2021年三尖瓣反流的介入治療進(jìn)展

1、2021年三尖瓣反流的介入治療進(jìn)展(全文)一、前言三尖瓣(tricuspid valve , TV )也稱為右房室瓣，由前瓣、后瓣與隔 瓣組成。三尖瓣反流(Tricuspid Regurgitation，TR)一般由左側(cè)心臟 疾病引起，當(dāng)出現(xiàn)左房壓增高和/或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，引起右心室肥大、TV 擴(kuò)張，瓣葉對(duì)合不良，最終導(dǎo)致TR。此疾病臨床以功能性TR( Functional Tricuspid Regurgitation，F(xiàn)TR)多見，占所有TR 的 80%- 85%,目前 針對(duì)此疾病有藥物治療、介入治療和外科治療，本文從FTR的介入治療做 綜述。二 FTR 的介入治目前經(jīng)導(dǎo)管TR治療主要應(yīng)用于

2、無法手術(shù)或手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者， 特別是左側(cè)心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生TR的患者1。重度FTR的治療策略是瓣膜 修復(fù)，或者對(duì)藥物治療無效的TR進(jìn)行瓣膜置換，對(duì)于伴有心衰的患者， 優(yōu)先選擇瓣膜修復(fù)2。(一)治療指征研究證明3 - 6,二尖瓣修復(fù)術(shù)后，左室射血分?jǐn)?shù)增加，肺動(dòng)脈壓力 下降，右心室與三尖瓣環(huán)縮小，TR得到改善，且TR改善程度與肺動(dòng)脈壓 力下降程度呈正相關(guān)。但若同時(shí)對(duì)二尖瓣和TV進(jìn)行手術(shù)則具有更高的死 亡率。但也有學(xué)者認(rèn)為6，單純對(duì)二尖瓣干預(yù)，忽略TR情況，此策略僅 能暫時(shí)使術(shù)后的TR改善，無法保證TR改善能長(zhǎng)期維持。也有學(xué)者認(rèn)為7-9,在TR出現(xiàn)臨床癥狀之前，三尖瓣環(huán)已有擴(kuò)張 等結(jié)構(gòu)改變，所以，

3、二尖瓣手術(shù)后，輕中度TR仍會(huì)繼續(xù)存在，并且TR 逐漸加重，中重度TR是長(zhǎng)期死亡率的預(yù)測(cè)因子。所以，對(duì)左心瓣膜疾病 的患者進(jìn)行手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)積極對(duì)TV進(jìn)行手術(shù)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó) 心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA ）以及歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心臟瓣膜病治療指南 提出6,10,二尖瓣手術(shù)中應(yīng)同時(shí)對(duì)重度TR （I級(jí)推薦）、輕中度TR伴 TV環(huán)擴(kuò)大（Ua級(jí)推薦）或進(jìn)展性右室擴(kuò)大（級(jí)推薦）的患者進(jìn)行TV 修復(fù)。另外，右心室功能是決定重度TR能否手術(shù)的重要因素，其與術(shù)后長(zhǎng) 期死亡率密切相關(guān)，患者是否存在右心室功能衰竭不僅影響腔靜脈瓣植入 術(shù)的預(yù)后，對(duì)三尖瓣原位置換術(shù)也有一定程度的影響11。（二）治療方法經(jīng)導(dǎo)管

4、三尖瓣修復(fù)TR的三尖瓣環(huán)是不均勻擴(kuò)張的，前、后瓣環(huán)的某些部位擴(kuò)大最明顯， 而隔瓣環(huán)基本不變，所以，TR可以只對(duì)前、后瓣環(huán)進(jìn)行修復(fù)，不處理隔 瓣環(huán)，TV修復(fù)通過減少三尖瓣環(huán)面積，促進(jìn)瓣葉吻合，減少TR9。最親斤 研究表明5,12,13,瓣膜修復(fù)和瓣膜置換的結(jié)果是相似的，但瓣膜修復(fù)比 置換有更低的死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以，比起瓣膜置換，更建議瓣膜修復(fù)。但是， 對(duì)于重度TR,有時(shí)更適合使用瓣膜置換。1 ) Mitraclip 系統(tǒng)Mitraclip系統(tǒng)是一種治療高風(fēng)險(xiǎn)患者的有前景的新策略，最初為治 療功能性二尖瓣反流而設(shè)計(jì)，現(xiàn)在也適用于治療FTR。Hammersting C 等14采用經(jīng)頸靜脈途徑，對(duì)中心重度

