工傷保險認(rèn)定及賠償流程（40頁）

1、工傷認(rèn)定及賠償目錄 CONTENTS1工傷概念2工傷認(rèn)定3工傷保險 Part 01工傷的相關(guān)概念工傷的定義工傷構(gòu)成的三要素 工傷的法律特征 工傷事故責(zé)任構(gòu)成一、工傷的相關(guān)概念工傷定義工傷是指企業(yè)職工在生產(chǎn)崗位上，從事與生產(chǎn)勞動有關(guān)，或由于勞動條件、作業(yè)環(huán)境所致引起的人身傷害事故和職業(yè)病。工傷保險是指國家和社會為勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中遭受意外傷害、患職業(yè)病，以及因這兩種情況造成的死亡、勞動者暫時或永久喪失勞動能力時，給予勞動者及其親屬必要的醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)療康復(fù)、社會康復(fù)和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。一、工傷的相關(guān)概念123工傷構(gòu)成的三要素 地 點(diǎn)必須是發(fā)生在履行工作職

2、責(zé)所涉及的區(qū)域內(nèi)。時 間必須是發(fā)生在履行工作職責(zé)的時間界限之內(nèi)，即通常所說的上班時間。原 因必須是因履行工作職責(zé)而引起的。一、工傷的相關(guān)概念 1234工傷的法律特征是在企業(yè)與受害職工之間產(chǎn)生權(quán)利義務(wù)關(guān)系的法律事實(shí)。是發(fā)生在各類企業(yè)（包括私人雇工）中的事故。是各類企業(yè)、個體工商戶雇用的職工遭受人身傷亡的事故。是職工在執(zhí)行工作職責(zé)中發(fā)生的事故。一、工傷的相關(guān)概念案例一臨時工是否享受工傷保險待遇？小張沒有工作，但對電力非常在行。某服裝廠的電工正好休病假，臨時需要一個電工維修廠里的電路，小張上班了。一天小張工作時，由于梯子滑，一不小心掉下來，跌進(jìn)了染衣服的燃料桶里，化學(xué)藥劑造成小張的皮膚發(fā)生腫爛。服裝

3、廠領(lǐng)導(dǎo)在給小張一筆撫恤金后就再也不給錢了。小張要求享受工傷保險待遇。 一、工傷的相關(guān)概念3241工傷責(zé)任構(gòu)成無過錯責(zé)任原則職工與企業(yè)或雇主之間必須存在勞動關(guān)系職工必須受到人身損害事實(shí)職工的損害必須在其履行工作職責(zé)的過程中發(fā)生事故須是職工受到損害的原因一、工傷的相關(guān)概念案例二因公負(fù)傷輸血成肝炎是否工傷？范某是某機(jī)械廠的職工，負(fù)責(zé)機(jī)床的操作，一天工作時，由于不小心，雙手的動脈被機(jī)床切斷，血流不上。幸好及時被送往市醫(yī)院搶救得以平安無事。后來范某就該工傷事故享受了工傷保險待遇。一月后，范某突然感覺惡心，肝部不適，到醫(yī)院一檢查，原來是乙肝。經(jīng)查是由于其工傷時治療所在的市醫(yī)院使用來源不規(guī)范血液造成的。范某

4、找到了市醫(yī)療鑒定中心，做了醫(yī)療鑒定，證實(shí)范某在治療時輸送的血液帶有乙肝病毒。于是范某就找到市醫(yī)院要求承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。市醫(yī)院認(rèn)為，由于乙肝是在工傷醫(yī)療中造成的，應(yīng)該是工傷，不應(yīng)該由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。Part 02工傷認(rèn)定工傷認(rèn)定的根據(jù)及案例二、工傷認(rèn)定工傷認(rèn)定的根據(jù)工傷：工作時間、工作地點(diǎn)、工作原因工傷分類視同工傷：退役軍人舊傷復(fù)發(fā)48小時搶救無效公共利益活動不得認(rèn)定為工傷：故意犯罪、醉酒和吸毒、自殺二、工傷認(rèn)定工傷認(rèn)定的根據(jù)（一）屬于工傷的情形在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。職工從事臨時性指派工作受傷；參加單位組織的報告會受傷；陪客戶跳舞等娛樂活動受傷；上班時干私活。1工作時間前后

