高質量CPR醫(yī)學課件

1、高質量CPR與高級生命支持團隊建設2021/4/261主 要 內 容心肺復蘇的概念猝死的流行病學心肺復蘇的發(fā)展初級和高級生命支持高質量心肺復蘇團隊心肺復蘇2021/4/262195019601966封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結合，心肺復蘇術誕生ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構成了現(xiàn)代心肺復蘇術強調了心肺復蘇術中腦和神經系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準2000200520102015美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人1985發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南心肺復蘇的發(fā)展歷史2021/4/263CPR目標初級目標：自主循

2、環(huán)恢復次級目標：減少神經系統(tǒng)損傷終極目標：出院存活率2021/4/264心臟驟停的心電圖分類1 心室顫動（ Ventricular Fibrillation）最常見（77-84%）常見于急性心肌梗死，復蘇成功率高。2021/4/265心臟驟停心電圖分類2 無脈室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）2021/4/266心臟驟停心電圖分類3 心搏停頓（ Asystole） 較常見（16-26%）多見于麻醉、手術意外和過敏性休克其心臟應激性降低，復蘇成功率低。2021/4/267心臟驟停心電圖分類4 心電機械分離（pulseless electrical acti

3、vity） 極少（5-8%）常為終末期心臟病，心泵衰竭心臟應激性極差，復蘇十分困難。2021/4/268基礎生命支持BLSBLS是心臟驟停后挽救生命的基礎，主要是指徒手實施CPR。BLS的基本內容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器AED除顫等。2021/4/269高級心血管生命支持 ACLS指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應用、電除顫、病情和療效評估、復蘇后臟器功能的維持等。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12T

4、uesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:38:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/1

5、22022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12專業(yè)人員BLS整體流程人工通氣分析心律胸外按壓 （30：2）AED到達電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR繼續(xù)5個周期CPR沒有反應，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）啟動EMS，取AED自主循環(huán)恢復，復蘇成功可以除顫不可除顫202

6、1/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:38:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/

7、7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12CPR的技術包含了三種基本的急救技巧 胸外按壓(Compression)開放氣道(Airway)人工呼吸(Breathing)心肺復

8、蘇術CPR2021/4/26142021/4/2615呼 救鎮(zhèn)定大聲喊叫來人自己或吩咐他人撥打電話， 獲得AED告知科室、樓層、床號來人吶！救命?。?021/4/2616院外急救手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用2021/4/2617院內急救院內急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。2021/4/2618人工呼吸球囊活瓣-面罩裝置人工呼吸用一指手將面罩置于患者的臉部，用鼻梁來做正確位置的依據。將中指、無名指、小指放在下頜部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持頭部后仰、下頜抬高以保持

9、氣道通暢，以及面罩密閉，用另一只手擠壓氣囊，并觀察胸部以確定適當?shù)耐?。?0:2給予呼吸。氣管插管后呼吸頻率10次/分。2021/4/26192021/4/2620高級心血管生命支持ACLS氣道建立： 氣管插管等氣道管理和通氣 潮氣量控制在500-600ml（6-7ml/kg） 呼吸頻率在 8-10次/分 短時間提供100%的氧氣 2021/4/2621心臟電復律心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復正常心律的一種有效方法。包括電復律和電除顫。用于轉復各種快速心律時稱為電復律。用于消除

10、心室顫動時稱為電除顫。2021/4/2622電復律/除顫能量選擇電復律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫200120200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-2002021/4/2623電擊除顫（defibrillation）除顫時機:室顫、無脈性室速、多形性心動過速電極位置：四個電極片位置（前-側、前-后、 前-左肩胛、前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同非同步：僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘后再檢查自主心跳是否恢復。2

11、021/4/2624除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低710%，心室顫動常在幾分鐘內轉為心跳停止。早期除顫（1分鐘內）成功率97%。如果將電極片放在距離起搏器或植入式心律轉復除顫器裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。電擊除顫（defibrillation）2021/4/2625高級心血管生命支持ACLSCPR標準用藥 室顫 腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復一次 + 胺碘酮首劑為300mg,每10-15分鐘重復150mg，可重復6-8次 或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分鐘可再用O.5O-0.75 mgkg靜脈注射，直到最大量為3mg