5、TR的患者，先將第一個(gè)夾子夾在 靠近反流中心的前葉和隔葉的聯(lián)合處，以便于第二個(gè)夾子放置，夾子放置 后可接受的平均TV梯度為3mmHg。入選Mitraclip治療的是右心室擴(kuò) 大和三尖瓣環(huán)擴(kuò)張的高危TR患者，雖然使用Mitraclip已經(jīng)對(duì)數(shù)個(gè)異常 TV患者成功地進(jìn)行手術(shù)，但未見大規(guī)模臨床試驗(yàn)4,15。對(duì)于三分之二的 二尖瓣術(shù)后重度FTR患者，即使用Mitraclip對(duì)TV修復(fù)，也無法改善癥 狀，甚至增加死亡率，Gafoor S等認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步建立基于臨床癥狀和超聲 心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)，入選合適的患者使用Mitraclip進(jìn)行治療16,17。Mitralign 系統(tǒng)Mitralign系統(tǒng)模擬Kay外科手術(shù)

6、，經(jīng)頸靜脈途徑，在瓣環(huán)內(nèi)植入縫 線，通過鎖定裝置將2根縫線收緊，折疊三尖瓣隔瓣瓣環(huán)，使TV前后葉 隆起來，導(dǎo)致TV雙瓣化15。SCOUT試驗(yàn)(Mitralign經(jīng)皮三尖瓣瓣膜 成形術(shù)早期可行性)已在美國(guó)注冊(cè)，其30天試驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，目前已 證實(shí)：該系統(tǒng)裝置是安全的，且能成功縮小TV環(huán)形面積，減少反流量， 改善左心室射血分?jǐn)?shù)18。TriCinch 系統(tǒng)TriCinch系統(tǒng)的原理是19,20：在TV環(huán)靠近前后葉聯(lián)合處放置錨定 裝置，再將連接錨定裝置的自擴(kuò)張支架放置在下腔靜脈(inferior vena cava，IVA)中，保持TV環(huán)上的張力。將條帶拉向IVA時(shí)，錨定裝置縮 短前后瓣環(huán)的距離，減

7、小間隔葉面積，重塑前后葉結(jié)構(gòu)。目前尚無關(guān)于此 系統(tǒng)的臨床文章發(fā)表，PREVENT試驗(yàn)(TriCinch系統(tǒng)經(jīng)皮治療TR)目前 在招募患者15。FORMA系統(tǒng)對(duì)于重度TR更簡(jiǎn)單的方法將是將修復(fù)裝置放置在反流孔的中心，減 小孔口大小。FORMA修復(fù)系統(tǒng)旨在保留瓣葉的接合，此手術(shù)從左鎖骨下 靜脈進(jìn)入，將錨定裝置與墊片連接，錨定裝置位于右心室壁內(nèi)，再使用超 聲心動(dòng)圖將墊片放置在瓣葉的中心聯(lián)合（反流孔）處，當(dāng)TV閉合時(shí)，墊 片可提供瓣葉的接合表面，減少反流量21。該設(shè)備的早期可行性試驗(yàn)?zāi)?前在招募患者15。異位（腔靜脈）植入帶瓣膜支架由于TV解剖結(jié)構(gòu)，且TR通常繼發(fā)右室擴(kuò)大，帶瓣膜支架難以固定 在TV原