5、在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。2在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的。如某職工對獎金的發(fā)放不滿，對隊(duì)長大打出手，造成傷害；門衛(wèi)對外來人員按職責(zé)進(jìn)行登記，導(dǎo)致被打傷害等。3患職業(yè)病的。（參考職業(yè)病目錄）。4因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的。因公外出違章發(fā)生交通事故致殘（是否是主要責(zé)任無關(guān)）；因公出差患?。ㄊ欠裼捎诠ぷ髟蚝鸵蚬P(guān)系）；因公出差加班腦梗；單位組織旅游發(fā)生意外；接受商務(wù)伙伴安排旅游發(fā)生意外；出差期間私自旅游導(dǎo)致傷害。5在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

6、職工的交通方式?jīng)]有限定；上下班的路線（合理時間，合理路線）；下夜班吃完宵夜屬于下班途中；責(zé)任（主要，次要，同等責(zé)任，員工下班違章導(dǎo)致交通事故，是否屬于工傷要看責(zé)任大小）。6二、工傷認(rèn)定案例三因工事故與非因工事故究竟有什么區(qū)別？李某和趙某均為某物業(yè)公司的職工，同住在一間宿舍內(nèi)。由于兩人生活習(xí)慣不同，產(chǎn)生了矛盾。一日，李其乘趙某不在宿舍，在趙某的水壺中放入了瀉藥。趙某當(dāng)天回來喝水后感覺肚子疼痛難忍，頻繁上廁所。趙某花費(fèi)了大約五千塊的醫(yī)療費(fèi)。在查明事情原因后，趙某就找李某賠償其醫(yī)藥費(fèi)。李某家中一貧如洗。趙某無奈，只好找部門領(lǐng)導(dǎo)要求享受工傷保險待遇。領(lǐng)導(dǎo)以事故不是因工造成的為由拒絕了趙某的請求。趙某感

7、到很納悶，該事情是發(fā)生在單位內(nèi)，怎么就不能享受工傷保險待遇？二、工傷認(rèn)定案例四食堂中毒是工傷？2015年9月18日中午，某單位職工集體食堂發(fā)生食物中毒事件。紀(jì)某等二十多位職工病情嚴(yán)重，出現(xiàn)昏迷等現(xiàn)象，被當(dāng)即送往醫(yī)院救治，經(jīng)搶救才脫離了危險。事后，該單位對是否對這起食物中毒事件申請工傷認(rèn)定拿不定主意。分析：全國總工會勞動保險部（勞動保險問題解答）中規(guī)定，工人職員在本單位集體食堂就餐，因食物中毒，造成疾病或死亡而非本人應(yīng)負(fù)責(zé)任者，有可靠證明，可以比照因工待遇處理。二、工傷認(rèn)定案例五職工在單位集體宿舍受傷郭某系某玩具廠職工，2015年11月10日加班到凌晨3點(diǎn)。由于回家不便，且第二天8點(diǎn)還要按時上班

8、，郭某便到單位的集體宿舍休息。郭某入睡后不久，從上鋪摔落，摔成骨折。經(jīng)查，床鋪年久失修，上鋪的護(hù)欄螺絲松動脫落，起不到防護(hù)的作用。事后郭某向單位提出了工傷認(rèn)定申請，單位以郭某受傷并非在工作時間、工作場所所致為由，拒絕了郭某的請求。后郭某自行向勞動保障行政部門提出了認(rèn)定工傷的申請。分析：職工在單位集體宿舍受傷視情況可以認(rèn)定為工傷。依據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，職工只有因工發(fā)生的事故或患職業(yè)病才能構(gòu)成工傷，其他除了視為工傷的情況外都不能構(gòu)成工傷。本案中郭某因來不及回家臨時住在職工宿舍發(fā)生的事故，從嚴(yán)格意義上來講構(gòu)成工傷，由于郭某受傷也不存在過錯，床鋪多年失修，過錯明顯在單位。二、工傷認(rèn)定案例六離職后檢查

