老年保健服務(wù)規(guī)范內(nèi)容

1、老年保健服務(wù)規(guī)范內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民（我省為60歲）。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、

2、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。體檢費(fèi)用：一般體檢20元/人次。輔助檢查：血糖：5元，血常規(guī)10元，尿常規(guī)4元，血脂4項(xiàng)20元，肝功30元，腎功25元，心電8元（B超35元，眼底16元，大便潛血1元）。健康指導(dǎo)評(píng)價(jià)干預(yù)費(fèi)用：5元/人次（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。老年居民健康管理老年人健康管理服務(wù)流

3、程10老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)要求加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。預(yù)約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。11基本原則 “以人為本”關(guān)注服務(wù)對(duì)象和服務(wù)的提供者的根本利益“預(yù)防為主”注重防治結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合基本規(guī)范強(qiáng)調(diào)特殊性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量“需者為先”分類管理：優(yōu)先權(quán)原則，針對(duì)不同服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)控制：針對(duì)患者

4、和高危人群制訂不同策略和專項(xiàng)方案“綜合平臺(tái)”避免條塊分割管理服務(wù)模式,充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái) 本項(xiàng)工作的目的對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)價(jià)常見(jiàn)慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)健康教育疾病預(yù)防探索健康管理新模式常見(jiàn)疾病的整體的、連續(xù)性管理常見(jiàn)疾病進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)關(guān)注心理健康健康教育 防治結(jié)合、預(yù)防為主，合理使用衛(wèi)生費(fèi)用！轉(zhuǎn)變行醫(yī)理念現(xiàn)代人的選擇按照健康的生活方式生活醫(yī)生是幫助者醫(yī)生的職責(zé)：整體理念治?。核幬锞热耍赫w詢問(wèn)患者/社區(qū)居民的有關(guān)生活習(xí)慣簡(jiǎn)短、明確的健康指導(dǎo)定期隨訪：連續(xù)性轉(zhuǎn)變行醫(yī)模式關(guān)注重點(diǎn):單純疾病診治為疾病綜合管理疾病診治:患者疾病防治:服務(wù)對(duì)象-社區(qū)居民隨訪方式:多樣化患者到機(jī)構(gòu)

5、醫(yī)生到患者家電話隨訪轉(zhuǎn)變關(guān)鍵：變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)對(duì)轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行電話追訪對(duì)未按預(yù)約時(shí)間接受隨訪的患者進(jìn)行追訪服務(wù)模式:變個(gè)人行醫(yī)為團(tuán)隊(duì)服務(wù)新規(guī)范的變化增加了生活自理能力,輔助檢查增加了血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）和血脂 取消了臀圍和腰臀比;取消了認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查為所有參加管理的老年居民建檔 對(duì)于第一次前來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和入戶服務(wù)并同意加入社區(qū)老年健康管理的居民，應(yīng)了解其一般情況、生活方式、即往疾病，并對(duì)居民的健康狀況進(jìn)行健康體檢及全面評(píng)估，建立健康檔案，注意早期發(fā)現(xiàn)疾病并篩查高血壓、糖尿病等慢性疾病及高危人群。

6、在建立健康檔案的同時(shí)為老人配備家庭責(zé)任醫(yī)生或家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)準(zhǔn)備工作了解人數(shù)準(zhǔn)備表格、文件袋等預(yù)約登記 推薦：護(hù)士、醫(yī)生、居民比例為1：1：10提前告知居民參加體檢的的注意事項(xiàng)等工作流程完成整個(gè)健康評(píng)估內(nèi)容，居民需來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩次 第一次：1小時(shí)左右查體留取相應(yīng)輔助檢查標(biāo)本第二次：15-30分鐘健康評(píng)估結(jié)果處理：是否轉(zhuǎn)診、健康教育、隨訪時(shí)間等第一次護(hù)士的工作填寫相關(guān)表格取血，指導(dǎo)留取尿便標(biāo)本測(cè)快速血糖測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重和腰圍 ECG最后檢查各項(xiàng)是否完成，預(yù)約下次時(shí)間第一次醫(yī)生的工作復(fù)測(cè)血壓全面查體，填寫年檢表檢查各種表格及血糖、ECG結(jié)

