關(guān)于腹膜透析.pptx

1、腹膜透析重癥醫(yī)學科二區(qū) 余志福腹膜透析腹膜透析的概念腹膜透析的原理腹膜透析的裝置腹膜透析的適應(yīng)癥及禁忌癥腹膜透析的護理Page 2腹膜的概念 腹膜是指在存在高等脊椎動物腹腔中的一層黏膜，主要由間皮細胞構(gòu)成，藉由結(jié)締組織的支持所形成的一層膜狀組織。腹膜包覆大部分腹腔內(nèi)的器官，能分泌黏液潤濕臟器的表面，減輕臟器間的摩擦。腹腔臟器的血液、淋巴和神經(jīng)組織經(jīng)由腹膜與外界相連。腹膜也具有吸收撞擊保護內(nèi)臟的效果。Page 3腹膜的概念腹膜為全身面積最大、配布最復雜的漿膜，由間皮細胞及少量結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱為壁腹膜或腹壁薄層。覆蓋腹、盆腔器表面的部分稱為臟腹膜或腹

2、膜臟層。臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。Page 4Page 5腹膜透析的概念 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。Page 6腹膜透析的概念腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等臟器表面，起保護作用。它表面有許多小孔，可以濾過血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分。與血液透析里的透析器一樣，腹透可

3、以把身體里有用的成分，比如紅細胞、蛋白質(zhì)等，留在體內(nèi)，而把廢物和多余的水分清除出去。治療的時候，把腹透液灌進腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進入到腹透液里，然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，再灌進新的腹透液，透析的過程就又開始了，每一次引流和灌入，稱為“換液”。Page 7腹膜透析的原理1.腹膜可分為壁層和臟層，其總表面積大約和人的體表面積相差不遠，成人通常為l2平方米，但由于不是全部腹膜的毛細血管都開放，故實際上有效的透析面積約為腹膜總面積的一半左右。2.參與透析作用的是腹膜中的毛細血管和淋巴管 。Page 8腹膜透析的原理3.從毛細血管到腹腔透析液中的移動必須經(jīng)過多道彌

4、散屏障，其依次為：毛細血管中不流動的液體層、內(nèi)皮細胞間隙、毛細血管基膜、間皮、間皮細胞間隙及腹腔中不流動的液體。4.這些擴散屏障對溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運造成了一定的阻力，這是腹膜清除小分子溶質(zhì)(例如尿素)效能較低的一個主要原因。Page 9腹膜透析的原理5.橫膈下的淋巴系統(tǒng)亦可以從腹腔中吸收液體和溶質(zhì)。在腹膜透析的過程中，通過彌散和超濾作用，可達到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的。Page 10清除毒素的方式彌散清除溶質(zhì)的主要機理超濾清除水分的主要機理腹腔淋腹腔淋巴管的作用巴管的作用腹腔中淋巴吸收對長透析周期的失超濾和溶質(zhì)清除率下降有重要作用。紅細胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進入橫膈淋巴

5、管。如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質(zhì)也會進入血內(nèi)。經(jīng)過一定時間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會與透析液內(nèi)的水平接近。主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氨等。Page 11Page 12Page 13腹膜透析優(yōu)點與優(yōu)勢1.操作簡單，應(yīng)用范圍廣泛，不需要特殊的設(shè)備，在基層醫(yī)院也可進行。病人可以在家中自己進行，基本不影響工作，攜帶方便。且不需要全身應(yīng)用抗凝血藥，腹腔內(nèi)用肝素量較少且不易被吸收，不增加出血危險，適用于有出血傾向的透