9、出職業(yè)病的韓剛為某化工廠的職工，負(fù)責(zé)某化學(xué)藥劑的配制工作，由于該化學(xué)藥劑是新型的藥劑，其危害性用當(dāng)時的科學(xué)手段尚無法檢測出來。5年后，韓剛由于同單位領(lǐng)導(dǎo)存在矛盾，決定辭職。辭職后，韓剛將其個人檔案拿到了街道辦事處保管。就在找工作過程中，突然發(fā)覺胸口郁悶，當(dāng)場暈倒。后經(jīng)過專家聯(lián)合診斷，韓剛出現(xiàn)的這種情況為其在化工廠配制的藥劑輻射所致，這種病無法醫(yī)治。韓剛悔恨不已，要求化工廠讓其享受工傷保險待遇，化工廠以韓剛與自己已不存在勞動關(guān)系為由，拒絕了韓剛的請求。二、工傷認(rèn)定案例七不是在上下班的必經(jīng)路線發(fā)生交通事故可否認(rèn)定為工傷？高某和楊某均為某服裝廠職工，2015年9月13日，二人加班到深夜?；丶衣飞?，高

10、某怕女同事楊某獨(dú)自回家不安全，便繞道護(hù)送楊某回家。在從楊某家返回的路上被汽車撞倒，造成右腿粉碎性骨折。事件發(fā)生后，高某向單位提出享受工傷待遇，但單位認(rèn)為高某發(fā)生交通事故不是在上下班的必經(jīng)路線，不能認(rèn)定為工傷。分析：不是在上下班的必經(jīng)路線因交通事故受傷的，視具體情況可以認(rèn)定為工傷。職工上下班途中發(fā)生的交通事故要認(rèn)定為工傷需要兩個要件：一是上下班途中，二是道路交通機(jī)動車事故。工傷保險條例對是否在必經(jīng)路線上沒有規(guī)定，實(shí)際上是放寬了認(rèn)定工傷的要求。本案中的高某出于好心送同事回家發(fā)生車禍，符合構(gòu)成工傷的條件，應(yīng)為工傷，享受工傷保險待遇，單位以高某發(fā)生交通事故不是上下班的必經(jīng)路線為由拒絕給予高某工傷保險待

11、遇，是不對的。二、工傷認(rèn)定工傷認(rèn)定的根據(jù)（二）視同工傷的情形在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的。1在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的。2職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。3二、工傷認(rèn)定案例八高血壓突發(fā)是否算工傷？某物業(yè)公司職工強(qiáng)某是位高血壓病患者，2014年12月，強(qiáng)某在加班時突然發(fā)病，送到醫(yī)院搶救后，留下半身不遂的后遺癥。強(qiáng)某要求享受工傷保險，要物業(yè)公司支付醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。物業(yè)公司卻認(rèn)為強(qiáng)某雖然是在工作中發(fā)病，但其發(fā)病與工作無關(guān)，只能給予他醫(yī)療保險待遇。那么，工作時間發(fā)病是否算工傷？

12、分析：工作時間發(fā)病是否構(gòu)成工傷，應(yīng)視情況而定，如果病是由于工作原因所引起的，應(yīng)視為工傷。根據(jù)勞動部辦公廳1994年6月3日關(guān)于在工作時間發(fā)病不做工傷處理的復(fù)函中的規(guī)定，象高血壓這類常見病，發(fā)病原因和發(fā)病時間都很難確定，現(xiàn)行政策也沒有按工傷處理的規(guī)定，所以，即使在工作現(xiàn)場、工作時間內(nèi)發(fā)病，也不應(yīng)按工傷處理，而應(yīng)按因病或非因工傷處理。因此，一般情況下，患病職工在工作期間病情復(fù)發(fā)，不能算作是工傷。若如48小時內(nèi)搶救無效死亡，則為工傷。二、工傷認(rèn)定1 23工傷認(rèn)定的根據(jù)（三）不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形故意犯罪的；醉酒或者吸毒的；自殘或者自殺的。Part 03工傷保險待遇勞動能力鑒定工傷待遇的種類

