糖尿病降糖藥選擇10大知識(shí)點(diǎn)

1、第 PAGE17 頁(yè) 共 NUMPAGES17 頁(yè)糖尿病降糖藥選擇10大知識(shí)點(diǎn)降糖藥物到底如何選擇？選擇降糖藥還應(yīng)考慮糖尿病類型、胰島功能、高血糖程度、體重和年齡等因素。今天我們結(jié)合大家關(guān)注的降糖藥物選擇問(wèn)題，整理了 10 大知識(shí)點(diǎn)。先通過(guò)一個(gè)病例來(lái)體會(huì)下選對(duì)降糖藥的重要性！糖尿病患者用沙格列汀后，心衰加重 簡(jiǎn)要病史患者，男性，63 歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高 5 年余，活動(dòng)后心悸、氣促 3 個(gè)月”就診?；颊?5 年前出現(xiàn)口干、乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖 8.6mmol/L，診斷為“2 型糖尿病”，給予二甲雙胍片、格列美脲片口服，未監(jiān)測(cè)血糖。1個(gè)月前開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促病癥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖

2、 9.2mmol/L，診斷為“2 型糖尿病并冠心病”，給予二甲雙胍緩釋膠囊1 次 1g，1 日 2 次，早、晚飯后口服、格列美脲片1 次 6mg，1 日 1 次，早飯前口服、沙格列汀片1 次 5mg，1 日 1 次，口服、阿托伐他汀鈣片1 次 20mg，1 日1 次，口服、通心絡(luò)膠囊1 次 1.04g，1 日 3 次,口服、茋藶強(qiáng)心膠囊1次 1.2g，1 日 3 次，口服。近 1 周患者氣促病癥逐漸加重，細(xì)微活動(dòng)后即出現(xiàn)氣促病癥，夜間需高枕臥位。既往身體安康，無(wú)藥物過(guò)敏史。患者母親有糖尿病家族史。體格檢查：36.3，：96 次/分，：22 次/分，Bp：126/68Hg。身高：171cm，體重

3、：67kg。神清、頸軟、頸靜脈輕度怒張，甲狀腺不腫大，雙肺底部可聞及濕啰音。心率：96 次/分，律齊。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查空腹血糖：7.6mmol/L；餐后兩小時(shí)血糖：10.6mmol/L；糖化血紅蛋白：7.9%；低密度脂蛋白膽固醇：1.6mmol/L；肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常。尿常規(guī)正常；心電圖：ST 段壓低，T 波低平；心臟彩超：左心房及左心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù) 45%。診斷2 型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全心功能級(jí)。治療方案調(diào)整更換沙格列汀片為達(dá)格列凈片1 次 10mg，1 日 1 次，早飯前口服，其他治療不變。療效1 周后，患者氣促病癥明顯減輕，夜間能平

4、臥。三個(gè)月后隨訪，體重：64.5kg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查空腹血糖：6.9mmol/L；餐后兩小時(shí)血糖：9.7mmol/L；糖化血紅蛋白：6.8%；低密度脂蛋白膽固醇：1.7mmol/L；肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常；尿常規(guī)：尿糖 2+，蛋白-，酮體-；心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù) 51%；治療期間，患者活動(dòng)后無(wú)氣促病癥，雙下肢無(wú)水腫。點(diǎn)評(píng)本例為合并心力衰竭的糖尿病患者，應(yīng)用沙格列汀后心力衰竭加重，調(diào)整為達(dá)格列凈后心力衰竭明顯減輕。透過(guò)這個(gè)案例可以看出，降糖藥種類繁多，每位糖尿病患者的特征都不一樣，選擇藥物也各不一樣，正確選擇降糖藥物至關(guān)重要！對(duì)于降糖藥，沒(méi)有最好的藥，

5、只有最合適的藥。今天，就給大家談一談降糖藥物選擇的十大講究。1 型糖尿病患者1 型糖尿病患者由于胰島beta;細(xì)胞功能完全衰竭，因此，不能使用胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類，而必須終身使用胰島素治療。此外，1 型糖尿病患者還可以選擇雙胍類如二甲雙胍或者alpha;-糖苷酶抑制劑如阿卡波糖作為輔助降糖治療。2 型糖尿病患者2 型糖尿病患者原那么上各類降糖藥物均可以選用，但在以下情況下需用胰島素治療：新發(fā)病且與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者；2 型糖尿病控制飲食、運(yùn)動(dòng)治療和口服降糖藥治療后血糖仍然控制不達(dá)標(biāo)的患者；合并有酮癥、酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)等糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，