6、析患者。2.無體外循環(huán)，無血流動力學改變，透析平穩(wěn)，避免了血容量急劇減低引起的低血壓，無失衡綜合征，故對于老年人，尤其是心血管疾病伴循環(huán)不穩(wěn)定的患者，安全性較大。 Page 14腹膜透析優(yōu)點及優(yōu)勢3.保護殘余腎功能 有較多的研究表明腹膜透析患者殘余腎功能下降速度明顯低于比血液透析的患者。而殘余腎功能對改善透析患者的生活質(zhì)量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。4.對中分子物質(zhì)的清除較血液透析好，對貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血液透析。5.腹透的優(yōu)勢包括可延緩殘余腎功能（RRF）的丟失,穩(wěn)定血流動力學,減少病毒感染的機會,避免因血透而作血管穿刺和插管引起菌血癥的危險,減少輸血和促紅細胞生成素(EPO

7、)用量等。Page 15腹膜透析裝置Page 16腹膜透析裝置Page 17腹膜透析裝置腹膜透析液是腹膜透析治療過程中必不可少的組成部份。除了要求與靜脈制劑一樣，具有無菌、無毒、無致熱源符合人體的生理特點外，而且應(yīng)與人體有著非常好的生物兼容性，長期保持較好的腹膜透析效能，延長慢性腎衰腹膜透析患者的生存率。腹膜透析液Page 18腹膜透析裝置透析液的主要成分為鈉、氯、鈣、鎂、乳酸鈉和葡萄糖。鈉濃度為132毫摩爾/升;氯濃度與血漿氯相似;鎂濃度一般為0. 275毫摩爾/升，低于血漿鎂濃度(0.55-0.7毫摩爾/升);透析液鈣濃度較血漿鈣濃度高，飲食好的腹透患者，一般不需要口服鈣劑;透析液不含鉀和

8、碳酸氫鹽。透析液緩沖堿多用乳酸鈉，常用濃度40毫摩爾/升。葡萄糖有三種濃度可供選擇:1.5%、2.5%和4.25%，透析液含糖濃度越高，滲透性越大。腹膜透析液成分Page 19腹膜透析裝置電解質(zhì)成份及濃度與正常人血漿相似。含一定量的緩沖劑，可糾正機體代謝性酸中毒。腹透液滲透壓等于或高于正常人血漿滲透壓。配方易于調(diào)整，允許加入適當藥物以適用不同患者病情需要。一般不含鉀，用前根據(jù)患者血清鉀離子水平可添加適量氯化鉀。制作質(zhì)量要求同靜脈輸液，無致熱原，無內(nèi)毒素及細菌等。一般腹膜透析液要求Page 20腹膜透析注意事項（一）每日多次灌入或放出腹膜透析液，應(yīng)嚴格按腹膜透析常規(guī)進行無菌操作。注意水、電解質(zhì)、

9、酸堿平衡。腹膜透析時以含1.5%2.5%葡萄糖的透析液為主，超濾脫水欠佳者只能間歇用4.25%;糖尿病患者應(yīng)嚴密觀察血糖水平。剩余藥液不得再用。若較長時間使用本品，應(yīng)避免引起腹膜失超濾，并應(yīng)遵醫(yī)囑補鉀。Page 21腹膜透析注意事項（二）本品不能用于靜脈注射。若肝功能不全時，不宜使用含乳酸鹽的腹膜透析液。盡可能不用高滲透析液，以免高糖血癥及蛋白質(zhì)丟失過多。使用前應(yīng)加熱至37左右;并應(yīng)檢查透析液是否有滲漏、顆粒物質(zhì)、絮狀物及變色、混濁等。一般情況下，不得隨意向腹膜透析液內(nèi)加藥;特殊情況可根據(jù)病情變化做加藥處理，但應(yīng)注意避免刺激腹膜。Page 22腹膜透析的適應(yīng)癥急、慢性腎衰竭各種中毒性疾病急、慢

