(優(yōu)選)妊娠期合理用藥課件

1、（優(yōu)選）妊娠期合理用藥 人類對妊娠期用藥經(jīng)歷了從毫無認(rèn)識到盲目恐懼，再到理性認(rèn)識的過程 。 60年代之前，人們普遍認(rèn)為胎盤是 胎兒的天然屏障，妊娠期用藥并沒 有特殊的考慮。 如反應(yīng)停事件、己烯雌酚事件。3典型事例（） Thalidomide反應(yīng)停(沙利度胺) ：瑞士諾華 現(xiàn)用于控制瘤型麻風(fēng)反應(yīng)癥 鎮(zhèn)靜、催化劑。50年代末在西德、英國等地開始使用，孕婦為用藥對象之一。 澳大利亞首先有一組報導(dǎo)，肢體縮短合并或完全缺失。麥克布雷德 柳葉刀 德國：1959年報告 1例 1960年報告 30例 1961年報告 154例 2022/7/146典型事例（）Diethylstilbestrol DES 己烯雌

2、酚、乙底酚50年代初在早期妊娠時曾以大量DES治療流產(chǎn)，量達 1-300mg/日。1953年已有研究證明其無效性。60年代發(fā)現(xiàn)曾在早期妊娠時用DES的孕婦與其子代的女性在以后發(fā)生陰道腺病及陰道透明細(xì)胞癌。1971年FDA禁止使用。2022/7/14 70年代，恐慌 Bendectin：抗組胺藥多西拉敏+vitB6 19501960年被美國廣泛用于孕婦惡心、 嘔吐妊娠反應(yīng)。 20世紀(jì)70年代被起訴有致畸性 1982年后從市場上撤回 此后沒有一種治療妊娠反應(yīng)的藥物被美國 FDA批準(zhǔn)，以至于因妊娠嚴(yán)重惡心嘔吐的 住院率明顯上升。 實際上以后證明孕期應(yīng)用Bendectin并不 增加致畸率。 80年代后

3、，理性認(rèn)識異維A酸，基于應(yīng)用沙利度胺致畸的經(jīng)歷，醫(yī)藥界認(rèn)為適當(dāng)標(biāo)明致畸藥物將警告人們勿在孕期使用，這樣可有效地防止胎兒暴露于致畸藥物。 人類畸形的原因（）：Wilson（1972）綜合分析了5次國際討論會的資料 遺傳因素 25 血緣遺傳 20 染色體及基因變異 5 環(huán)境因素（母體內(nèi)外環(huán)境、胚體微環(huán)境） 10物理因素：放射、機械性壓迫和損傷 1生物因素：感染 2-3 （風(fēng)疹、巨型細(xì)胞病毒，弓形體等） 藥物及化學(xué)物質(zhì) 4-5 其他：洶酒、吸煙、缺氧、嚴(yán)重營養(yǎng)不良 1-2 多因素/不明 65 如先心病，神經(jīng)管畸形，面裂等 藥物是致畸原，但并非接觸藥物后一定會致畸。10藥物對妊娠的影響受精后1-2周受

4、精后3-8周受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)孕16周以后2022/7/14“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。仍有一些結(jié)構(gòu)和器官未完全形成，會造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。藥物11 妊娠期藥代動力學(xué)特點 吸收分布代謝排泄2022/7/1412妊娠期藥物的吸收胃酸分泌減少，胃排空時間延長、腸蠕動減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。弱酸性藥物口服吸收延緩、減少；弱堿性藥物吸收增多早孕時嘔吐頻繁，臨產(chǎn)時胃排空時間延長，口服吸收受影響，此兩期孕婦不宜口服給藥血容量增加，皮膚、

5、粘膜給藥吸收增加2022/7/1413血容量增加，血藥濃度降低。妊娠期孕婦血容量約增加3550妊娠期藥物的分布2022/7/14妊娠期白蛋白減少，內(nèi)分泌激素分泌增加，蛋 白結(jié)合部位被占據(jù)，游離型藥物比例增加，使 孕婦藥效增高。14妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化.高雌激素水平使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢.2022/7/1415妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量增加，腎小球濾過率增加約50，主要從尿中排出的藥物 從腎排出的過程加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，藥物排泄減慢減少，容易在體內(nèi)蓄積。具體情況要綜合分析，合理用藥 2022/7/1416 藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運 202

