肝臟檢查方法和影像學(xué)診斷

1、肝 臟檢查方法和影像學(xué)診斷 第一節(jié) 檢查方法一 X線平片傳統(tǒng)的常用方法常用位置仰臥前后位立位后前位左右側(cè)位像主要觀察借助氣體、腹部脂肪觀察肝下緣、肝角肝臟明顯增大形狀異常肝內(nèi)鈣化積氣膿腔定位二、造影檢查（一）胃腸鋇餐查影 主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底V曲張，了解肝大對周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切）（二）氣腹造影 穿刺注入15002000ml體，攝片，常用N2O、氧氣、CO2、空氣，前二者比空氣安全，對懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變分開。缺點：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。（三）血管造影肝動脈造影門靜脈造影肝靜脈造影經(jīng)皮穿刺脾

2、門靜脈造影經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影血管造影無絕對禁忌證，對碘過敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。主要應(yīng)用 發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具體范圍 分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況 血管性病變的診斷 外傷的評估介入放射學(xué)治療超選擇性與選擇性 可避免腹腔A分支 顯示肝內(nèi)周圍血管 提高肝實質(zhì)相密度可能觀察回流V情況有助于2cm以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn)三、CT檢查（一）CT平掃（plain CT）檢查前準(zhǔn)備掃描方法：仰臥位，必要時側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾）范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm） 肝CT值：4060H

3、u 窗位：4555Hu 窗寬：100200Hu（二）CT增強掃描目的：增大病變與正常組織對比，擴大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。造影劑：離子或非離子型的碘劑常用的造影劑增強方法 靜脈滴注法靜脈快速注入法缺點：只能評估一個層面 動態(tài)掃描法（dynamic CT）目前最常用。 （4）動脈造影CT掃描方法： 肝動脈CT造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography） 經(jīng)動脈門靜脈造影CT（CTAP， computed tomography during arterial portograpny）CTAP原理 經(jīng)腸系

4、膜上動脈或脾動脈插管注射造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)門脈進入肝臟，明顯提高正常肝臟組織的密度。當(dāng)肝臟病變引起門脈供血改變時，會引起局部密度的差異，從而檢出病灶。CTA： 經(jīng)肝動脈插管連續(xù)注射造影劑后，肝實質(zhì)內(nèi)的造影劑只來源于肝動脈，而無其他因素的干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟的動脈血供特征。 正常肝臟CTA檢查時，肝實質(zhì)均勻增強，肝動脈分支清楚顯示，包括葉、段、亞段及再細(xì)一級的分支，且形態(tài)自然，無扭曲和粗細(xì)不均表現(xiàn)。CTAP敏感性高，但有假陽性，由于血管變異或肝細(xì)胞變性，出現(xiàn)不均勻增強，有時不宜區(qū)分正常與否。假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。CTA、CTAP聯(lián)合，用是提高敏感性，特異性的

5、方法。二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。四、MRI檢查（核磁共振檢查） MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對比度強，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信號變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。MRI空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CT。（一）檢查前準(zhǔn)備 （二）常用掃描序列：1自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重復(fù)時間），短TE（回波時間）， T2采用長TR，較長TE。2短自轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號。3梯度回波（GRE），快速小角度激

6、發(fā)成像 TR、TE時間短，成像時間可為十幾秒數(shù)+秒，采集時病人屏氣，可減少呼吸運動偽影。（三）順磁性對比劑增強常用對比劑GD-DTPA 細(xì)胞外間隙非特異性造影劑。贅合物，生物學(xué)分布無特異性，因各組織毛細(xì)血管通透性 不同而異。Gd-DTPA縮短組織的T1、T2弛豫時間，序列用快速梯度回波（GRE).增強的三個時段：（1）增強早期（動脈期）：外周注射Gd-DTPA后2030秒內(nèi)；腹主動脈及其分支強化顯著，門脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動脈。肝臟實質(zhì)輕度強化。（2）增強中期（門脈期）：外周注射Gd-DTPA后12分鐘內(nèi)；肝實質(zhì)強化顯著，肝內(nèi)病灶與實質(zhì)間差異明顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。（3）