12、kg 2021/4/2626高級心血管生命支持ACLSCPR標準用藥 心室停搏與電機械分離 腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復一次 2021/4/2627高級心血管生命支持ACLS碳酸氫鈉不常規(guī)使用碳酸氫鈉。當代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒是心臟驟停病因等特殊情況下可以使用。溶栓治療溶栓治療增加顱內出血風險，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時，可考慮經驗性溶栓治療。心臟驟停時不推薦常規(guī)使用起搏治療。2021/4/2628復蘇后綜合管理心臟停止后監(jiān)護ADBCE預防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩移送至ICU加強監(jiān)護維持心肺功能及重要器官血流灌注控制體溫以達到最理想的神經系統(tǒng)復原對

13、ACS及其它可逆因素的辨識與治療 2021/4/2629根據血氧飽和度調整吸氧濃度在恢復自主循環(huán)后，將吸氧濃度調整到需要的最低濃度，實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度94%盡可能將飽和度保持在94%到99%之間。氧合血紅蛋白飽和度為100%，可能對應動脈氧分壓（Pao2）為大約80-500mmHg之間的任意值。復蘇后綜合管理2021/4/2630新版美國心臟學會 CPR 和 心血管急救ECC 指南隆重登場指南的幾大更新要點2015年10月15日2021/4/2631快速反應，團隊協(xié)作施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評

14、估（分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、設置除顫器同時進行）。2021/4/2632生存鏈 建議對生存鏈進行劃分，把在院內和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認患者獲得救治的不同途徑。院內：院內心臟驟停的患者依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng)(例如快速反應或早 期預警系統(tǒng))來預防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟停,患者依賴于醫(yī) 療機構各個部門和服務間的順暢溝通，以及由專專業(yè)醫(yī)療人員， 包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師等組成的多學科團隊。院外：院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護 人員必須識別出心臟驟停、進行呼救、開始心肺復蘇并給予除顫 (即:公共場所除顫)，直到接

15、受過緊急醫(yī)療服務(EMS) 培訓的專 業(yè)團隊接手后，將患者轉移到急診室或心導管室?；颊咦罱K會被 轉移到重癥監(jiān)護病房接受后續(xù)救治。2021/4/2633 手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用院外急救2021/4/2634院內急救 院內急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。2021/4/2635胸外按壓胸外按壓速率：100 至 120 次/分鐘2015(更新)：對于心臟驟停的成年患者,施救者以每分鐘 100 至 120 次的速率進行胸外按壓較為合理。理由：壓速率超過 120 次每分鐘時，按壓

16、幅度則不足2021/4/2636胸外按壓胸部按壓深度2015(更新)：在徒手心肺復蘇過程中，施救者應以至少 5 cm的深度對普通成人實施胸部按壓，同時避免胸部按壓深度過大6 cm對于兒童(包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即56厘米。理由：相比于較淺的按壓，5 厘米的按壓深度更有可能取得較好結果，胸部按壓深度過深 6 cm會造成損傷。2021/4/2637胸外按壓胸廓回彈2015(更新)：施救者應避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。理由：胸廓回彈能夠產生相對胸廓內負壓，

17、促進靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈。回彈不充分會增加胸廓內壓力，減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響復蘇存活率。2021/4/2638胸外按壓盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù)2015(重申2010版的建議)：施救者應盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)。2015（新）：對于沒有高級氣道接受心肺復蘇的心臟驟停成人患者，實施心肺復蘇的目標應該是盡量提高胸部按壓在整個心肺復蘇中的比例，目標比例為至少 60%。理由：胸外按壓比例是指實施按壓的時間在心肺復蘇所用總時間中所占的比例?？梢酝ㄟ^盡量減少胸部按壓時的暫停來增加胸外按壓比例。胸外