8、位。2010年，Lauten A等22,23第一次做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將帶瓣膜 支架分別置于上腔靜脈（superior vena cava，SVA）和IVA靠近右心房 的位置，間接替代TV，使腔靜脈壓力下降。SVA瓣為漏斗狀，具有可覆 蓋整個(gè)瓣膜底部的裙邊，可防止瓣周漏，瓣膜固定在中央靜脈中，可避免 在右室流入道中引入異物，且對(duì)心室結(jié)構(gòu)損傷較小15,22。由于TR對(duì)患 者的影響主要由下肢靜脈充血引起，Lauten A等2011年提出11,24單 瓣植入IVA，并首次在人體上成功進(jìn)行IVA三尖瓣植入術(shù)，此手術(shù)可立即 消除3人反流，但需要長(zhǎng)期隨訪評(píng)估手術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后以及潛在的有害影響。 目前，單中心HOVE

9、R試驗(yàn)（經(jīng)導(dǎo)管在IVA植入Edwards - Sapien XT 瓣膜治療三尖瓣反流），用于治療重度TR無法手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的充血 性肝病患者，此試驗(yàn)?zāi)壳霸跍y(cè)試短期安全（30天）和中長(zhǎng)期療效（6個(gè) 月和1年）15。Hahn R. F認(rèn)為15,23,25此介入方法應(yīng)用于臨床存在一些限制：首 先，人類的TR通常合并三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，IVA壓顯著升高。其次，人體肝 靜脈流入IVA的距離比羊的解剖距離短。再次，異位瓣膜置換雖然減少靜 脈反流，但是無法改善右心室和右心房持續(xù)性超負(fù)荷，其對(duì)心臟和肝臟功 能的影響未知。最后，在腔靜脈植入支架后，隨著TR的減少，生物力學(xué) 和分子生物學(xué)指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，而我們

10、對(duì)其知之甚少。此技術(shù)的另一個(gè)限制在于人工生物瓣膜的耐久性，關(guān)于人工材料的耐 久性長(zhǎng)期以來都是學(xué)者們研究的熱門話題Lauten A等26提出脫細(xì)胞瓣 膜，此瓣膜表現(xiàn)出超強(qiáng)耐久性，通過消除細(xì)胞基質(zhì)中的異種細(xì)胞，減少移 植物的免疫原性，再通過自體細(xì)胞促進(jìn)基質(zhì)重塑，在表面覆蓋一層新內(nèi)皮 層，使降解率和鈣化率降低。Amerini A認(rèn)為27 不同患者的TV解剖情況不同，若想延長(zhǎng)帶瓣膜 支架的使用壽命，只有根據(jù)患者心臟成像和施加在腔靜脈等表面上的錨定 力，使用個(gè)體化支架，才能均勻分布力，使支架穩(wěn)定，從而減少血栓形成， 使支架使用長(zhǎng)久。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換經(jīng)導(dǎo)管TV置換是治療TR的終極目標(biāo)。Agarwal S等

11、10,28發(fā)表了 第一篇健康母羊經(jīng)皮TV原位瓣膜置換的研究，同時(shí)提出此手術(shù)面臨著重 大挑戰(zhàn)。第一，TV環(huán)直徑較大，設(shè)計(jì)置換瓣膜難度較大；第二，TV解剖 結(jié)構(gòu)模糊，影像學(xué)成像和定位不準(zhǔn)確；第三，TV處血流壓力和速度偏低， 有利于生物瓣膜血栓沉積；第四，TV瓣膜不易固定，支架材料的耐久性 有限，且易形成瓣周漏。目前關(guān)于經(jīng)皮TV置換的臨床案例較少，術(shù)者對(duì)于這種手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)非 常有限。經(jīng)導(dǎo)管Sapien瓣膜通過股靜脈植入TV，但缺乏明確的瓣膜放置 點(diǎn)2,29。Melody肺動(dòng)脈瓣是一種牛頸靜脈瓣，Roberts等通過將經(jīng)皮 Melody肺動(dòng)脈瓣假體植入右心房來治療TR，但是此手術(shù)需要退化的生物 假體，提供用于固定心臟內(nèi)裝置的“固體基礎(chǔ)”。Melody瓣膜有“裙邊，可 使密閉性更好，其次，此瓣膜具有長(zhǎng)支架，有助于瓣膜放置定位，且不易 導(dǎo)致房室結(jié)等的結(jié)構(gòu)損傷2,27,30。三、展望目前，T