6、2/7/1417藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運部位藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運部位是血管合體膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)妊娠晚期VSM厚度僅為妊娠早期的10左右, 藥物通過VSM 到達胎兒大大增加。2022/7/1418胎盤轉(zhuǎn)運藥物的方式簡單擴散作用主動轉(zhuǎn)運 胞飲作用2022/7/1419藥物通過胎盤的影響因素 藥物的脂溶性 脂溶性高進入。藥物分子的大小 分子量小易通過胎盤。 藥物的離解程度 離子化程度低滲透快。與蛋白的結(jié)合力 結(jié)合力與通過的藥量成反比。 胎盤血流量 血流量大藥物多2022/7/1420 胎兒的藥代動力學(xué)特點藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎兒藥物分布胎兒的藥物代謝胎兒的藥物

7、排泄2022/7/1421藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎盤轉(zhuǎn)運 藥物的主要吸收方式， 臍肝胎兒全身羊水，存在首過效應(yīng)。羊膜轉(zhuǎn)運藥物于羊水中吸收。羊水中蛋白含量僅為母體的1/101/20，游離型藥物比例增大，經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后），后者形成藥物的羊水腸道循環(huán)。2022/7/1422胎兒藥物的分布 血循環(huán)量對胎兒體內(nèi)藥物分布影響大肝、腦等器官血流量大，藥物濃度較高。有60%80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故其藥物濃度高.胎兒血腦屏障發(fā)育不全，藥物易進入中樞。2022/7/14靜脈導(dǎo)管直接連接臍靜脈和右心房，藥物到達心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度提高，故對母體直接快速靜脈注射藥物時值得注意。胎兒血漿蛋白

8、含量低于母體，游離型藥物比例較高，易于進入組織。23胎兒藥物代謝 肝臟 胎盤 腎上腺承擔(dān)藥物的代謝。肝臟代謝 妊娠3月起，胎肝開始具有代謝藥物的能力并逐漸成熟。肝外代謝胎盤和腎上腺。2022/7/1424胎兒藥物的排泄妊娠1114周開始胎兒腎有排泄作用，慢。存在羊水腸道循環(huán)。 通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運是最終排泄途徑。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，在胎兒體內(nèi)易蓄積。 2022/7/1425 妊娠期合理用藥問題 妊娠早期用藥 中期和晚期妊娠用藥問題 妊娠期用藥原則 2022/7/1426妊娠早期用藥 受精和著床期 : “全”或“無” 在藥物的作用下，受損的胚胎往往引起流產(chǎn)。有些藥物在體內(nèi)潴留時間較

9、長，想懷孕的婦女在受精前15-30天停藥，以保證安全精子的質(zhì)量也是一個重要的決定因素，在受精期間，男方服用藥物可能影響胚胎的質(zhì)量。 2022/7/14受孕3-12周:藥物致畸最敏感時期器官形成期 胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。一些微小的畸形往往不被發(fā)覺，但會影響機體的功能。有些致畸作用是遲發(fā)的，如母親在懷孕期間服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春發(fā)育期時可出現(xiàn)陰道上皮癌。 生長發(fā)育期：懷孕12周后至出生前許多藥物可影響胎兒的器官功能如抗甲狀腺藥可致新生兒甲狀腺功能低下癥；四環(huán)素影響骨和牙的發(fā)育；氨基糖苷類可致第8對神經(jīng)損害；一些可致依賴性的藥物引起