18、按壓比例的理想目標尚未確定。2021/4/2639關于氣道通氣2015（更新）對于正在進行持續(xù)性心肺復蘇且有高級氣道(例如氣管插管、食管氣管導管、喉罩氣道LMA)的患者，建議通氣速率為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）理由：將成人、兒童和嬰兒都遵循這一頻率而不是每分鐘多少次的一個大概范圍可以更方便學習、記憶和實施。2021/4/2640以團隊形式實施心肺復蘇2015(新)：對于成年患者，快速反應小組（RRT）或緊急醫(yī)療團隊（MET）能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生。尤其在普通病房效果明顯。成人與小孩均可考慮使用早期預警評分系統(tǒng)。理由：對于臨床狀況惡化的患者，要建立快速反應小組或緊急醫(yī)療團隊提供早期干

19、預，從而預防院內心臟驟停。這類小組是有醫(yī)師、護士或呼吸治療師的多種組合組成。2021/4/26412021/4/2642先給予電擊還是先進行心肺復蘇 2015最新版則提出：當施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟停患者，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應該在他人前往獲取 AED 的時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫。 2010 指南中，在 AED 就緒時，應先進行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。2021/4/26432021/4/2644癮君子的福音 若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關的緊急情況，應給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類

20、藥物成癮的患者，如果無反應且無正常呼吸，但有脈搏，可由經過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內給予納洛酮。2021/4/26452021/4/2646加壓素被除名用于復蘇的血管加壓藥 :加壓素2015(更新)：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標準劑量的腎上腺素治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預，治療院內心臟驟?？赡苡幸?。盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護人員在治療院內心臟驟停時仍然可以使用。2021/4/2647成人高級心血管生命支持（修改）用于復蘇的血管加壓藥 :腎上腺素2015(更新)：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應盡早

21、給予腎上腺素。理由：研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神經功能完好存活率。2021/4/2648成人高級心血管生命支持（修改）ETCO2 預測復蘇失敗2015(更新)：對于插管患者，如果經 20 分鐘心肺復蘇后，二氧化碳波形圖檢測的 ETCO2 仍不能達到10 毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑此點就做決定2021/4/2649成人高級心血管生命支持（修改）體外循環(huán)心肺復蘇2015(更新)：對于心臟驟?；颊撸暨M行傳統(tǒng)心肺復蘇后沒有反應，而 ECPR 又能夠快速實施，則可考慮 ECPR。2021/4/2650成人高級心血管生命支持（

22、修改）心臟驟停后的藥物治療 :利多卡因2015(更新)：目前的證據不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，恢復自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。理由：近期一項針對心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無脈性室性心動過速的復發(fā)有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。2021/4/2651成人高級心血管生命支持（修改）心臟驟停后的藥物治療 : -受體阻滯劑2015(更新)：目前的證據不足以支持心臟驟停后-受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射-受體阻劑。理由：

23、在一項針對因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，然后恢復自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用-受體阻滯劑與生存率增加相關。2021/4/2652心臟驟停后救治（修改）及早冠狀動脈血管造影2015(更新)：新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊撸瑹o論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影?；颊呷粼赟T段抬高急診科出現(xiàn)心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療(PCI)，應立即轉移到PCI中心，而不應在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時轉診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以將先接

24、受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內，最多24小時內，對所有患者盡早轉診，進行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉診。理由：多項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預后都存在正相關。2021/4/2653心臟驟停后救治（修改）目標溫度管理2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷(即對語言指令缺乏有意義的反應)的成年患者都應采用 TTM，目標溫度選定在 32 到 36 之間，并至少維持 24 小時。理由：對 TTM 的初步研究，對比了降溫到 32 及34 和沒有具體溫度的 TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導性低溫治療的患者神經功能預后有所改善。2021

25、/4/2654心臟驟停后救治（修改）復蘇后的血流動力學目標2015(更新)：在心臟驟停后救治中，應該避免和立即矯正低血壓(收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動脈壓低于 65 毫米汞柱)理由：對心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于 90 毫米汞柱，或平均動脈壓低于 65 毫米汞會造成死亡率升高和功能恢復減少，而收縮動脈壓大于 100 毫米汞柱時恢復效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動脈壓的具體目標未能確定，因為試驗通常研究的是包括血流動力學控制在內的多項干預協(xié)同的綜合干預。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。2021/4/2655團隊心肺復蘇202