7、增強晚期（平衡期）：35分鐘。造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。第二節(jié)肝臟的應(yīng)用解剖與生理1位置與外形右上腹，呈楔形新生兒肝臟較大，占腹腔的1/2以上正常人肝上緣與膈平高，下緣不超過肋弓，平靜呼吸上下移動23cm。肝臟的解剖2肝韌帶裂與肝門肝裂 臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉 橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和

8、左葉與尾狀葉的界限。3 肝臟的分葉、分段 肝臟的Gllisson系統(tǒng) 肝動脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成，它們在肝內(nèi)分布，與肝臟大體分葉基本不相符，不能滿足手術(shù)的需要，因此以Gllisson系統(tǒng)為基礎(chǔ)，提出新的分葉、分段方法。 肝臟的分葉、分段 1954年法國的Couinand根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布對肝臟進行分葉、分段。 后經(jīng)Bismuth修正得到認(rèn)可，既符合外科解剖實際，并被手術(shù)切除所證實。羅馬數(shù)字自尾狀葉起順時針排列肝臟的解剖肝臟的解剖肝靜脈肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖4 肝臟的血液循環(huán) 雙重血供 肝動脈及門靜脈 第一肝門 入肝后，先分為左右支 肝段

9、動脈、門靜脈，繼續(xù)一級分支，最后到達肝小葉周圍，發(fā)出小葉間動脈、門靜脈，流入血竇，形成混合靜脈血，再經(jīng)中心靜脈入小葉下V最后匯合成肝左、中、右三條肝V，經(jīng)第二肝門出肝，匯入下腔靜脈。肝動脈典型肝動脈從腹腔動脈干發(fā)出，以不規(guī)則水平方向從左向右行進，至幽門處分出胃十二指腸動脈后向上由肝固有動脈分出肝右、肝左動脈肝動脈分支變異較多，正常分支為55%，常見變異： 肝右動脈從腸系膜上A發(fā)出肝左A從胃左A發(fā)出胃左A發(fā)出肝左A副支腸系膜上A發(fā)出肝右A副支肝動脈完全從腸系膜上動脈上發(fā)出。 門靜脈：肝外部分脾V和腸系膜上V匯合,在肝門處分為左、右兩支，分支與主干成“Y”型尾狀葉可由左或右門脈主干的細(xì)小分支供血。

10、門脈肝內(nèi)段很少變異，定位診斷的依據(jù)。肝靜脈行于肝內(nèi)各葉、段之間，主干為三支，左、中、右肝靜脈。肝右V直入下腔V，肝左肝中匯合后匯入下腔V。 5 肝內(nèi)膽管：與肝A門脈分布一致。 肝臟的淋巴引流 分為深線兩組，相互溝通。淺組位于肝被膜深處，形成淋巴管網(wǎng)，向肝門、胸骨后、腹腔動脈淋巴結(jié)引流。 深組向膈上下腔V旁淋巴結(jié)。另一部分肝門淋巴結(jié)。二、肝臟生理血運豐富，每分鐘內(nèi)肝動脈和門靜脈供血約肝動脈占30%，門脈占70% 肝A為肝臟的營養(yǎng)血管，門脈為功能性血管。生理功能物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成酶的合成與分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生生產(chǎn)和分泌膽汁細(xì)菌和毒性

11、物質(zhì)的解毒雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝肝細(xì)胞和間質(zhì)的再生等第三節(jié) 肝臟的正常放射線表 現(xiàn)與異常征象一、 X線平片(一)正常表現(xiàn) 右上、三角形密度均勻軟組織影 右葉上緣的膈肌為界 下緣呈右下左上走行，右下緣投影于第9肋軟骨，左下緣平78肋軟骨水平肝角是經(jīng)?？梢姷囊粋€標(biāo)志，投影于髂嵴與肋弓連線中點肝臟增大或縮小 普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積 普遍縮?。焊斡不卧龃笳飨?肝角低于髂嵴或增大，鈍圓； 右腎向下、向后壓移位； 右膈升高； 結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移； 胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。（二）異常征象肝臟萎縮 右腎上升高于左腎胃前庭向上、左移位十二指腸球高于右側(cè)第12肋骨肝臟形態(tài)異常多為先天性發(fā)育畸形

