深靜脈血栓(DVT)的危害、診斷和預防

1、深靜脈血栓( DVT )的危害、診斷和預防 定義深靜脈血栓(DVT)是由于血液在深靜脈異常凝集成塊，通常發(fā)生在大腿及小腿。靜 脈 血 栓 形 成凝血塊增大纖維蛋白聚合血流減緩，促進凝結(jié)Photo adapted with permission from the Centre for Outcomes Research 形成原因血流改變靜脈損傷 血液性質(zhì)改變Virchows Triad靜脈損傷正常情況下血管內(nèi)皮細胞的完整性和產(chǎn)生的多種抗血栓的生物活性物質(zhì)對凝血纖溶系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的條件下，這種平衡及穩(wěn)定性遭到破壞，導致血栓的形成靜脈損傷靜脈炎手術(shù)外傷靜脈郁積血液

2、性質(zhì)改變先天性因素 抗凝物質(zhì)的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏癥等獲得性因素 惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、妊娠、口服避孕藥物、慢性骨髓增生性疾病凝血機制亢進血液性質(zhì)改變脫水手術(shù) 30分鐘口服避孕慢性支氣管炎高脂血癥懷孕血流改變長期臥床年齡 40+手術(shù) 30分鐘肥胖雌激素治療懷孕局部靜脈回流障礙靜脈炎靜脈曲張腫瘤壓迫截癱下肢水腫高度危險因素中度危險因素低度危險因素大外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝部手術(shù)臥床3天髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中心靜脈插管經(jīng)濟艙綜合征股骨、脛骨骨折化療年齡的增加嚴重創(chuàng)傷充血性心衰或呼吸衰竭經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)）脊髓損傷激素替代治療肥胖惡性腫瘤靜脈曲張口服避孕藥癱瘓性腦卒中妊娠期/產(chǎn)褥期VTE病

3、史易栓癥危險因素分級ICU中PTE-DVT的發(fā)生ICU患者人均危險因素4項DVT的發(fā)生率為26%-32%,其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周只有50%病人生前獲得正確診斷CVC(中心靜脈置管)-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天 ICU患者VTE(靜脈血栓栓塞癥)發(fā)生率高,VTE的診斷率低。圍手術(shù)期的危險因素手術(shù)造成的靜脈血管損傷靜脈擴張麻醉手術(shù)的嚴重反應造成體內(nèi)凝血因子激活數(shù)量的增高和纖溶系統(tǒng)平衡的停止術(shù)中血流的減慢或淤積導致血液粘稠度增加特別是在手術(shù)進行中的危險因素如全髖置換或股骨頭置換手術(shù)骨水泥在使用中產(chǎn)生的熱量、長時間止血帶的使用高危整形外科手術(shù)骨盆、臀部和下

4、肢骨盆手術(shù)或惡性腫瘤的腹部外科手術(shù)過去發(fā)生過深靜脈血栓和發(fā)生過肺靜脈血栓的手術(shù)病人下肢癱瘓下肢截肢手術(shù)中危普外、泌尿、婦科、心外、血管外和神經(jīng)外科的手術(shù)其他危險因素如：體位固定或靜脈曲張某些藥物治療期的病人，如腫瘤化療某些外傷或燒傷有過深靜脈血栓和肺靜脈血栓病史的某些小外傷、小外科手術(shù)或其他疾病的病人腸炎急診開腹手術(shù)或截肢手術(shù)低危 外科小手術(shù) 30分鐘, 病人年齡 40 歲, 沒有其他危險因素 小外傷或小劑量藥物治療的病人綜合評估表年齡體重活動情況用藥外傷手術(shù)DVT的危害約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征主要表現(xiàn)為患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞

5、或腫脹加重DVT的危害 深靜脈血栓形成后，除少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分擴展至整個肢體深靜脈主干，若不及時診斷和處理，多演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長期影響患者的工作;部分會并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴重的后果，甚至死亡。并發(fā)癥肺 栓 塞 (PE)靜 脈 瓣 損 傷靜 脈 功 能 不 全潰 瘍繼 發(fā) 深 靜 脈 血 栓 大隱靜脈皮膚靜脈瓣深靜脈并發(fā)癥DVT大隱靜脈曲張瓣膜損傷肺栓塞(PTE) 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組臨床綜合征肺栓塞(PTE)造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深靜脈血栓形成(DVT) ，DVT脫落PTE肺栓塞(PTE)DVT與PTE 是一種疾病在不同

6、部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)肺栓塞(PTE)預防PTE ，必須著眼、著手于DVT的防治肺栓塞(PTE)傳統(tǒng)三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難實際上，出現(xiàn)“三聯(lián)征”的病人絕不超過30%，經(jīng)常低于15%肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，但缺乏特異性，癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血液動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死肺栓塞(PE) 大面積肺栓塞一小時內(nèi)死亡率高達95%，是嚴重威脅人們生命的四大死因之一。流行病學肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是三高： 高發(fā)病率，AMI的1/31/2 高誤、漏診率，70%90% 高死亡率，20%30%正確診斷、及時治療、死亡率可大幅下降流行病學PTE-DV

7、T是臨床常見病美國：PTE年新發(fā)例數(shù)20萬英國：PTE年發(fā)病約萬法國：PTE年發(fā)病超過10萬意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬 西方國家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0和0.5 流行病學在我國 80年代 90年代至今 安貞醫(yī)院：3 5例/年 40-60例/年協(xié)和醫(yī)院：68例年60例年朝陽醫(yī)院：38例年215例年中國現(xiàn)狀目前還未進行大規(guī)模的流行病學調(diào)查 中國對于深靜脈血栓的預防仍處于美國10年前的狀況，認識嚴重不足。過去一直認為肺栓塞較罕見，長期以來未得到應有的重視，許多病例在尸檢時才發(fā)現(xiàn) 2003年2月2003年4月，北大一院麻醉科入選233例大手術(shù)病人，于手術(shù)后3-10天進行超聲檢