10、性肝功能衰竭急性胰腺炎經(jīng)腹腔營養(yǎng)支持和藥物治療頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)Page 23腹膜透析禁忌癥不能耐受腹膜透析者，不合作患者腹腔內(nèi)有新鮮的異物相對禁忌癥慢性阻塞性肺氣腫高分解代謝、硬化性腹膜炎Page 24腹膜透析禁忌癥嚴重的全身性血管病變和嚴重的椎間盤疾病晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎相對禁忌癥腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手術(shù)3日內(nèi)腸梗阻、炎癥性或缺血性腸病或反復發(fā)作的憩室炎Page 25腹膜透析禁忌癥難以糾正的機械缺陷患者腹膜廣泛纖維化、粘連絕對禁忌癥嚴重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒精神和生理明顯異常無法進行腹膜透析操作Page 26腹膜透析并發(fā)癥腹膜炎 腹膜炎是

11、腹膜透析中最常見的并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 包括肺炎、肺不張、急性支氣管炎、胸腔積液及呼吸驟停心血管并發(fā)癥 包括肺水腫，心力衰竭，低血壓，以及心律失常，心臟停搏和高血壓等營養(yǎng)障礙疼痛及迷走神經(jīng)反射高鈉血癥和低鈉血癥低鉀血癥和高鉀血癥高糖血癥和高滲昏迷平衡失調(diào)綜合征 表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、高血壓、意識障礙、驚厥和昏迷Page 27腹膜透析并發(fā)癥皮膚及皮下隧道感染雙向梗阻 指透析液既不能經(jīng)腹透管進入腹腔，也不能從腹腔中排出。單向梗阻 腹透液能經(jīng)腹透管進入腹腔內(nèi)，但不能排出叫單向梗阻，是較常見的并發(fā)癥之一。 腹透病人如發(fā)生單項梗阻，可按下述步驟處理。檢查導管聯(lián)接系統(tǒng)有無漏氣，病人腹部與容器之間落差是否足夠；囑病

12、人在出液時不斷變動體位，對導管移位、被包裹或腹腔粘連者可能有效；在腹透液內(nèi)加入肝素、尿激酶或鏈激酶，對側(cè)孔被堵者可能有效（藥物用量同腹膜炎時）；側(cè)孔堵塞時，還可用肝素鹽水加壓沖洗腹透管，劑量為2500u肝素加入30ml生理鹽水；緩瀉藥或灌腸。如經(jīng)上述處理均無效，則需拔除腹透管，重新插入新管。Page 28腹膜透析的護理護理問題1、 疼痛：與腹膜透析液的溫度或酸堿度不當及腹膜炎癥有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥：腹膜炎、低血壓、腹腔出血。3、 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。4、 焦慮：與個體健康受到威脅有關(guān)。Page 29腹膜透析的護理觀察要點1、 置管后觀察管口處有無滲血、滲液 ，腹透管是否通暢等。2 、

13、密切觀察透析液的顏色、超濾量、性狀等。 3 、觀察患者有無腹膜炎、低血壓、腹腔出血等并發(fā)癥。4、觀察患者有無腹痛不適。Page 30腹膜透析的護理護理措施一、嚴格執(zhí)行無菌操作透析過程中一定要注意無菌操作，無菌操作能有效預防細菌性腹膜炎和導管出口處感染等并發(fā)癥。二、透析過程的護理透析液使用前應(yīng)仔細檢查有無混濁、絮狀物、破漏及出廠日期，操作前按醫(yī)囑于透析液加入藥物，并加熱至37.0，掌握各種連接管道的分離和連接方法，妥善固定導管，防止牽拉、扭轉(zhuǎn)導管，保持患者大便通暢及避免咳嗽，防止導管出口處外傷引起感染，使用一次性無菌透氣敷料，如需Page 31腹膜透析的護理使用紗布，應(yīng)在每次使用前消毒紗布，切勿

14、用手直接接觸透析管口。加強透析管口處觀察與評估：皮膚有無滲血、漏液、紅腫等，并且重視導管出口處的清潔、消毒等。透析時進液速度不宜太快，控制在3min左右輸完，腹腔停留為4h，然后將透析液引流出來，出液不宜太快，以防大網(wǎng)膜順液流進透析管內(nèi)。準確記錄每次進出腹腔的時間、液量、顏色等，每23天測血鉀、鈉、氯、尿素氮、肌酐和血氣分析等，每3天做透析液細菌培養(yǎng)。Page 32腹膜透析的護理護理措施三、加強基礎(chǔ)護理1、保持床單整潔，做好晨晚間護理及口腔、皮膚護理，對不能自理及活動不便的患者定時翻身、拍背，以防褥瘡及不必要的感染。鼓勵患者病情好轉(zhuǎn)后適當活動以防止并發(fā)癥的發(fā)生。1、注意切口處有無滲液，滲血及水

