長補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。（6）治療高血壓，同時(shí)全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。 合理用藥體會（7）牢記4個目標(biāo)： a,血壓水平達(dá)標(biāo); b,保護(hù)心腦腎等靶器官； c,最高目標(biāo)為防治心腦血管病，延年益壽； d,注重提高生活質(zhì)量！糾正“可逆性”危險(xiǎn)因素高血壓的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心腦血管病致殘、致死的危險(xiǎn)性，這不僅要積極降壓，而且

33、要全面糾正可逆性危險(xiǎn)因素，如吸煙、酗酒、高脂血癥或糖尿病等。 要重視非藥物治療減少鈉鹽合理飲食規(guī)律運(yùn)動控制體重戒煙限制飲酒心理平衡一、減少鈉鹽目標(biāo)：每人每日食鹽量逐步降至6g。措施： 1、日常生活中食鹽主要來源為烹飪用鹽以及腌制、鹵制、泡制的食品，應(yīng)盡量少用上述高鹽食品 2、建議烹調(diào)時(shí)用量具加用食鹽，如特制鹽勺，普通啤酒瓶蓋去掉膠皮墊后水平裝滿可盛6g鹽。二、合理飲食目標(biāo)：減少膳食脂肪措施： 1、食用油25g/日,瘦肉類50-100g/日，魚蝦類50g。 2、新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g。 3、蛋類3-4個/周，奶類250g/日，少吃糖類和甜食。三、規(guī)律運(yùn)動目標(biāo)：中等量的運(yùn)動，3

34、-5次/周，30分鐘/次措施：1、運(yùn)動形式：根據(jù)自己的喜好選擇，如步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項(xiàng)目均可。 2、運(yùn)動強(qiáng)度：通過心率來反映，運(yùn)動時(shí)上限心率=170年齡 四、控制體重目標(biāo)：體重指數(shù)24；腰圍：男性85cm 女性80cm 措施：減少油脂性食物，不吃肥肉及動物內(nèi)臟 減少總的食物量 增加新鮮蔬菜和水果 增加足夠的活動量，至少保證每天攝入 量與消耗量平衡五、戒煙目標(biāo)：堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué) 戒煙措施： 1、采取突然戒煙法，一次性完全戒煙；對煙癮大者逐步減少吸煙量。 2、戒斷癥狀明顯的可用尼古丁貼片等。 3、采用放松、運(yùn)動鍛煉等方法，輔助防止復(fù)吸六、限制飲酒目標(biāo)：不飲酒，如飲酒，白酒

35、1兩/天，相當(dāng)于葡萄酒4兩，啤酒1瓶，果酒4兩，黃酒半斤措施： 1、酗酒者逐漸減量，酒癮嚴(yán)重者，可借助藥 物戒酒。 2、家庭成員應(yīng)幫助患者解除心理癥結(jié)，使之 感受到家庭的溫暖。 3、成立各種戒酒協(xié)會，進(jìn)行自我教育及互相 約束七、心理平衡目標(biāo)：減輕精神壓力，保持平衡心理措施： 老年高血壓病患者，要注意控制情緒，做到清心寡欲，坦然處之，培養(yǎng)自己的興趣愛好，能夠自得其樂。合理安排自己的生活與工作、學(xué)習(xí)與休息時(shí)間，保持良好的心態(tài)。什么是老年高血壓個體化藥物治療 選擇適合您的降壓藥物您在應(yīng)用降壓藥時(shí)應(yīng)注意什么服用降壓藥期間應(yīng)怎樣監(jiān)測血壓選擇適合您的降壓藥物單純收縮期高血壓首選鈣離子拮抗劑(CCB)和利尿

36、劑 合并糖尿病、腎功能不全(血肌酐265umol/L)者首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)、血管緊張素拮抗劑(ARB)伴冠心病、心肌梗死首選受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARB 合并心衰者首選ACE抑制劑、利尿劑、受體阻滯劑 合并哮喘、慢性阻塞性肺病，首選CCB ，而不能用受體阻滯劑 合并有前列腺增生的患者宜用受體阻滯劑 老年人容易出現(xiàn)抑郁癥，應(yīng)慎用能通過血腦屏障的利血平、甲基多巴、可樂寧等降壓藥。 您在應(yīng)用降壓藥時(shí)應(yīng)注意什么降壓速度宜緩慢、避免血壓大幅度波動 堅(jiān)持長期用藥，切勿突然停藥，以免發(fā)生停藥綜合征，即出現(xiàn)血壓迅速升高和交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如心悸、煩躁、多汗、頭痛、心動過速，有冠心病者，易出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗塞或嚴(yán)重心律失常。嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能變化及藥物不良反應(yīng) 建議老年高血壓患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能 注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，如服用利尿劑（壽比山），易出現(xiàn)血鉀低、血尿酸高，應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)和血尿酸； ACE抑制劑（依那普利）有干咳、血鉀高、一過性血肌酐升高、白細(xì)胞下降的副作用，應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)、血肌酐、血常規(guī)。為什么強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)降壓血壓降得過快，會出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸老年患者晨間血壓急劇升高或長期降壓不穩(wěn)誘發(fā)中風(fēng)、心肌梗死等心腦血管急癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓可避免晨間血壓波動，