心律失常藥物治療現(xiàn)代觀點(diǎn)課件PPT

1、心律失常藥物治療現(xiàn)代觀點(diǎn)1.CAST試驗(yàn)是藥物治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)(1)抗心律失常藥物(AADs)williams分類(lèi)，自1985年 Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol 1985 : 50: 185- 187)(2)CAST試驗(yàn)之前類(lèi)AAD廣為應(yīng)用，并發(fā)展了很多新的 類(lèi)AAD(3)CAST試驗(yàn)顯示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14- 9)患者并未從類(lèi)AAD中獲益， 類(lèi)AAD應(yīng)用開(kāi)始衰落， 至今已達(dá)到谷底(4)從此類(lèi)AAD一蹶不振，再無(wú)新的類(lèi)AAD問(wèn)世2.CAST后開(kāi)始冷靜對(duì)待AAD和冷靜對(duì)待心律失常(1)開(kāi)始認(rèn)識(shí)到并不是所

2、有的心律失常都要治療，只有危 及生命的心律失常要治療(2)開(kāi)始認(rèn)識(shí)藥物的利弊 只有那些從治療中獲益者才接受治療(3)開(kāi)始認(rèn)識(shí)上游治療的重要性（病因治療） 又如在HF A、B階段就開(kāi)始作HF治療, 心律失常在沒(méi)有 發(fā)生心律失常之前，就準(zhǔn)備心律失常治療(4)開(kāi)始認(rèn)識(shí)從非抗心律失常藥物中尋找抗心律失常治療 跳出AAD治療圈子3. AAD一分為二(1)抗心律失常和促心律失常來(lái)自共同的靶點(diǎn)(2) 類(lèi)AAD，鈉通道阻滯 減慢傳導(dǎo)，中止折返 減慢傳導(dǎo)，誘發(fā)折返，引起無(wú)休止心速(3) 類(lèi)AAD 鉀通道阻滯 延長(zhǎng)QT間期，延長(zhǎng)ERP，抗顫作用 延長(zhǎng)QT間期，增加復(fù)極離散，致顫作用(4) 類(lèi)AAD 鈣通道阻滯 阻

3、滯ICa-L，抑制自律性和后除極電位，抗心律失常，負(fù)性肌力，收縮功能抑制，HF加重 4.正常心肌與病態(tài)心肌對(duì)AAD反應(yīng)不同(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重構(gòu)，對(duì)AAD藥 物敏感(2)正常心肌中應(yīng)用 抗心律失常 病態(tài)心肌中應(yīng)用 促心律失常反應(yīng)(3)采取措施，提高心肌對(duì)AAD的耐受性 抗缺血、抗HF治療，包括ACEI/ARB 避免低K+、低Mg2+ 抗交感活性治療，-阻滯劑 5.哪些因素增加促心律失常反應(yīng)？(1)HF心肌：復(fù)極已不同步，QT延長(zhǎng)，對(duì)Ikr阻滯劑特別 敏感 (小心應(yīng)用ibutilide、sotalol)(2)肥大心?。篒Na已降低，QRS波增寬，對(duì)類(lèi)AAD特 別敏感 (禁用心律

4、平)(3)缺血心肌：Iks下調(diào)，增加兒茶酚胺敏感性，誘發(fā)交感 風(fēng)暴 (阻滯劑可預(yù)防)(4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反應(yīng)(5)低血K+，對(duì)Ikr阻滯劑十分敏感(6)腎功能不全，造成藥物蓄積，如多非利特6.警惕藥物通道病(1)Ikr阻滯劑(依布利特、多非利特、索他洛爾)模擬LQT2，女性 敏感，交感刺激誘發(fā)TdP(2)Iks阻滯劑(chromanol 293B)模擬LQT1由交感活性增加誘 發(fā)TdP，293B阻滯Iks，延長(zhǎng)外膜、內(nèi)膜下APD，交感激活， 加大Iks電流，縮短外膜、內(nèi)膜下APD 中層心肌Ikr無(wú)影響， 由此構(gòu)成2相折返(3) C類(lèi)AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa

5、模擬Brugada綜合癥 Brugada綜合癥 帶有特征性(RBBB型，STv1-3)藥物性， 無(wú)特征性，僅為QRS波增寬(4)異丙腎上腺素負(fù)荷模擬兒茶酚胺依賴(lài)多形性室速(CPVT) 異丙腎上腺素激活RyR2受體磷酸化，使之釋放大量鈣，導(dǎo)致 細(xì)胞鈣超載，出現(xiàn)多形性VT 7.心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn)(1)未雨先綢，治在心律失常發(fā)生前病因治療，延緩心 肌重構(gòu)(RAS抑制劑)(2)正確選用AAD，治療危及生命的心律失常(3)加強(qiáng)抗交感活性(4)預(yù)防藥物性通道病8. ACEI用于室律失常防治(1)有室律失?；|(zhì)患者，采用ACEI治療(2)AIRE試驗(yàn)，Ramipril 治療近期MI ，15個(gè)月猝死比

6、對(duì)照組降低30 TRACE試驗(yàn)，Trandopril治療AMI者24-50個(gè)月，SCD 比對(duì)照組降低24 HOPE試驗(yàn) Ramipril治療CV病5年，心臟驟停減少37(3)ACEI降低“猝死率”，可能來(lái)自抑制或延緩心肌重構(gòu)9.ARB用于室律失常防治(1)ARB亦能抑制RAS活性(2)ELITE試驗(yàn)Losartan與Captopril比較 NYHA -級(jí)，EF40，48周，猝死相對(duì)危險(xiǎn)ARB 組降低 36(3)ELITE-2試驗(yàn)(3152) 入選相似，隨訪(fǎng)1.5年，captopril組和Losartan組猝死 率無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(4)二個(gè)活性藥物比，可能都有作用， ARB能提高血鉀水平， 減少腎素分

7、泌，有益于延緩心肌重構(gòu)10.醛固酮受體阻滯劑用于室律失常防治(1)醛固酮保鈉、排鉀、激活交感N，抑制副交感活性， 加速心肌重構(gòu)(2)RELES試驗(yàn) NYHA -級(jí)，LVEF35% 安體舒通(25mg/d)與對(duì)照組比較，SCD發(fā)生率降低 2911.他汀類(lèi)降低猝死率(1)他汀除調(diào)脂外 還有保護(hù)內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊作用(2)4S試驗(yàn) 辛伐他汀治療5.4年，治療組發(fā)病后即刻死亡 和1h內(nèi)死亡，比對(duì)照組減少41(3)LIPID試驗(yàn) 普伐他汀治療6.1年，治療組猝死率比對(duì)照組 少14(4)他汀降低猝死機(jī)制不清楚，通過(guò)降脂，還是降脂外改善 重構(gòu)12.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFAs)(1)食入魚(yú)油與冠心病呈負(fù)相關(guān)(2)n-3 PUFAs 抑制室律失常，降低血壓，抗炎作用、穩(wěn) 定血小