7、果，判斷是否需立刻轉(zhuǎn)診第二次醫(yī)生的工作完成健康年檢表健康評(píng)價(jià)是否轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診注意健康教育預(yù)約下次評(píng)估時(shí)間內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診健康查體工作流程 評(píng)估技能癥狀問(wèn)診：常見(jiàn)疾病典型癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關(guān)節(jié)疼痛視力模糊、手腳麻木尿急、尿痛 便秘 、腹瀉、惡心嘔吐眼花 、耳鳴 乳房脹痛 其他 評(píng)估技能一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍老年人生活自理能力評(píng)估認(rèn)知功能篩查老年癡呆（粗篩MMSE）情感狀態(tài)篩查抑郁癥（粗篩 老年人抑郁評(píng)分）認(rèn)知功能粗篩我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請(qǐng)您注意聽。我將要說(shuō)三件物

8、品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過(guò)1分鐘后再次重復(fù)。粗篩陽(yáng)性無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）如時(shí)間緊張，可約患者改日行此項(xiàng)檢查情感狀態(tài)粗篩我想了解一下您最近2周左右的心情。你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽(yáng)性回答“是”或“我想不是十分好”進(jìn)一步行老年人抑郁評(píng)分如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查老年抑郁中國(guó)已經(jīng)成為老齡化社會(huì)人均期望壽命70歲2000年老齡人口的比例10%國(guó)外研究社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國(guó)內(nèi)研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%) 老年抑郁特點(diǎn)

9、疑病癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認(rèn)知損害自殺傾向老年抑郁危害老年人的自殺和自殺企圖50-70繼發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會(huì)對(duì)老年抑郁的認(rèn)識(shí)不夠，識(shí)別率很低通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其活自理能力、 生活方式評(píng)估技能了解體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況及職業(yè)病危害因素接觸史 臟器功能評(píng)估技能對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。評(píng)估技能檢體皮膚鞏膜淋巴結(jié)心、肺腹部肛診乳腺下肢水腫足背動(dòng)脈眼底肛門指診婦科其它輔助檢查評(píng)估技能必測(cè)項(xiàng)目：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。評(píng)估

10、生理狀況評(píng)估發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病等發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素吸煙、飲酒、肥胖等生活質(zhì)量評(píng)估（需者優(yōu)先、預(yù)防為主） 評(píng)估建立健康檔案一般資料生活習(xí)慣既往疾病健康檢查一般狀況基本查體輔助檢查重要臟器功能認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估臨床技能評(píng)估(cost-effective)注重物理診斷問(wèn)診查體社區(qū)可行的設(shè)備配置常規(guī)與生化檢查ECG評(píng)估(cost-effective)注重發(fā)現(xiàn)認(rèn)知心理問(wèn)題關(guān)注生活質(zhì)量關(guān)注人的整體性器官 人 無(wú)形成本高投資回報(bào)高（以人為本）病人醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)能力和素質(zhì)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范分類既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病存在常見(jiàn)疾病的危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)（防治結(jié)合、預(yù)防為主）處

11、理初次發(fā)現(xiàn)異常征象：轉(zhuǎn)診并隨訪慢性疾病管理（包括新發(fā)病例）健康教育與疾病預(yù)防 （危險(xiǎn)因素干預(yù)）心理輔導(dǎo)、康復(fù)等隨訪 健康檔案的激活老年人健康管理服務(wù)規(guī)范轉(zhuǎn)診原則確保安全和有效治療減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度的發(fā)揮 社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生 各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用綜合/?？漆t(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（ 綜合平臺(tái)）分類既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病腫瘤可疑抑郁狀態(tài)存在疾病危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)處理慢病管理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)診并隨訪健康教育疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)）隨訪內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)異常怎么辦？是否需急診轉(zhuǎn)診？是否需轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染

12、病院？神經(jīng)科？）交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診后隨訪1周內(nèi)聯(lián)系是否轉(zhuǎn)診2周或出院后聯(lián)系診治情況對(duì)出現(xiàn)下列情況之一者，須及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或急診處理：1、心率160次/分或40次/分2、收縮壓180Hg和或舒張壓110Hg3、空腹血糖或4、癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征5、其他無(wú)法處理的急癥 內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望健康教育健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)飲食心理健康 戒煙你吸煙嗎？你勸病人戒煙嗎？你指導(dǎo)病人戒煙嗎？中國(guó)是最大的煙商和煙缸每年產(chǎn)19支 人口10000000001900根/人/年2-5

13、元/包煙民25%的收入用于吸煙我們的現(xiàn)狀主動(dòng)吸煙率男性63%女性3.8%36%的吸煙者認(rèn)為肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加4%的吸煙者認(rèn)為心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加受大學(xué)教育的男性54.2%男醫(yī)生60%, 男教師56% JAMA 1999我們的現(xiàn)狀72% 的吸煙者不準(zhǔn)備戒煙 10% 的吸煙者戒煙成功 停止吸煙的最常見(jiàn)原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174如果我們參與醫(yī)生的建議可以是戒煙率提高30%短時(shí)的咨詢使治療的效果加倍戒煙你吸煙嗎？你知道吸煙的危害嗎？你愿意立刻戒煙嗎？你愿意我?guī)椭銌幔? As 問(wèn)、建議、評(píng)價(jià)、幫助、隨訪ask, advice, assess, assist, arrange

