護(hù)理個案追蹤(薛桂鳳)

1、護(hù)理個案追蹤1什么是護(hù)理個案追蹤？是應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理的一種方法。是培養(yǎng)年輕護(hù)士的綜合能力的重要手段，從而提高學(xué)習(xí)者解決實(shí)際問題能力的一種教學(xué)方法，也是將理論與實(shí)踐相結(jié)合。從目前臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn) ,年輕護(hù)士對整體護(hù)理相關(guān)的理論及?？浦R掌握不夠 ,課堂理論與實(shí)際脫節(jié) ;缺乏溝通技巧 ;健康評估缺乏系統(tǒng)性 ,護(hù)理體檢缺乏專科性 ,無量化指標(biāo)。護(hù)士對護(hù)理程序應(yīng)用困難 ,解決患者實(shí)際問題的能力較差 ,面對患者時無所適從。指導(dǎo)護(hù)士如何應(yīng)用護(hù)理程序客觀、真實(shí)、全面地評估記錄患者病情 ,培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力 ,是今天我們要探討的問題。 2方法分別采用師帶徒模式、專業(yè)理論鞏固與培訓(xùn)

2、模式、?？评碚摵蛯？萍寄芘嘤?xùn)模式、護(hù)理技術(shù)小組模式、模擬演練模式和個案分析培訓(xùn)模式進(jìn)行培訓(xùn)。希望通過應(yīng)用系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)模式,新護(hù)士盡快熟悉了醫(yī)院環(huán)境,完成了從學(xué)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變,在較短的時間內(nèi)比較全面的掌握專業(yè)知識與專業(yè)技能,促進(jìn)了新護(hù)士將理論知識與臨床實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合。3定義護(hù)理程序（nursing process）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。護(hù)理程序一般可分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實(shí)施和評價?，F(xiàn)按五個步驟分述如下； 4評估評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。

3、根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。 5方法（1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、觸、叩、聽、嗅、等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而病人住院期間，護(hù)理人員的評估及實(shí)施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。因此，護(hù)士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細(xì)微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關(guān)的資料。 6（2）交談；通

4、過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。交談時應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運(yùn)用不同的溝通方式。 7交談內(nèi)容四史：現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史五方面：飲食、睡眠、活動、大小便、心理8（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。 9對于新病人我們要起身熱情接待，做好自我介紹，把病人送到病床上。我們護(hù)士

5、要著裝整潔，儀表端莊，精神飽滿，查體前應(yīng)向病人解釋，說明查體目的，征得病人理解，在不影響病人休息、安全、舒適及不加重其心理負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行，避開護(hù)理工作高峰時間。查體時要體恤病人，有愛傷觀點(diǎn)（.）并尊重病人的權(quán)利。同時也讓病人感觸到醫(yī)護(hù)人員的誠信和同情，取得病人配合。 10望、聞、問、切課前提問祖國醫(yī)學(xué)常用診斷方法？望、觸、叩、聽、嗅現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用診斷方法？11（3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。 12定義 護(hù)理體格檢查 是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于 傳統(tǒng)的檢查器

6、具來了解機(jī)體健康狀況的 一組最基本的檢查方法，其目的是收集 患者有關(guān)健康的正確資料。 13注意點(diǎn)：環(huán)境準(zhǔn)備：自然光線，必要時準(zhǔn)備人工光線。按順序進(jìn)行：先觀察一般情況，后檢查頭、 頸、胸、腹、四肢、生殖器、肛 門、神經(jīng)反射等。危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細(xì)檢查。14方法與原則檢查方法：視、觸、叩、聽、嗅 順序：上下，左右， 前后原則：全面完整，手法正確，有愛傷觀念，注意手衛(wèi)生15護(hù)理體查前的準(zhǔn)備護(hù)理自身人員的準(zhǔn)備：儀表、站位、做好解釋工作等用物的準(zhǔn)備：治療盤、體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、棉簽、聽診器、叩診錘、彎盤、紙、筆（記錄筆、標(biāo)記筆）、紗塊、屏風(fēng)、手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：溫度、光