15、腫，每13天換藥1次，10天拆線，也可以術(shù)后封管至拆線，再做腹透。2、術(shù)后半臥位或坐位，避免咳嗽、嘔吐以防漂管。3、透析前房間以紫外線照射30分鐘，每日2次；500mg/L含氯消毒液擦拭病人的床、桌等用物、及墻壁、地面；更換病人床單、衣服、每日1次；還應(yīng)注意房間通風換氣。Page 33腹膜透析的護理4、透析過程中密切觀察透出液的顏色和澄清度，定期送檢做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。5、保持引流管通暢，勿使蛋白質(zhì)塊或血凝塊阻塞引流管，如有阻塞可用10ml生理鹽水快速推注，切不可用注射器抽吸以免將大網(wǎng)膜吸入透析管微孔。6、觀察腹透液超濾情況，詳細記錄正超和負超量，及時調(diào)整透析濃度。7、做好透析管的護理，

16、防止牽拉或扭曲。8、做好保護性隔離，住單間，嚴格陪伴、探視制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。Page 34腹膜透析的護理9、做好監(jiān)測工作：每日應(yīng)測體重、脈搏、中心靜脈壓，準確記錄24小時出入量，危重病人做好護理記錄，還應(yīng)詳細記錄透析液每一次進出腹腔的時間、液量、停留時間、定期送引流液做各種電解質(zhì)及糖的檢查，透析過程中觀察有無脫水或水潴留、高鈉、高糖、低鉀、高鉀等并發(fā)癥狀，及時通知醫(yī)師及時調(diào)整。10、透析管的護理：每日透析前，需將導管及其皮膚出口處用絡(luò)合碘溶液消毒，蓋以敷料。并保持其清潔、干燥、如有潮濕，立即更換。平時應(yīng)仔細觀察透析管出口處有無滲血、漏液、紅腫等，若有上述情況應(yīng)做相應(yīng)處

17、理。患者如需淋浴，淋浴前可將透析管用塑料布包扎好，淋浴后將其周圍皮膚輕輕拭干，再用絡(luò)合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。Page 35腹膜透析的護理護理措施四、飲食的護理給予易消化、高熱量、高維生素飲食，對于食欲不佳者，適當增加補品類食物攝入，補充高生物效價的蛋白質(zhì)如牛奶、鮮蛋、牛肉等高熱量飲食，每日攝入熱量應(yīng)大于35kcal/kg體重。應(yīng)避免高磷飲食，對于體重迅速增加、浮腫或高血壓者，需限制水和鈉的攝入。適量增加運動，以促進食欲。對不喜好動物蛋白質(zhì)及消化能力弱者提倡進食大豆類食物。Page 36腹膜透析的護理健康教育1、腹透應(yīng)固定在一室內(nèi)進行，室內(nèi)陳設(shè)應(yīng)簡單易清潔。操作前用500mg/L含氯消毒液消毒的濕毛巾擦拭桌面及消毒用具。要求腹透室空氣流通，光線充足，每日定時通風2次，室內(nèi)安裝紫外線消毒燈，每日照射兩次，每次30min，行空氣消毒。 2、保持管口周圍皮膚的清潔、干燥，敷料隨濕隨換。腹透患者不宜盆浴，淋浴時用一次性肛門袋妥善保護，防止造瘺口受潮，內(nèi)衣要柔軟，寬松，減少刺激。 3、根據(jù)季節(jié)增添衣被，避免受涼。感冒時不到公共場所，謝絕和減少人員接觸。保持口腔