14、 follow-up吸煙的危害腫瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 冠心病COPD腦血管病脫發(fā)白內(nèi)障皺紋牙病聽力下降骨質(zhì)疏松胃潰瘍流產(chǎn)銀屑病精子質(zhì)量下降停止吸煙后20min 心率下降12hr CO水平降至正常2w-3m 心臟病風(fēng)險(xiǎn)1-9m 咳嗽好轉(zhuǎn)1y 心臟病風(fēng)險(xiǎn)50%5y 中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)50%10y 肺癌風(fēng)險(xiǎn)50% 15y 心臟病風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)正常怎樣戒煙？明確戒煙開始時(shí)間（一般在2周之內(nèi)）告訴家人、朋友、同事您的戒煙計(jì)劃，得到他們的支持和幫助了解在戒煙初期可能出現(xiàn)的“戒斷癥狀”，有信心面對(duì)困難讓所有與吸煙有關(guān)的東西（煙、打火機(jī)、煙灰缸等）從您的生活環(huán)境中消失盡量在別人吸煙的地方少停留如患者煙癮程度較重，建議患者

15、采用“尼古丁替代療法”尼古丁戒斷癥狀激動(dòng)、生氣、煩躁、失眠、不能集中、焦慮、食欲增加、抑郁出現(xiàn)在戒煙后幾小時(shí)、2-3天高峰，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月健康飲酒不飲酒或少量飲酒建議每天飲酒不超過(guò)啤酒1杯（200ml）紅酒1小杯（50ml）盡量不喝烈性酒有肝病者嚴(yán)格禁酒健康飲食中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)居民膳食指南食物多樣、谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類或其它制品經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的食物如飲酒應(yīng)適量吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)的食物宗旨是平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)健康合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么每人每天總的食鹽攝入量小于6克肥胖肥胖是一種疾病與許多老年人常見(jiàn)疾

16、病密切相關(guān)高血壓冠心病糖尿病高脂血癥中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎呼吸睡眠暫停膽石癥腫瘤（乳腺癌、大腸癌、子宮內(nèi)膜癌等）衡量肥胖的指標(biāo)BMI（體質(zhì)指數(shù)、體重指數(shù)）體重（公斤）/ 身高（米）2 腰圍中心性肥胖肥胖評(píng)估（中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組WGOC標(biāo)準(zhǔn)）BMI 24 超重BMI 28 肥胖男性腰圍85厘米；女性腰圍80厘米 中心性肥胖非藥物治療管住嘴，多動(dòng)腿?？漆t(yī)生協(xié)助減重措施減重目標(biāo) 安全的減重速度為體重下降每周不超過(guò)0.5KG 熱卡控制常吃的食物所含熱卡數(shù)，進(jìn)食前先計(jì)算熱卡少食多餐餐前可少量進(jìn)食，每餐留10%20%食物不吃，餐后不吃甜點(diǎn)進(jìn)餐中提倡細(xì)嚼慢咽用白開水或茶水替代含糖飲料盡量不與朋友去餐館聚餐 減重措施每

17、日運(yùn)動(dòng) 生命在于運(yùn)動(dòng)根據(jù)自身情況安排運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持心理健康活到老，學(xué)到老保持樂(lè)觀情緒，尋找生活樂(lè)趣加強(qiáng)人際交流，參與社交活動(dòng)學(xué)會(huì)通過(guò)各種途徑釋放壞情緒，保持好心情家庭和社會(huì)的關(guān)心 內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防疫苗接種為什么要進(jìn)行流感和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫苗接種能降低老年人死亡率瑞典的一項(xiàng)研究（1）斯德哥爾摩65歲老人共萬(wàn)參加研究全科醫(yī)師完成了23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺

18、炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率 Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. 瑞典的一項(xiàng)研究（2）結(jié)果萬(wàn)人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗萬(wàn)人接種了兩種疫苗萬(wàn)人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. 美國(guó)關(guān)于老年人流感疫苗獲益的研究18個(gè)隊(duì)列研究分析總計(jì)713,872 65歲老人結(jié)果：肯定流感疫苗的益處接種人群的住院率降低27接種人群的死亡率降低48N Engl J Med. 2