7、線適宜、安靜、保護(hù)病人的隱私病人準(zhǔn)備：體位、大小便等16體檢注意事項以病人為中心，關(guān)心體貼病人，防止交叉感染儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇站在檢查者右側(cè)檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和要求，取得配合按一定的順序進(jìn)行。從頭至腳，如病情需要也可調(diào)整順序注意相鄰部位的比較對病人的配合表示感謝17常用器械18 一般情況 生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、 體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型 營養(yǎng)狀況 意識狀態(tài)：嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、 昏迷 面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容 體位：自主、被動、強(qiáng)迫 步態(tài)：蹣跚佝僂?。蛔砭菩∧X病變 慌張震顫麻痹；剪刀-腦性癱瘓譫妄：意識模糊、定向

8、喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。19生命體征檢查體溫的測量：腋測法擦干腋窩汗液體溫表置腋窩深處，上臂夾緊10分鐘后讀數(shù)注意：檢測（新體溫計使用前；使用中的每月檢測一次）20各種體溫表21生命體征檢查脈搏的測量：橈動脈最常用脈搏：60100次/分脈率：規(guī)則、不規(guī)則強(qiáng)弱測量時間：30秒注意：動靜脈瘺、偏癱患者22生命體征檢查呼吸的測量：觀察胸廓起伏頻率：16-20次/分節(jié)律深、淺測量時間：30秒注意：昏迷患者23生命體征檢查血壓的測量：肱動脈安靜狀態(tài)下測量“三點(diǎn)”成一線袖帶位置：肘關(guān)節(jié)上2-3cm袖帶松緊度：可插入1-2個手指聽診器置肘窩肱動脈上，不能插入袖帶內(nèi)要求：查房、新病人必須使用水銀血

9、壓計！24生命體征檢查血壓的測量：注意：1、血壓異常時，重新測量，間隔1分鐘；2、動靜脈瘺、偏癱、乳腺癌根治術(shù)后患者3、鎖骨下動脈狹窄、多發(fā)性動脈炎、先天性動脈畸形、夾層動脈瘤等疾病患者25 皮膚： 顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著溫度、濕度：彈性：檢查部位（手背或上臂內(nèi)側(cè)）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm-瘀點(diǎn)；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑蜘蛛痣：水腫：26頭面部檢查面容、面色、神志頭顱：大小、形狀、活動頭發(fā)27頭面部檢查眼：眼瞼：有無下垂、水腫、閉合障礙結(jié)膜：有無出血、蒼白、出血點(diǎn)鞏膜：有無黃染角膜：透明度、有無白斑、云翳28頭面部檢查眼：瞳孔：大小、形狀、雙側(cè)是否對稱、對光反

10、射、眼球：有無下陷、突出，眼球運(yùn)動29頭面部檢查耳：乳突：有無紅腫、壓痛耳廓有無畸形、分泌物外耳道有無紅腫堵塞30頭面部檢查鼻：外形：有無改變鼻腔：中隔：有無偏曲粘膜：有無腫脹、充血、分泌物31頭面部檢查口：口唇：顏色、完整性牙齒：有無缺齒、義齒牙齦：有無腫脹、紅腫、出血舌頭：顏色、舌苔、有無偏斜口腔粘膜：有無出血、潰瘍32頭面部檢查咽和扁桃體有無紅腫、充血、分泌物和濾泡扁桃體增大分度：度咽腭弓度咽后壁中線33淋巴結(jié)檢查順序：耳前耳后枕后頸后三角頸前三角頜下頦下鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩滑動觸診34頸部檢查血管：頸動脈搏動？頸靜脈怒張？肝-頸靜脈回流征？氣管的位置：是否居中甲狀腺的檢查：視、觸

11、、聽35幾種不同胸廓橫斷面示意圖 胸部體查 1:1.5 正常胸廓 扁平胸 桶狀胸 雞胸 視診：胸壁皮膚、靜脈肋間隙：凹陷？膨隆胸廓外形及對稱性36乳房體查視診：大小、對稱性觸診：滑動觸診 左側(cè)：外上象限起順時針 右側(cè)：外上象限起逆時針37 肺部體查視診：呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律及深度的變化方式：胸式呼吸 (女性) 腹式呼吸 (男性/兒童)呼吸動度：增強(qiáng)與減弱38觸診：語音震顫：檢查上、中、下三部位 胸膜摩擦感 肺部體查39叩診：1、部位：正常叩診為清音，從第二肋間開始，向下逐一肋間進(jìn)行叩診，左右對比。2、方法：檢查者以左手中指第二節(jié)平貼在肋間隙與肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩擊左手中指第二指骨

