鎖骨鉤鋼板+異體肌腱移植治療肩鎖關節(jié)脫位

1、鎖骨鉤鋼板+異體肌腱移植治療肩鎖關節(jié)脫位摘要目的評估鎖骨鉤鋼板內固定+異體肌腱移植重建喙鎖韌帶的手術療法。方法17例肩鎖關節(jié)脫位患者采用鎖骨鉤鋼板固定，同時利用新穎冰凍異體肌腱移植重建喙鎖韌帶，并隨訪評估療效。結果根據(jù)Karlssn標準評定療效，優(yōu)良率為93%。術后早期恢復肩關節(jié)功能。遠期療效佳，并發(fā)癥少。結論此種手術方式有效提供了早期機械穩(wěn)定性及晚期生物固定，操作簡便，療效確切。關鍵詞肩鎖關節(jié)脫位；內固定；喙鎖韌帶重建laviularhkplateandallgentitendngraftsusedinthetreatentfarilaviulardislatinDUQing-yin，LIA

2、NGXu-qiang，ZHNGEi.SnggangPeplesHspital，Shenzhen518105，hinaAbstratbjetiveTevaluatethelinialeffetsflaviularhkplateandallgentitendngraftinthetreatentfseverearilaviulardislatins.ethds17asesfseverearilaviulardislatinsreeivedpenredutinandlaviularhkplatesfixatin.Theralaviularligaentsererenstrutedbyfreezeal

3、lgentitendns.ResultsThegdandexellentsevaluatin.Theshulderratesftheasesere93%ardingtKarlssnfuntinreveredearly，andthelateeffetseregd，ithlesspliatins.nlusinSuhperatinethdprduedsuffieehanistabilityandbilgistabilityintheearlyandlatestagerespetively.Keyrdsarilaviulardislatin;internalfixatin;ralaviularliga

4、ent鎖骨鉤鋼板已廣泛應用于重度肩鎖關節(jié)脫位的治療，具有療效確切、術后早期可恢復關節(jié)功能等優(yōu)點，但也在一定程度上影響了骨科醫(yī)生對恢復喙鎖韌帶構造完好的重視，手術操作上常常因為喙鎖韌帶較短，難以尋找，韌帶修復相當困難，流于形式，以致內固定鋼板取出后肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)。鑒于此，我們在鎖骨鉤鋼板固定的根底上行異體肌腱重建喙鎖韌帶，最終到達肩鎖關節(jié)的生物穩(wěn)定。20022022年間，開展此型手術17例，并進展隨訪。結果顯示遠期療效佳，現(xiàn)總結報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組急性肩鎖關節(jié)脫位根據(jù)Tssi分類均為型，共計17例，男12例，女5例，年齡1752歲，平均30歲，左側11例，右側6例，均為單側。

5、傷因：車禍傷11例，重物砸傷2例，高處墜落傷2例，運動傷1例，打擊傷1例。受傷距手術時間7h14天。合并傷：顱腦損傷2例，同側肘關節(jié)骨折1例。1.2手術方法仰臥位，臂叢麻醉，患肩墊高，切口于鎖骨中外1/3處遠端向肩峰延伸，近端向內下方，切開深筋膜探查肩鎖關節(jié)、斜方饑喙鎖韌帶等損傷情況，清理肩鎖關節(jié)間破裂的半月板組織及血腫，暴露鎖骨遠端的3骨質，向下別離暴露喙突，修復肩鎖關節(jié)，正確將鉤插至肩峰后下方，安裝鋼板并臨時固定于鎖骨，注意確保完全復位，必要時利用型臂X線機證實。如復位不全可將鉤彎度加大以調整復位。注意不可過度剝離附著于鎖骨的軟組織，固定完成后修復縫合關節(jié)囊及肩鎖韌帶，將新穎冰凍異體肌腱折

6、疊成雙股，一端縫于喙突，另一端縫合在預先在鎖骨上鉆孔處，操作中注意保護鎖骨下血管神經，最后修復三角饑斜方肌筋膜，張力下縫合深筋膜。1.3術后處理術后頸腕吊帶懸吊患肢約1周，待疼痛明顯減輕、腫脹消退后隨意活動患肢，內固定鋼板于術后6個月取出。2結果術后隨訪842個月，平均14個月，2例失訪。根據(jù)Karlssn1術后療效評分標準，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關節(jié)間隙5；良：微痛，肩關節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關節(jié)間隙510。差：疼痛，肩關節(jié)活動重度受限，X線片示肩鎖關節(jié)仍有脫位。本組病例優(yōu)12例，良2例，1例訴尺神經刺激病癥患側小指及環(huán)指麻木，術后4個月病癥逐漸消失，優(yōu)良