12、后天引起的變化 主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。肝臟形態(tài)異常常見的有：肝局限性性膨出對稱肝（symmetric liver）：肝位于兩則膈下呈“V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾；Riedel氏葉：右葉的一種變異，多見女性，正常右葉下緣逐漸變小，而Riedel氏葉右肝角處局部呈球樣增大；良惡性腫瘤：較大占位均可引起形態(tài)改變。肝臟密度異常肝內(nèi)膽管積氣最常見原因：膽管與消化道相通，常見外科術(shù)后，Oddi括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于肝門附近，X片可見粗大分支的含氣膽管；門脈積氣常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸；肝實質(zhì)積氣產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫肝臟密度異常彌漫性肝密度增高原出或繼發(fā)性血色

13、素沉著癥；肝內(nèi)局限性鈣化單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺影，大小不一。寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。肝內(nèi)膽管陽性結(jié)石影。門脈血栓或肝動脈瘤：環(huán)狀鈣化。二、肝血管造影的正常表現(xiàn)肝動脈為例，呈樹枝狀（動脈期），分布均勻，走行自然，管徑由粗彎細(xì)，比例勻稱。血管造影的異常表現(xiàn)血管侵蝕：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。腫瘤新生血管：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長短不一，迂曲紊亂的局部血管增多。腫瘤染色：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。造影劑潴留：腫瘤內(nèi)壞死或V擴張，造影劑

14、外溢，可延長時間停留其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。動靜脈短路：動脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見，良性少見。血管造影的異常表現(xiàn)血管移位：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變形，呈“抱球”征，良性多見。血管擴張：血管型腫瘤的營養(yǎng)血管，較正常擴張明顯。充盈缺損：肝占位病變，由于正常肝實質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。血管腔內(nèi)閉塞：門脈、肝V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。側(cè)枝血管形成：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)為多血管出現(xiàn)。三、CT掃描正常表現(xiàn)和異常征象（一）正常表現(xiàn)密度均勻的實質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，CT值4060Hu

15、，膽管CT值1030Hu。位于肝門附近的靜脈、膽管、肝動脈因粗大易顯示，造影增強后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。典型層面的圖像膈頂層面：T10胸椎水平 肝臟呈半圓形，前、側(cè)后緣呈一光滑的弧線，胸椎右前方肝臟邊緣可見下腔V橢圓形，肝右、肝中、肝左V匯入其中。肝縱裂，是左內(nèi)外線段的分界肝V裂一般位于肝門稍上層面，呈右前左后，通向肝門，其前方為方葉，后方為尾狀葉肝門兩切跡由肝門伸向右前方者肝右切跡（右前葉與方葉界限）由肝門伸向右后方者，為后切跡，為右葉前后段的分界。肝門層面 T11-12胸椎水平 膽囊層面T12L2接近肝臟的臟面.后方主要為肝右后段的

16、投影。除了觀察肝臟外，還可了解膽囊、胰腺、腎臟與肝臟的關(guān)系。低密度改變造影增強改變高密度改變淋巴結(jié)腫大腹水（二）CT掃描異常征象CT掃描異常征象低密度病變 肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間良性：邊界清楚整齊惡性：模糊不清低密度中可有更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分低密度灶也可出現(xiàn)高密度，CT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化膽道擴張為分支狀低密度影肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪由于每克肝組織中增加1mg甘油三酯，CT值可下降正常肝臟CT值比脾高6-12Hu，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法。CT掃

17、描異常征象造影增強改變多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強效應(yīng) 血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動靜脈瘺），大部分 表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強少血管型腫瘤（膽管ca，兒童型肝ca），始終為低密度 無血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫），無增強效應(yīng)肝膿腫CT掃描異常征象高密度改變原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、海綿狀血管瘤。淋巴結(jié)腫大 非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊狀影，呈軟組織密度。腹水 環(huán)繞肝周圍的低密度帶狀影，CT值高于或近似水。四、MR正常表現(xiàn)和異常表現(xiàn)正常表現(xiàn)T1加權(quán)、T2加權(quán)均為中等信號，與脾信號相似 T1WI 肝信號高于脾，T2WI肝信號低于脾對肝靜脈、門脈顯示率達90100%無信號血管影，對肝動脈顯示不清擴張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號膽囊含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號進食或飲酒后，膽汁排空，為低信號