12、前端，用力要均勻有力。 肺部體查40間接叩診法 以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。4142肺部體查聽診：前：按鎖骨中線、腋前線、上、中、下部左右對稱共12個部位后：按肩胛線區(qū)脊柱兩旁，腋后線、肩胛線上、下左右對稱共12個部位43心臟體查視診：心前區(qū)有無隆起、飽滿觸診：心尖搏動、震顫、心包摩擦音44心臟體查叩診：左界：心尖搏動旁開23cm，叩至第二肋間右界：肝上界上一肋由外向內(nèi)，叩至第二肋間濁音處作標(biāo)志，觀察心臟大小及形狀45一、心臟瓣膜聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、

13、4肋間主動脈瓣第二胸右2肋間主動脈瓣胸左2肋間肺動脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診順序46腹部外形腹壁皮膚腹壁靜脈蠕動波臍部低平平坦飽滿腹部體查順序：視、觸、叩、聽視診體位：平臥屈膝47 視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向48腹部體查 腹壁緊張度 壓痛與反跳痛 波動感 腫塊 重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）觸診注意：深觸、淺觸，使用指腹 49腹部體查正常：大部分區(qū)域均為鼓音移動性濁音：腹水超過1000ml時高度鼓音胃腸脹氣麻痹性腸梗阻胃腸穿孔濁音或?qū)嵰舾纹⒏叨饶[大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水

14、叩診50腹部體查 腸鳴音：部位：右下腹或臍周頻率：3-5次/分聽診51神經(jīng)檢查1、感覺功能2、運(yùn)動功能3、神經(jīng)反射52 感覺功能檢查1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢查：是測度深部組織的感覺，如關(guān)節(jié)覺。53運(yùn)動功能檢查：有無運(yùn)動失調(diào)、平衡功能。 1） 隨意運(yùn)動與肌力：有無偏癱、截癱、運(yùn)動 障礙面癱等。 肌力：05級 0級：完全癱瘓 級：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動 級：肢體可平行移動，但不能抬起 級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級：能拮抗阻力運(yùn)動，但肌力有不同程度的 減弱 級：正常肌力2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。3）不隨意運(yùn)動：震顫、舞蹈樣運(yùn)動、手足

15、徐動4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等54神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。 552）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘

16、叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。56肱二頭肌反射膝腱反射573）病理反射 巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。 奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評估對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)同巴彬斯基征。584）腦膜刺激征 頸項強(qiáng)直 囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。 克匿格氏征 囑評估對象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135以

17、上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。59 布魯金斯基征 囑評估對象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評估對象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。60嗅診 以嗅覺判斷病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系。嗅診來自皮膚、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等的氣味。61體查后整理床單位，安置病人處理用物洗手記錄62護(hù)理診斷 （1）三部分陳述；多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，即護(hù)理問題，癥狀或體征及相關(guān)因素三者齊全。 （2）二部分陳述；多用于潛在的護(hù)理診斷。 （3）一部分陳述：即不存在相關(guān)因素，常用于健康的護(hù)理診斷，如母乳喂養(yǎng)有效。 63計劃:排列護(hù)理順序（即確定護(hù)理

18、重點(diǎn)），一個病人可同時有多個護(hù)理問題，制定計劃時應(yīng)按其重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列，這樣護(hù)士就可根據(jù)輕、重、緩、急有計劃地進(jìn)行工作。 64實(shí)施護(hù)理措施：1、實(shí)施方法（1）直接提供護(hù)理：即按計劃的內(nèi)容對所負(fù)責(zé)的護(hù)理對象進(jìn)行照顧。 （2）協(xié)調(diào)和計劃整體護(hù)理的內(nèi)容；將計劃中的各項護(hù)理活動分工、落實(shí)任務(wù)。 （3）指導(dǎo)和咨詢：即對護(hù)理對象及其家屬進(jìn)行教育和咨詢，并讓他們參與一些護(hù)理活動，以發(fā)揮其積極性，鼓勵他們掌握有關(guān)知識，達(dá)到自我維護(hù)健康的目的。 652、實(shí)施階段的工作內(nèi)容（1）繼續(xù)收集資料，不斷發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問題，重新評估護(hù)理對象，制定新的計劃和措施。 （2）按計劃的內(nèi)容和執(zhí)行護(hù)理措施。 （3）口頭交班和書在交班報告，24小時內(nèi)護(hù)理程序的執(zhí)行是連續(xù)的，所以必須有交班，以交流護(hù)理活動。 （4）書寫護(hù)理記