6、應(yīng)立即啟用胰島素治療。待并發(fā)癥糾正、血糖控制平穩(wěn)后可進(jìn)一步選用其他降糖治療方案；合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗死、腦血管病、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病合并妊娠。其他患者對(duì)于妊娠期糖尿病患者，原那么上禁用一切口服降糖藥，假如飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖未達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素治療。胰性糖尿病一線治療藥物是二甲雙胍和胰島素?；请孱?、胰高血糖素樣肽GLP-1 受體沖動(dòng)劑、二肽基肽酶 IVDPP-4抑制劑應(yīng)慎重或盡量防止使用。通過(guò)胰島功能檢查，可理解胰島素的分泌情況及有無(wú)胰島素抵抗。o 假如胰島功能嚴(yán)重減退，那么應(yīng)及時(shí)采用胰島素治療；假如胰島功能尚好，可以選用促進(jìn)胰島素分泌的藥物；o 假如存在胰島素抵抗，

7、可以選用改善胰島素抵抗的藥物，如二甲雙胍、吡格列酮。中國(guó) 2 型糖尿病防治指南20_ 年版建議：對(duì)于糖化血紅蛋白ge;9.0%或空腹血糖ge;11.1mmol/L 伴明顯高血糖病癥的 2 型糖尿病患者，可考慮施行短期2 周至 3 個(gè)月胰島素強(qiáng)化治療。20_ 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病治療指南建議：初診 2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白ge;9.0%時(shí)，即可啟動(dòng)二聯(lián)治療?？崭寡巧邽橹鞯幕颊?，主要選擇雙胍類藥物、長(zhǎng)效磺脲類藥物格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片等、中效胰島素精蛋白生物合成人胰島素、精蛋白鋅重組人胰島素、精蛋白重組人胰島素、低精蛋白重組人胰島素、低精蛋白鋅胰島素等、長(zhǎng)效胰島素類似物

8、甘精胰島素、地特胰島素等、GLP-1 受體沖動(dòng)劑長(zhǎng)效制劑利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、洛塞那肽等。餐后血糖升高為主的患者，主要選擇alpha;-糖苷酶抑制劑、格列奈類藥物、短效磺脲類藥物格列喹酮、格列吡嗪、超短效胰島素賴脯胰島素、門冬胰島素等。降糖藥物 GLP-1 受體沖動(dòng)劑、二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2SGLT-2抑制劑有減重作用。GLP-1 受體沖動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑可減輕體重及減少內(nèi)臟脂肪；二甲雙胍可減輕體重，對(duì)內(nèi)臟脂肪的影響不明確。alpha;-糖苷酶抑制劑對(duì)體重影響為減輕或中性，DPP-4 抑制劑對(duì)體重呈中性作用。降糖藥物減輕體重的作用由強(qiáng)到弱依次為：GLP-1 受體沖動(dòng)劑

9、、SGLT-2 抑制劑、二甲雙胍、alpha;-糖苷酶抑制劑、DPP-4 抑制劑。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗和增加血糖控制的難度。對(duì)于 2 型糖尿病合并超重或肥胖患者，在二甲雙胍為根底的結(jié)合治療方案中應(yīng)盡量選擇減輕體重或不增加體重的降糖藥物，如 GLP-1 受體沖動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑、alpha;-糖苷酶抑制劑或 DPP-4 抑制劑。在 2 型糖尿病病程中，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者需用胰島素治療。老年 2 型糖尿病患者的胰島功能較差，血糖波動(dòng)幅度大，對(duì)低血糖的耐受才能差，更應(yīng)注重降糖治療的平安性，特別是防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。此外，老年 2 型糖尿病患者常有更高的動(dòng)脈粥樣硬化性心

10、血管疾病ASCVD危險(xiǎn)因素聚集，并同時(shí)存在多種并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，且骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，老年 2 型糖尿病患者的血糖控制目的應(yīng)適當(dāng)放寬，降糖藥物的選擇應(yīng)首選不易引起低血糖的非胰島素促泌劑類的口服降糖藥，如二甲雙胍、alpha;ndash;糖苷酶抑制劑和 DPPndash;4 抑制劑、GLP-1 受體沖動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑，單用或結(jié)合應(yīng)用，這些藥物單獨(dú)應(yīng)用根本上不發(fā)生低血糖； 其次對(duì)于胰島功能尚好的患者可以選用短效胰島素促泌劑格列喹酮、格列吡嗪、瑞格列奈等，但要遵循“平安第一、小劑量起始、緩慢加量”的原那么；對(duì)于胰腺功能特別差的患者，可使用長(zhǎng)效胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小或預(yù)混胰島