19、007 Oct 4;357(14):1373-81. 疫苗接種什么樣的人要打疫苗？建議：65歲的老年人 要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術(shù)后患者居住在老人院者 疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨骼脆性增加骨礦密度降低（骨礦密度T評(píng)分低于）骨骼微結(jié)構(gòu)破壞正常骨質(zhì)疏松流行病學(xué)美國(guó)800萬(wàn)婦女和200萬(wàn)男性患骨質(zhì)疏松3400萬(wàn)人低骨量50歲以上的人群中，1/2婦女和1/4男性會(huì)發(fā)生與骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折髖部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各種并發(fā)癥一半以上的患者遺留不同程度的功能障礙

20、骨質(zhì)疏松致骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌前列腺癌骨質(zhì)疏松致骨折發(fā)病率與常見(jiàn)疾病的比較（美國(guó)的數(shù)據(jù)）年發(fā)病人數(shù) 流行病學(xué)我國(guó)沒(méi)有很好的流行病學(xué)資料現(xiàn)有老年人口億,預(yù)計(jì)2050年將達(dá)2億5千萬(wàn)其中25-70%患有骨質(zhì)疏松 居民認(rèn)識(shí)不夠老了個(gè)子變矮是自然規(guī)律椎體楔形變，甚至是無(wú)癥狀壓縮性骨折 骨質(zhì)疏松致骨折骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松及其導(dǎo)致的骨折直接影響老年人生活質(zhì)量對(duì)絕經(jīng)后婦女和65歲居民篩查骨質(zhì)疏松致骨折危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)診預(yù)防骨折危險(xiǎn)因素成年骨折史父母骨折史癡呆低體重（BMI19）早絕經(jīng)（1年的閉經(jīng)吸煙攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經(jīng)常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理絕經(jīng)后婦女和65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險(xiǎn)因素應(yīng)

21、建議患者上級(jí)醫(yī)院治療或行骨密度檢查措施建議補(bǔ)充鈣質(zhì)推薦鈣攝取量1000mg/日，絕經(jīng)后婦女為1500mg/日低脂飲食，多吃奶制品、魚肉和新鮮蔬菜。必要時(shí)補(bǔ)充鈣制劑（鈣片或沖劑等）維生素D推薦400-800U/日鍛煉推薦每日負(fù)重鍛煉30分鐘負(fù)重鍛煉如跑步、跳舞、爬樓、打球等。（游泳、騎自行車等不屬于負(fù)重鍛煉）戒酒見(jiàn)健康指導(dǎo)戒煙見(jiàn)健康指導(dǎo)安全的家庭環(huán)境防止摔倒浴室有防滑措施，臥室有夜燈等內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）社區(qū)的轉(zhuǎn)診分為兩種情況立即轉(zhuǎn)診可能存在危險(xiǎn)

22、如：HR40次/分、ECG懷疑心梗等交待注意事項(xiàng)提出轉(zhuǎn)診建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行隨訪轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢病患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理：診斷明確治療方案確定臨床癥狀已控制穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并交待注意事項(xiàng)討論1男性，52歲，高血壓病2年，服降壓零號(hào)父親有冠心病吸煙1包/日，偶爾飲酒，半斤白酒/次辦公室工作，不喜運(yùn)動(dòng)PE: BMI 30kg/m2，BP135/85mmHg輔助檢查：高脂血癥高血壓明確（高血壓規(guī)范）健康教育戒煙健康飲酒控制體重運(yùn)動(dòng)冠心病預(yù)防阿斯匹林控制血脂 每年查體討論2男性

23、，75歲，喪偶，診斷慢性阻塞性肺病10年，平靜時(shí)無(wú)明顯呼吸困難吸煙40年，10-20支/年P(guān)E：BP150/100mmHg，桶狀胸，雙肺可聞少量干鳴音空腹指測(cè)血糖 8mmol/l情緒低落，老年人抑郁評(píng)分12分怎么辦？COPD明確高血壓？糖尿??？轉(zhuǎn)診健康教育戒煙心理健康教育疫苗接種心血管病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防隨訪（了解上級(jí)醫(yī)院診斷，重復(fù)老年抑郁評(píng)分）老年人健康管理考核（一）老年居民健康管理率、健康體檢表完整率 1、指標(biāo)的意義我國(guó)社會(huì)人口的快速老齡化,使老年人的健康問(wèn)題日益突出,并受到社會(huì)各界的高度關(guān)注。65歲及以上老年人面臨生理、心理等多種疾病的困擾，高血壓、糖尿病等慢性病患病率高，嚴(yán)重影響了老年人健康水平