8、查，了解有無深靜脈血栓形成，結(jié)果總的血栓檢出率為47.64%，與國外的報道的數(shù)字相近；其中3例病人形成近端深靜脈血栓，其發(fā)生率為1.29%。按照手術(shù)科室劃分，普通外科發(fā)病率49.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，泌尿外科47.20%，骨科35.00%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要為骨科大手術(shù)病人），深靜脈栓塞形成的發(fā)生率為43.50%(17/39)。DVT的診斷DVT的診斷臨床實驗室檢查MRI 對有癥狀的急性DVT診斷的敏感 性和特異性可達90%以上血管造影 診斷DVT的“金標準”外周血管檢查（超聲）臨 床約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征主要表現(xiàn)為患

9、肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床評估臨床體征既往史危險因素評估職業(yè)用藥DVT臨床可能性預測腫瘤進展期 分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 分大手術(shù)或臥床大于天 分沿深靜脈徑路局部壓痛 分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 分病側(cè)小腿周徑較對側(cè)增大分凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯） 分無淺表靜脈曲張 分有與DVT同樣可能性的其它診斷 分 預測可能性分級： 低度可能性2分血液檢查紅細胞記數(shù)白細胞記數(shù)血小板和凝血時間D-dimer無創(chuàng)外周血管檢查超聲“血管輔助檢查”下肢超聲檢查下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查單純下肢超聲檢查對于排除亞臨床型DVT并不可靠不正常正常波形深靜脈

10、血栓的預防 在美國，96%的外科醫(yī)生都同意在術(shù)中、術(shù)后廣泛使用各種措施預防靜脈血栓；而在國內(nèi)尚未廣泛開展，其原因有以下幾條：1）誤以為其發(fā)生率低，例如常把術(shù)后深靜脈血栓當 作一般的術(shù)后腫脹2）害怕出血的副作用，不用抗凝3）擔憂增加患者的醫(yī)療費用，但沒有計算治療深靜脈血栓和肺栓塞所帶來的高額費用作用4）對深靜脈血栓所帶來的后果估計不足5）高估了術(shù)后早期活動的效果6）缺乏指導原則深靜脈血栓的預防從干預危險因素入手，主要包括： 一般措施 機械方法 藥物預防一、一 般 措 施長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機也應經(jīng)?；顒酉轮?，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滯，促進回流手術(shù)尤其肢體手術(shù)，盡量避免損傷靜脈內(nèi)

11、膜；臥床時應抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動二、機 械 方 法醫(yī)用長筒彈力襪(elastic stocking，ES)活動跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）序貫壓縮泵(Sequential compression devices，SCD)彈力襪間歇沖氣壓縮裝置（IPC）的種類AV550AC600 小腿和大腿聯(lián)合 為什么要使用 IPC它是一種比其他方法更有效預防DVT的方法對于高危病人的預防，它與藥物一起使用起到協(xié)同作用它不會向利用藥物預防

12、那樣，因使用不當而引起出血傾向、胃腸潰瘍無副作用、簡單、有效 主要用于預防深靜脈血栓發(fā)生的周期性循環(huán)沖氣式壓力裝置系統(tǒng)（IPC）靜脈淤滯 靜脈損傷 血液化學 成份改變Virchows IPCIPC(一） 通過加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空，由于為周期性加壓、減壓的機械作用產(chǎn)生博動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進下肢血液循環(huán)，預防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的粘附，防止血栓形成IPC作用于動脈和靜脈的機械效應 （二） 增加纖溶系統(tǒng)的活性，無論正常人或有靜脈血栓的患者，使用后即能刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，其機制是由于少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子使組織型纖維蛋白溶酶活化素的活性

13、增加所致IPC作用于動脈和靜脈的效應 適應癥圍手術(shù)期病人抗凝治療的病人,起協(xié)同作用不能使用抗凝劑的情況下有DVT高度危險發(fā)生的病人(低分子肝素、華法令的輔助治療）長期臥床的病人肢體癱瘓禁忌癥嚴重的動脈硬化和其他缺血性疾病已經(jīng)確診或懷疑是DVT的病人嚴重的充血性心力衰竭或由于增加血流量會造成心臟損傷的病人任何由于病人自身原因，使用護套可能會加重損傷的病人，如：壞疽、腿部傷口、新的皮膚移植序貫壓縮泵(SCD)Kendall SCD Response三、藥 物 預 防小劑量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-dose hep

14、arin ADH）低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 華法令 右旋糖酐小劑量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病人術(shù)前2小時開始給藥，用至病人能下床活動適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低50%70%VTE危險，但對DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴重創(chuàng)傷患者不是非常有效無須實驗室監(jiān)測，廉價安全低分子肝素(LMWH)有更強的抗Xa活性，抗血栓作用較強半衰期長，生物利用度高，使用方便，皮下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小在普通外科手術(shù)及患者群體中的預防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預防用藥，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者內(nèi)科病人推薦預防措施內(nèi)科ICU（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴重肺部疾?。㎜DUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌證時)急性心梗LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射出血性卒中SCD急性脊髓損傷LMWH；或ES、SCD聯(lián)合LMWH或LDUH推 薦 預 防 措 施(1)推 薦 預 防 措 施(2)外科病人推薦預防措施創(chuàng)傷LMWH，ES，