11、素；不推薦可能導(dǎo)致水腫的噻唑烷二酮類藥物吡格列酮、羅格列酮；不主張使用半衰期長(zhǎng)、降糖作用較強(qiáng)的磺脲類藥物如格列本脲，防止低血糖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于兒童糖尿病患者，假設(shè)為 1 型糖尿病，那么必須用胰島素治療；假設(shè)為 2 型糖尿病，除胰島素外，目前只有二甲雙胍被美國(guó)食品藥品監(jiān)視管理局和歐盟批準(zhǔn)用于 10 歲以上的兒童。對(duì)于 2 型糖尿病合并 ASCVD 患者，可選擇具有明確心血管獲益證據(jù)或至少是不增加心血管事件的降糖藥物，以保障患者平安。對(duì)于初治的 2 型糖尿病患者，假設(shè)合并 ASCVD，應(yīng)首選 SGLT-2 抑制劑或 GLP-1 受體沖動(dòng)劑單藥治療。在糖化血紅蛋白控制不達(dá)標(biāo)時(shí)再聯(lián)用二甲雙胍。假設(shè)未合

12、并 ASCVD，二甲雙胍仍為一線首選；對(duì)于已承受二甲雙胍治療的 2 型糖尿病患者，假設(shè)合并 ASCVD，應(yīng)聯(lián)用 SGLT-2 抑制劑或 GLP-1 受體沖動(dòng)劑，不需考慮糖化血紅蛋白控制程度。使用 SGLT-2 抑制劑可以實(shí)現(xiàn)顯著而廣泛的心血管保護(hù)。合并心力衰竭的糖尿病患者，SGLT-2 抑制劑或二甲雙胍是一線治療，首選 SGLT-2 抑制劑。結(jié)合治療，建議使用 SGLT-2 抑制劑+二甲雙胍。三聯(lián)治療可在 SGLT-2 抑制劑+二甲雙胍根底上加用 GLP-1 受體沖動(dòng)劑。對(duì)這三類藥物不能耐受者，也可選擇 DPP-4 抑制劑利格列汀、西格列汀或alpha;-糖苷酶抑制劑；不推薦使用可能增加心力衰

13、竭風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括噻唑烷二酮類藥物吡格列酮、羅格列酮和 DPP-4 抑制劑沙格列汀。 肝功能不全可用的降糖藥 利格列汀、沙格列汀、利司那肽、胰島素在肝功能不全時(shí)均可使用且不需調(diào)整劑量。 具有腎臟保護(hù)作用的降糖藥 SGLT-2 抑制劑恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈能延緩腎衰發(fā)生或慢性腎臟疾病死亡，且這種作用與血糖無(wú)關(guān)。在使用 SGLT-2 抑制劑前應(yīng)評(píng)估腎功能，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。腎小球?yàn)V過(guò)率低于 60ml/分鐘/1.73m 2 的糖尿病腎臟疾病患者制止使用。格列喹酮為二代磺脲類胰島素促泌劑，僅 5%經(jīng)腎排泄，且諸多研究證實(shí)有腎臟保護(hù)作用，特別適用于糖尿病腎臟疾病患者。有輕度腎功能不全的患者，

14、宜選擇格列喹酮。 慢性腎臟病全程應(yīng)用的降糖藥 利格列汀具有良好的腎臟平安性，對(duì)于腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，無(wú)需進(jìn)展與藥物有關(guān)的腎功能監(jiān)測(cè)。瑞格列奈為非磺脲類胰島素促泌劑，低血糖發(fā)生率低，且與腎功能損傷程度無(wú)關(guān)。瑞格列奈可用于糖尿病腎臟疾病全程且無(wú)需調(diào)整劑量。羅格列酮可以用于不同階段的腎功能不全患者且無(wú)需調(diào)整劑量，但需要警覺(jué)水鈉潴留和誘發(fā)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)糖尿病腎臟疾病患者由于某些原因如口服降糖藥失效或不能耐受而不宜繼續(xù)使用口服降糖藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。在糖尿病腎臟疾病的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。腎功能受損者胰島素的排泄減少，故慢性腎臟疾病腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/m

