袁如玉胸痛的鑒別診斷正式

1、胸 痛 的 鑒 別 診 斷袁如玉胸痛的鑒別診斷正式胸 痛胸痛是門(mén)急診常見(jiàn)主訴20%30% 急診室患者20%門(mén)診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多學(xué)科交叉 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)急性主動(dòng)脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象Chest Pain That Can Kill袁如玉胸痛的鑒別診斷正式 無(wú)生命威脅的胸痛 (At Least Not Immediately) 心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌 胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神

2、障礙所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式病史詢(xún)問(wèn) 疼痛特點(diǎn)性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ 心絞痛或PCI史， _ GERD癥狀或病史? _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? 誘因：勞累、體位、呼吸、情緒袁如玉胸痛的鑒別診斷正式初步檢查重視重要體征檢查重點(diǎn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)袁如玉胸痛的鑒別診斷正式初步檢查 應(yīng)該注意的問(wèn)題： 雙上肢血壓 外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈 主動(dòng)脈

3、瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層） 心包摩擦音 Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟收縮減弱） 氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查-DVT/PE 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式基本項(xiàng)目： 心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的： 1.B超、CT（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈 造影）、MRI 2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MB，CK 3.D-dimer重要的輔助檢查袁如玉胸痛的鑒別診斷正式Chest Pain: “Life Threats” 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式急性冠脈綜合征STEMINSTEMIUAP袁如玉胸痛的鑒別診斷正式袁如玉胸痛的鑒別診斷正式STEMI袁如玉胸痛的鑒別診

4、斷正式NSTEMI袁如玉胸痛的鑒別診斷正式UAP袁如玉胸痛的鑒別診斷正式迅速診斷至關(guān)重要！主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75 ,3/4患者有高血壓危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反 流等;ECG：左室肥厚胸片：縱隔增寬，10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。CT增強(qiáng)造影MRATEE 主動(dòng)脈夾

5、層袁如玉胸痛的鑒別診斷正式袁如玉胸痛的鑒別診斷正式主動(dòng)脈夾層袁如玉胸痛的鑒別診斷正式主動(dòng)脈夾層治療迅速使血壓得到控制！避免抗凝治療！袁如玉胸痛的鑒別診斷正式肺 栓 塞危險(xiǎn)因素： 老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征： 頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG： 竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3袁如玉胸痛的鑒別診斷正式血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治鲂仄悍尾粡?、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋CT：可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓

6、、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。肺 栓 塞袁如玉胸痛的鑒別診斷正式主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽(tīng)診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音 輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變?cè)缬裥赝吹蔫b別診斷正式肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。袁如玉胸痛的鑒別診斷正式心包炎/心包填塞深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射

7、可有發(fā)熱史有或無(wú)心包摩擦音can happen at any BP！ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液袁如玉胸痛的鑒別診斷正式袁如玉胸痛的鑒別診斷正式張力性氣胸袁如玉胸痛的鑒別診斷正式食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！袁如玉胸痛的鑒別診斷正式袁如玉胸痛的鑒別診斷正式Chest Pain: “Non Life Threats”袁如玉胸痛的鑒別診斷正式心肌梗死后綜合征 “心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細(xì)胞增多肺炎左側(cè)胸腔積液心包積液袁如玉胸痛的鑒別診斷正式肺炎袁如玉胸痛的鑒別診斷正式胸

8、壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛袁如玉胸痛的鑒別診斷正式特發(fā)性肋軟骨炎會(huì)引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛利多卡因局部浸潤(rùn)緩解 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺(jué)過(guò)敏，癥狀發(fā)生后4-5天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)2周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。心電圖正常。袁如玉胸痛的鑒別診斷正式食管性疾病產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘

9、膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀。袁如玉胸痛的鑒別診斷正式食管性疾病胃食管返流食管動(dòng)力障礙 賁門(mén)失遲緩征 彌漫性食管痙攣 胡桃?jiàn)A食管 非特異性食管動(dòng)力障礙食管裂孔疝食管腫瘤袁如玉胸痛的鑒別診斷正式食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類(lèi)、鈣通道阻止劑可改善 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā) 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式食管性疾病診斷X線(xiàn)鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI袁如玉胸痛的鑒別診斷正式胃食管反流（GERD

10、）典 型 癥 狀 燒 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 異 物 感不 典 型 癥 狀 慢 性 咳 嗽 哮 喘 樣 發(fā) 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暫停 齲齒袁如玉胸痛的鑒別診斷正式賁門(mén)失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛: 類(lèi)似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式彌漫性食管痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛, 似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無(wú)改變?cè)缬裥赝吹蔫b別診斷正式胡桃?jiàn)A食管食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮吞咽困難：70胸痛: 90 （類(lèi)似心絞痛，勞累后加重）袁如玉胸痛的鑒別診斷正式食管裂孔疝膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進(jìn)入

11、胸腔三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型常與GERD伴行袁如玉胸痛的鑒別診斷正式腹腔臟器痛 在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見(jiàn)情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)，可以引起左側(cè)胸痛袁如玉胸痛的鑒別診斷正式消化性潰瘍和胃癌也有人稱(chēng)之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作 胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式膽心綜合征定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變 。特點(diǎn)：可出現(xiàn)類(lèi)似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和

12、非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱(chēng)為“頸-胸綜合征” 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確診。 (

13、2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。(3)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。 袁如玉胸痛的鑒別診斷正式精神障礙所致胸痛 有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中約有30-50%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說(shuō)“胸痛最常見(jiàn)的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。袁如玉胸痛的鑒別診斷正式診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評(píng)估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問(wèn)卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表 自評(píng)量表Zung、Beck抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂(lè)或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有一些軀體及精神癥狀。袁如玉胸痛的鑒別診斷正式治療：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)膽?yīng)用