10、新生兒藥物依賴性強烈的前列腺素合成抑制藥（如吲哚美辛等） 在妊娠后期可致胎兒動脈導(dǎo)管早閉等。妊娠中晚期用藥 29藥物對胎兒毒性的判斷藥物經(jīng)胎盤至胚胎或胎兒的量藥物暴露于胎兒的確切時間及長度母親、胎兒、胎盤的生理、病理狀態(tài) 如母親發(fā)熱或營養(yǎng)不良，可誘導(dǎo)對藥物損害的易感性母親胎兒的個體基本遺傳結(jié)構(gòu)對藥物的敏感性同時受其它化學(xué)藥物的影響 相同作用相加或逆向作用減弱2022/7/1430藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。2022/7/14有些藥物有兩個不同的危險度等級，一個是常用劑量的等級，另一個是超常劑量等

11、級。這說明藥物的安全是建立在一個允許量的平臺上的。 31藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)2022/7/14A：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒 有危險( 并在中、晚期妊娠中亦無危險的證 據(jù)) ，可能對胎兒的傷害極小。 A類等藥物極少，維生素屬于此類藥物，如各種維生素B、C等，但是在正常范圍劑量的維生素A是A類藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬IU，即可致畸（胎兒顱面發(fā)育異常、先天性心臟病及神經(jīng)系統(tǒng)畸形），而成為X類藥物。 B：在動物生殖試驗中并未顯示對胎兒的危險， 但無孕婦的對照組；或?qū)游锷吃囼烇@ 示有副反應(yīng)，但在早孕婦女的對照組中并 不能肯定其副反應(yīng)( 中、晚期無危險證據(jù)) 。B類藥物

12、亦不很多，所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素類藥物都是B類藥物，潔霉素、林可霉素、紅霉素、呋喃妥因也是B 類藥。 甲硝唑?qū)X類動物可以致畸，對于人類，長時間積累的大量臨床資料中證實在早期妊娠時應(yīng)用并未增加胎兒的致畸率 332022/7/14C：在動物的研究中證實對胎兒有副反應(yīng)(致畸 或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無對照 組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料。 藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予。C類藥物較多，此類藥物或者問世時間不夠長或者較少在孕婦中應(yīng)用，主要在早期妊娠對胎兒是否會造成損害尚無報道，故難以有比較確切的結(jié)論。 如氧氟沙星 對C類藥物的使用要謹(jǐn)慎，如果有可以替代的藥物則選用替

13、代的藥，否則在權(quán)衡利弊后，向患者或患者家屬說明選用該藥的理由。 D：對人類胎兒的危險有肯定的證據(jù)，但對孕 婦疾病肯定有利。( 對生命垂?；蚣膊?yán)重 而無法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效時可用) D類的藥物在妊娠期特別是在早期妊娠階段盡可能不用。如四環(huán)素族、氨基糖甙類、抗腫瘤藥幾乎都是D類藥鎮(zhèn)痛藥小劑量使用為B類藥，大劑量使用則為D類藥；鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、利尿劑中不少屬D類 阿司匹林在小劑量使用時為C類藥，但長期大劑量服用時，則對胎兒不利而成為D 類藥。 X：動物或人的研究中證實可使胎兒異常，且該 藥物應(yīng)用，危險明顯地大于任何有益之處。 該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。維生素A大劑量口服也可致畸

14、，也是X類藥物，維生素A的衍生物維甲酸是一種治療皮膚疾病的藥物，也是X類藥物。在早期妊娠時大量飲酒，攝入大量乙醇可以使胎兒發(fā)育不良或發(fā)育畸形。因此，乙醇在FDA分類中飲酒量少屬D 類，量多即歸入X 類。此外，鎮(zhèn)靜藥中氟西泮、氟硝西泮均屬X類藥物，抗腫瘤藥氨基蝶呤也屬X 類藥物。對動物實驗致畸的評估問題所用的藥量均遠(yuǎn)高于治療量。實驗動物的數(shù)量往往有限。不同動物對藥物的反應(yīng)不同。 （例如反應(yīng)停）動物可發(fā)生致畸作用而人類則無。1、所產(chǎn)生的畸形不是普通常見的，而是 比較少見的、奇特的2、母體服藥的時間和胎兒相應(yīng)器官畸形 的時間應(yīng)該吻合3、胎兒畸形與母體罹患某種疾病之間有 聯(lián)系的可能性很小，也就是說，胎