15、in/1.73m 2 的患者胰島素用量需減少。二甲雙胍禁用于急性和不穩(wěn)定性心力衰竭患者；假如患者存在嚴(yán)重肝腎功能損害、低氧血癥，那么不推薦使用二甲雙胍，以免發(fā)生乳酸酸中毒。哺乳期婦女應(yīng)慎用二甲雙胍，必須使用時(shí)，應(yīng)停頓哺乳。嚴(yán)重的疝、腸梗阻、腸潰瘍、有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用alpha;-糖苷酶抑制劑。噻唑烷二酮類藥物有增加骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用噻唑烷二酮類藥物。不推薦在有胰腺炎病史的患者中使用 DPP-4 抑制劑。假如在使用過(guò)程中患者出現(xiàn)疑似胰腺炎的病癥，建議停用 DPP-4 抑制劑，并作相應(yīng)處理。SGLT-2 抑制劑恩格列凈、達(dá)

16、格列凈、卡格列凈伴有顯著腎損傷腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/min/1.73m 2 的患者禁用。不應(yīng)用于有糖尿病酮癥酸中毒史的1 型糖尿病患者。建議使用前詢問(wèn)病史，半年內(nèi)反復(fù)發(fā)生泌尿生殖感染的患者不推薦使用；在使用過(guò)程中，假如發(fā)生感染并需要抗感染治療時(shí)建議暫停該類藥物?？ǜ窳袃粼黾咏刂L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)防止用于具有截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者截肢病史、周圍血管疾病、神經(jīng)病變、糖尿病足潰爛?？ǜ窳袃艨稍黾庸钦埏L(fēng)險(xiǎn)，伴骨質(zhì)疏松或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用。有活動(dòng)性膀胱癌患者中不應(yīng)使用達(dá)格列凈。有膀胱癌既往史患者中應(yīng)謹(jǐn)用達(dá)格列凈。由于 GLP-1 受體沖動(dòng)劑可延緩胃排空，有胃部手術(shù)史或胃輕癱的患者應(yīng)慎用。有甲狀腺髓樣癌或 2 型多發(fā)性

17、內(nèi)分泌腺瘤綜合征患者禁用。GLP-1 受體沖動(dòng)劑主要由腎臟排泄，應(yīng)禁用于腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/min/1.73m 2 的患者。艾塞那肽和利拉魯肽使用中有少數(shù)急性胰腺炎病例報(bào)道，假如疑心發(fā)生了胰腺炎，應(yīng)該立即停用。索馬魯肽可能增加糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)，具有增殖性視網(wǎng)膜病變史的患者慎用。10 .參考其他因素選藥除上述因素外，應(yīng)充分考慮到治療的依從性，對(duì)于生活不規(guī)律，經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者，選擇每天只需服用一次的藥物如格列美脲、DPP-4 抑制劑等更為方便合適，患者順應(yīng)性更好。限制碳水化合物攝入的 2 型糖尿病患者易出現(xiàn)低血糖，此類患者在選擇結(jié)合治療方案時(shí)應(yīng)盡量防止使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物。

18、對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，還要將價(jià)格因素考慮在內(nèi)，以確?；颊呖梢跃S持長(zhǎng)期治療?？偠灾?，平安、有效、不良反響小、依從性佳、價(jià)格合理是糖尿病患者選用藥物的根本原那么。我們要綜合評(píng)估糖尿病患者病情，根據(jù)糖尿病患者的不同特征，及早選用正確的降糖藥物，從而預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，到達(dá)全面獲益?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】：p 】： ：1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(20_ 年版)J.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，20_，38(4)：292-344.2母義明，等.臨床藥物治療學(xué)-內(nèi)分泌代謝疾病M.北京:人民衛(wèi)生出版社，20_：54-76.3二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)20_ 年版J.中國(guó)糖尿病雜志,20_，27

19、(3)：161-168.4中國(guó)成人 2 型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)J.中華內(nèi)分泌代謝雜志，20_，28(4)：261-264.5磺脲類藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)(20_ 年版).藥品評(píng)價(jià),20_，14(1)：5-12.6鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2SGLT2抑制劑臨床合理應(yīng)用中國(guó)專家建議J.中國(guó)糖尿病雜志，20_，24(10)：865-868.7基于腸促胰素治療藥物臨床應(yīng)用的快速建議指南J.中華內(nèi)分泌代謝雜志，20_，32(6)：448-453.8DPP-4 抑制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)J.中華內(nèi)分泌代謝雜志，20_，34(11)：899-902.9基于胰高血糖素樣肽 1 降糖藥物的臨床應(yīng)用共識(shí)J.中華糖尿病雜志，20_，6(1)：14-18.10GLP-1 受體沖動(dòng)劑臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見(jiàn)J.中國(guó)糖尿病雜志，20_，26(5)：353-359.11王穎穎，湯立達(dá)，靳京，等.胰高血糖素樣肽-1 受體