13、工傷的幾種情形工傷待遇支付主體和標(biāo)準(zhǔn)三、工傷保險待遇 勞動能力鑒定勞動功能障礙等級鑒定勞動功能障礙的等級分為十個傷殘等級。最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙生活自理障礙等級鑒定分為三級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理.三、工傷保險待遇工傷的幾種情形123沒有傷殘1-10級傷殘死亡的（下落不明的）三、工傷保險待遇工傷待遇種類轉(zhuǎn)外地治療的交通費(fèi)食宿費(fèi)傷殘津貼住院伙食補(bǔ)貼醫(yī)藥費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金14253喪葬補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金生活護(hù)理費(fèi)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金697108社保局支付三、工傷保險待遇工傷待遇種類護(hù)理費(fèi)（住院期間，停留期間，評殘后）1停工留薪期工資2

14、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3傷殘津貼4下落不明的三個月工資5公司支付三、工傷保險待遇工傷醫(yī)療期間待遇序號項(xiàng)目計(jì)發(fā)基數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)支付主體1醫(yī)療費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)總額工傷基金2康復(fù)費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合規(guī)定范圍內(nèi)的康復(fù)費(fèi)（含康復(fù)器具）總額3住院伙食補(bǔ)助費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間的伙食補(bǔ)助，按廣州市標(biāo)準(zhǔn)支付（按出差標(biāo)準(zhǔn)的70%）4到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用，按廣州市標(biāo)準(zhǔn)支付5工資福利停工留薪期間，按原工資福利待遇不變單位6護(hù)理費(fèi)停工留薪期間，按廣州市工傷保險若干問題的規(guī)定支付三、工傷保險待遇工傷醫(yī)療終結(jié)后的待遇1 未達(dá)

15、傷殘等級（含聲明放棄鑒定）21工傷醫(yī)療待遇工傷福利三、工傷保險待遇工傷醫(yī)療終結(jié)后的待遇2 一至四級傷殘41325視情況而定（見31頁）一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘津貼生活護(hù)理費(fèi)工傷醫(yī)療待遇三、工傷保險待遇工傷醫(yī)療終結(jié)后的待遇一次性傷殘補(bǔ)助金12345傷殘津貼一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金工傷醫(yī)療待遇五至六級傷殘3三、工傷保險待遇工傷醫(yī)療終結(jié)后的待遇 21434 七至十級傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金工傷醫(yī)療待遇 三、工傷保險待遇一至四級傷殘 1 2 3保留勞動關(guān)系退出工作崗位退出工作崗位，終止勞動關(guān)系，辦理工殘退休手續(xù)終止勞動關(guān)系一次性享受工傷保險待遇用人單位和

16、職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。還可享受：基本醫(yī)療保險一次性計(jì)發(fā)傷殘津貼，終結(jié)工傷醫(yī)療保險待遇，計(jì)發(fā)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，終結(jié)工傷保險關(guān)系。1. 一次性傷殘補(bǔ)助金 2. 傷殘津貼 3. 生活護(hù)理費(fèi) 4. 工傷醫(yī)療待遇三、工傷保險待遇110級傷殘序號項(xiàng)目計(jì)發(fā)基數(shù)計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)支付主體1一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資一級27個月工傷基金二級25個月三級23個月四級21個月五級18個月六級16個月七級13個月八級11個月九級9個月十級7個月三、工傷保險待遇110級傷殘序號項(xiàng)目計(jì)發(fā)基數(shù)計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)支付主體2一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金本人工資一級15個月職工與單位終止勞動關(guān)系時，由工傷基金支付二級14個月三級13個月四級12個月五級10個月六級8個月七級6個月八級4個月九級2個月十級1個月三、工傷保險待遇110級傷殘序號項(xiàng)目計(jì)發(fā)基數(shù)計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)支付主體3一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金本人工資五級50個月職工與單位終止勞動關(guān)系時，由用人單位支付六級40個月七級25個月八級15個月九級8個月十級4個月三、工傷保險待遇16級傷殘序號項(xiàng)目計(jì)發(fā)基數(shù)計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)支付主體1傷殘津貼本人工資一級90%工傷基金二級85%三級8