中國石油員工商業(yè)保險方案介紹（22頁）ppt課件

1、1中國石油重慶分公司員工商業(yè)保險保險方案引見.2主要內(nèi)容不測損傷保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險門診醫(yī)療保險索賠資料及理賠流程本卷須知效力人員.3不測損傷保險保險對象： 在職員工：含合同制員工、市場化員工 保險工程及金額： 保險項目保險金額意外身故8萬元意外殘疾意外度燒傷意外醫(yī)療門診及住院0.8萬元.4不測損傷保險保險對象： 退休、內(nèi)退人員 保險工程及金額： 保險項目保險金額意外身故4萬元意外殘疾意外醫(yī)療門診及住院0.6萬元.5不測損傷保險舉例： 某人不測損傷醫(yī)療費用7541.93元。自付額819.35元，超標額193.20元，醫(yī)保認可費用6529.38元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付5281.96元，不測

2、醫(yī)療賠付如下：1、7541.93819.35193.26529.382、6529.385281.961247.423、1247.42100901032.68元.6疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險保險對象： 在職員工含合同制員工、市場員工、內(nèi)退人員、離退休人員 保險范圍及金額：被保險人因疾病住院、特殊疾病門診在醫(yī)保報銷后，應(yīng)由被保險人個人支付的醫(yī)療費用，在一個保險年度內(nèi),本公司按照商定在保險金額20000元內(nèi)給付保險金 。 .7疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險賠付方式：1、疾病住院補充醫(yī)療：被保險人因疾病在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險機構(gòu)指定的醫(yī)院住院發(fā)生的住院費用，本公司對醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分按50%比例以以下方

3、式賠付住院醫(yī)療保險金：1住院醫(yī)療費用在5000元以內(nèi)含5000元的，給付的補充醫(yī)療保險金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費用之和，最高不超越被保險人實踐發(fā)生住院醫(yī)療費用的90%；2住院醫(yī)療費用在5000元以上-10000元以內(nèi)含10000元的，給付的補充醫(yī)療保險金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費用之和，最高不超越被保險人實踐發(fā)生住院醫(yī)療費用的92%；3住院醫(yī)療費用在10000元以上的，給付的補充醫(yī)療保險金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費用之和，最高不超越被保險人實踐發(fā)生住院醫(yī)療費用的95%。.8疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險舉例： 某人疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用4657.67元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2479.58元，補償醫(yī)療賠付如下：1、 2479.

4、58501239.79元2、1239.792479.58 150090，3、實踐補償1500901098.20251.80元.10疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險舉例： 某人疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用6521.30元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付4789.04元，補償醫(yī)療賠付如下：1、4789.04502394.52元2、2394.524789.04 6521.30923、實踐補償6521.30904789.041210.56元.11疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險舉例： 某人疾病住院發(fā)生費用14951.76元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付10989.06元，補償醫(yī)療賠付如下：1、10989.06505494.53元2、5494.53

5、10989.06 14951.76953、實踐補償14951.769510989.063215.11元.12疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險賠付方式：1、特殊疾病門診補充醫(yī)療：被保險人因特殊疾病在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險機構(gòu)指定的醫(yī)院就診支出特殊疾病門診醫(yī)療費用，本公司在每次扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額并絕對免賠200元后，按80%比例在保險金額內(nèi)賠付醫(yī)療保險金；對于按特殊疾病種類分不同檔次并對該檔特殊疾病確定了最高支付限額的根本醫(yī)療統(tǒng)籌地域，本公司先扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額，再對發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費用每次扣除絕對免賠200元后按50在保險金額范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金。特殊疾病門診每次即是指同一天因特殊疾病診治所支

6、出的醫(yī)療費用之和計為一次。.13疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險舉例：某人特病門診醫(yī)療費用如下：17月9日發(fā)生特病門診費用389元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付280.08元，補償醫(yī)療賠付：389-280.08 200，實踐賠付0元，28月8日發(fā)生特病門診費用964元。超標額45元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付661.68元，補償醫(yī)療賠付：96445661.682008045.8639月8日發(fā)生特病門診費用923元，無公費額、超標額，醫(yī)保統(tǒng)籌支付664.56元，補償醫(yī)療賠付923664.562008046.75元4總計賠付：123045.8646.7592.61元.14門診醫(yī)療保險保險對象： 在職員工含合同制員工、市場員工、內(nèi)

7、退人員保險范圍及金額：被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用如門急診費用、體檢費、藥店購藥，憑就診醫(yī)院醫(yī)療費用收據(jù)或購藥發(fā)票，在員工個人賬戶余額內(nèi)進展報銷。 參保人員類別個人賬戶金額35歲以下1400元35（含）至45歲2000元45（含）歲以上2600元.15索賠資料詳見附件： 1、理賠懇求必備資料一覽表.16理賠流程被保險人將理賠資料整理后交至各單位補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦人，經(jīng)辦人對員工提交的理賠資料進展初審經(jīng)過后，在加蓋公章，并填制附件4。重慶主城區(qū)的部分支機構(gòu)，本公司效力人員在每月商定時間上門收取理賠資料。重慶主城區(qū)以外的分支機構(gòu)，每月1日由單位經(jīng)辦人員將匯總整理后的理賠資料經(jīng)過郵寄方式交至本公司。.17

8、理賠流程賠款轉(zhuǎn)賬支付：本公司收到理賠資料審核無誤后，根據(jù)貴公司提供的員工銀行卡賬號，直接將醫(yī)療保險金劃轉(zhuǎn)至員工指定的銀行賬戶。.18本卷須知懇求書的填寫1、因不測身故、殘疾、住院、門診懇求理賠的，請?zhí)顚懜郊?-。2、因疾病住院醫(yī)療、特殊疾病門診醫(yī)療、門診醫(yī)療懇求理賠的，請?zhí)顚懜郊?-。3、懇求理賠時，被保險人請將懇求書、發(fā)票等理賠資料用訂書機裝訂好，以免資料遺失，不要運用膠水粘貼發(fā)票。 .19本卷須知理賠退單常見問題一、懇求書及資料不全1、未填寫理賠懇求書；2、懇求書未加蓋單位部門公章；3、未提供醫(yī)保結(jié)算表、出院證、費用匯總清單二、發(fā)票1、非正規(guī)發(fā)票無稅務(wù)監(jiān)制章或財政部監(jiān)制章；2、發(fā)票手工涂改,或更正內(nèi)容后未蓋章；3、發(fā)票記賬聯(lián)應(yīng)提供收據(jù)聯(lián)或報銷聯(lián)；4、發(fā)票未蓋章;5、發(fā)票大小寫金額不一致；6、預(yù)繳費發(fā)票；7、發(fā)票上姓名與被保險人姓名不一致。.20本卷須知三、當(dāng)年根本醫(yī)療統(tǒng)籌支付累計超越最高支付限額的，曾經(jīng)進入大額理賠的，統(tǒng)籌支付為零的，不在保險范圍內(nèi)。四、身份證復(fù)印件請?zhí)峁┬掳嬲疵?舊版已不能運用五、特病門診醫(yī)療報銷，每次門診被保險人自付金額缺乏