7、率93%，傷口一期愈合，1例訴患側臥位時肩部有疼痛感。1例上肢由上舉位回落到肩關節(jié)內收位過程中訴疼痛。2例病例均于1年后去除鋼板，不適病癥消失。共有13例已去除鋼板，復查無肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)。3討論肩鎖關節(jié)的主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉。肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定主要依賴韌帶保持，上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶，程度方向穩(wěn)定依靠肩鎖韌帶、關節(jié)囊以及三角饑斜方肌的腱性纖維。手術的目的就是力求恢復關節(jié)的正常解剖關系及功能活動，防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎和疼痛，任何一種手術方式均應符合以下原那么：完全整復脫位，固定可靠，直到韌帶組織愈合，修復或重建相關韌帶、關節(jié)囊及肌肉附著處，去除關節(jié)內碎裂組

8、織。傳統(tǒng)的手術方式多種多樣，如克氏針固定、喙突移位螺釘固定、經喙突鋼絲環(huán)扎、合成材料或取自體筋膜、肌腱重建喙鎖韌帶等，多存在著固定可靠性差、失敗率高、加重自身損傷、操作困難、刺激軟組織及臂叢神經諸多問題。隨著社會的進步，患者自身活動程度的高要求，最大限度恢復安康肢體功能、消除疼痛不適成為骨科醫(yī)生不可推卸的責任。在決策手術之前，不可無視病人的年齡、上肢支配才能、病人活動程度及意愿等因素，對于青壯年肩鎖關節(jié)完全脫位患者采取積極手術治療應該成為共識。鎖骨鉤鋼板依肩鎖關節(jié)解剖特點設計，利用自身強度和杠桿原理有效地對抗胸鎖乳突肌的牽引力量，對肩袖影響小，不干擾肩鎖關節(jié)并允許肩鎖關節(jié)微動，防止了術后創(chuàng)傷性

9、關節(jié)炎的發(fā)生，具有操作簡單、固定可靠、可早期功能鍛煉的優(yōu)點。但也存在一些亟待解決的問題：鎖骨鉤鋼板可否長期置于體內，肩鎖關節(jié)的生物穩(wěn)定是否同等重要及如何獲得生物穩(wěn)定。一些學者認為行鎖骨鉤鋼板固定不需常規(guī)修復喙鎖韌帶，可獲得瘢痕愈合2，鋼板可長期放置在體內3。我們認為上述觀點不妥，畢竟一局部行鎖骨鉤鋼板固定的患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥，存在著對肩峰、鎖骨、周邊軟組織的機械蝕損、內固定松動及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致鋼板去除后脫位復發(fā)。對于期望恢復劇烈活動程度的青壯年患者，必須獲得生物穩(wěn)定。異體肌腱已廣泛用于肌腱、韌帶的修復，腱移植物經歷蛻變成熟后大約為初始強度的50%4，可以滿足修復要求，能較好

10、地替代喙鎖韌帶的完好性及功能，效果確切，操作簡便，在去除鋼板后發(fā)揮永久固定作用，本組病例優(yōu)良的治療效果證實異體肌腱重建喙鎖韌帶是鎖骨鉤鋼板固定的重要補充。這種術式符合肩鎖關節(jié)的治療要求，有效提供了早期機械性穩(wěn)定及遠期生物性穩(wěn)定，最大限度地恢復了肩鎖關節(jié)的構造完好，值得推廣。本組病例中有1例出現(xiàn)尺神經刺激病癥，考慮為異體肌腱對臂叢神經的機械刺激及異物反響所致，因此我們建議重建喙鎖韌帶鎖骨附著點盡可能靠前下方，喙突附著點于喙突表淺處，以便操作，同時防止刺激臂叢神經。2例出現(xiàn)肩部疼痛不適，均在特定體位表現(xiàn)出來1例為患側臥位，1例為肩關節(jié)外展位轉為內收位時，考慮為肩峰撞擊所致，去除鋼板后病癥隨之消失。我們的體會是通過選擇大小適宜的鋼板，加大鎖骨鉤的彎度以減少發(fā)生肩峰撞擊的時機。必須強調斜方饑三角肌分別附著于鎖骨遠端上半及后半部的前前方，在內固定及韌帶重建完成后要給予認真修復，重建肩鎖關節(jié)周圍軟組織復合體的完好性。參考文獻1KarlssnJ，ArnarsnH，SigurinssnK.Arilaviulardislatinstreatedbyraarialligaenttransfer.ArhrthpTruaSurg，1986，106：8-11.2DitteerHK，Jauth，eningV.Tre