15、兒 的畸形不是由母體疾病引起的4、文獻有同樣的資料報告，也就是說， 其他醫(yī)院或地區(qū)也有發(fā)現(xiàn)類似的病例5、動物實驗證實藥物與胎兒的畸形有關(guān)。 1973年伊藤士提出確定某個藥物有致畸作用的標(biāo)準(zhǔn) 藥物致畸性的評定 38藥物致畸性的評定 經(jīng)臨床實踐證明有致畸作用的藥物 ：表7-1（P101）乙醇ACEI 2022/7/1439妊娠期用藥原則有明確診斷和用藥指征。權(quán)衡利弊，隨時調(diào)整劑量和及時停藥，小劑量有效的避免用大劑量。單藥有效的避免聯(lián)合用藥。必須用藥時避免使用新藥和偏方，有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥。根據(jù)孕周大小慮用藥，早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定

16、對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。2022/7/1440妊娠期常用藥物 抗感染藥物強心和抗心律失常藥 抗高血壓藥 抗驚厥藥 平喘藥 降血糖藥 止吐藥 腎上腺皮質(zhì)激素 性激素類藥2022/7/1441 抗生素 大部分的抗生素屬于A類或B類，對胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。青霉素族PenicillinsB頭孢菌素族CephalosporinsB紅霉素族ErythromycinB(替代青霉素耐藥)呋喃妥因NitrofurantoinB（泌尿道）2022/7/1442鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對聽神經(jīng) 有損害；氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血；磺

17、胺類藥物致核黃疸。以下抗生素須引起足夠重視2022/7/1443應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見對胎兒有影響?；尹S霉素可致連體雙胎；酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率。抗真菌藥 2022/7/1444滴蟲性陰道炎應(yīng)用替硝唑、甲硝唑有爭議。甲硝唑在動物有致畸作用，但臨床未得到證實，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用；氯喹的安全性相對較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。 抗寄生蟲病藥2022/7/1445強心和抗心律失常藥 大多數(shù)正常劑量的藥物對胎兒無致畸作用近年用地高辛、洋地黃、腺苷等強心藥未見致畸的報道； 奎尼

18、丁、普魯卡因、利多卡因、美西律、普羅帕酮、普萘洛爾、美托洛爾、索他洛爾、維拉帕米、地爾硫卓等治療妊娠期心動過速迄今無致畸的報道； 2022/7/1446 抗高血壓藥長期服用降壓藥可增加胎兒藥物接觸量，而血壓下降太快可導(dǎo)致胎盤灌注減少 硫酸鎂是目前產(chǎn)科治療妊高血癥的首選藥心得安可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒低血糖及心動過緩、胎兒低血壓 中樞性抗高血壓藥如甲基多巴、可樂定等列為C類藥，孕期慎用；2022/7/14硝苯地平及肼屈嗪也屬C類藥物；卡托普利可顯著降低胎盤灌注量，造成胎 兒宮內(nèi)缺血、缺氧不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥必要時孕期可慎用。利尿藥禁用48抗驚厥藥 常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良作用

19、；適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥；臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時要權(quán)衡利弊：一方面實驗室及臨床資料均證明，長期用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不同程度的抑制作用；另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。2022/7/1449平喘藥 氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時間，屬C類藥；近年應(yīng)用擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對胎兒相對安全，屬B類藥。當(dāng)急性發(fā)作哮喘時，可皮下注射腎上腺素，但要及時停藥，不可長期應(yīng)用。2022/7/1450降血糖藥 胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率由60下降至3。藥物治療時，甲苯磺丁脲有致畸作用的報道，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重，均屬D類藥；第二代磺酰脲類口服降血糖藥孕婦禁用。胰島素為B類藥，安全性大，不能通過胎盤，動物試驗無致畸作用，是目前最常用的降血糖藥。2022/7/1451止吐藥 早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療；偶爾短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥；D類藥禁用，C類藥應(yīng)慎用，可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪（動物實驗有致畸，但在人類未發(fā)現(xiàn)）。 2022/7/1452腎上腺皮質(zhì)激素孕婦可選用B類藥潑