26、1/4/2656團隊心肺復蘇的理念是要求在充分保證按壓和通氣的前提下，利用各種可利用的工具和資源，通過明確的分工和緊密的團隊配合，實施高質量的心肺復蘇。團隊復蘇的目標就是心肺復蘇的質量，要根據患者、環(huán)境、病因等的不同，通過團隊努力，使上述體現(xiàn)心肺復蘇質量的各項指標最佳化。成功、有效應用團隊復蘇需要建立在良好的培訓和組織基礎之上。2021/4/2657團隊心肺復蘇流程按照2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南培訓要求及臨床情況，可分成六人組合、四人組合和三人組合，每組由1-2名醫(yī)生和數(shù)名護士組成。不同組合，流程則有所不同2021/4/26582021/4/2659建議的組長和組員位置 氣道

27、按壓者觀察者/記錄者 組長IV/IO/藥物監(jiān)護儀/除顫儀2021/4/2660六人組合流程組長由年資最高的醫(yī)生擔任，1號、3號分別由醫(yī)生和最高年資的的護士擔任2021/4/2661六人組合流程2021/4/2662六人組合流程2021/4/26632021/4/26644人組合流程 2021/4/26654人組合流程2021/4/26664人組合流程2021/4/26673人組合流程 2021/4/26683人組合流程2021/4/26693人組合流程2021/4/2670團隊合作有效調動要素重復確認式溝通明確的信息溝通明確的角色和責任了解自己的不足知識分享建設性干預再評估和總結互相尊重202

28、1/4/2671重復確認式溝通組長收到完成任務的口頭確認后，分配另一項任務，比如“現(xiàn)在已插入靜脈，請予1mg腎上腺素”組員重復確認：當任務開始或結束時，通知組長如“已插入靜脈”該做不該做組長在沒有詢問或收到完成某項任務的確認信息時，向組員分配另一項任務組員沒有與組長口頭確認指令而直接給藥在給藥后或執(zhí)行操作后忘記告訴組長明確的信息溝通組長鼓勵組員清楚表達組員重復用藥指令如有絲毫懷疑，詢問該指令該做不該做組長低聲含糊或語句不完整給予不明確的信息和藥物/用藥指令大吼、尖叫或呼喊組員憑感覺認為收到了簡潔明了的信息明確的角色和責任組長在臨床環(huán)境中，對所有組員的角色進行明確定義組員尋求經明確定義的且自己能

29、夠勝任的工作，然后將其完成 如果組長分配給你的任務超出了你的經驗或能力水平致使你無法完成這項工作，你可以要求換成其他任務該做不該做組長忽略指派任務給空閑的組員指派任務給不明確自己責任的組員任務指派不均，導致有的人任務太多，有的人任務太少組員逃避接受任務接受超出自己水平和能力的任務了解自己的不足組長及早請求幫助，而不要等到患者病情惡化到性命攸關時才請求幫助如果患者的病情經初步治療治療后仍惡化，則應請教更有經驗的醫(yī)務人員組員該做不該做組長及組員自己無法完成指令的任務但拒絕別人提供幫助時，尤其是當這項任務對治療關鍵作用時組員使用或啟動不熟悉的治療，而沒有尋求更有經驗的醫(yī)院人員建議當容易獲得協(xié)助時，仍同時接受太多的任務知識分享組長鼓勵行成一個分享信息的氣氛，在不確定下一步的最佳干預時征求建議征求有關鑒別診斷的好想法詢問是否忽略了任何事組員與其他組員分享信息該做不該做組長忽視其他人的治療建議忽略或遺漏檢查與治療相關的臨床體征組員忽略可以改善你的角色表現(xiàn)的重要信息建設性干預組長請求啟動不同的干預措施，如果它的優(yōu)先級更高的話組員自信的推薦一種替代藥物或劑量質疑將要犯錯誤的同事該做不該做組長當一名組員正試圖進行超出自己技能水平的工作時，