昏迷的表現(xiàn)和急診處理

1、1昏迷的表現(xiàn)和急診處理昏 迷23要 求了解昏迷的病因和發(fā)病機理熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)掌握昏迷病人的識別、急救、轉診和注意事項4【概念】昏迷各種病因引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)5特 征 嚴重的意識障礙 隨意運動喪失對外界刺激失去正常反應運動、感覺和反射功能障礙6【發(fā)病機理】意識中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應答能力 包括：意識內(nèi)容、覺醒狀態(tài)7【發(fā)病機理】意識意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽、語言和復雜運動腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機體保持覺醒狀態(tài)8反射弧：【發(fā)病機理】實現(xiàn)反射活動的神經(jīng)結構由感受器、傳入神經(jīng)、神

2、經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應器組成9臨床特點與識別10 臨 床 特 點11意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識混濁精神錯亂譫妄狀態(tài)12覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡13昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在對周圍事物及各種刺激均無反應對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防

3、御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動全身肌肉松弛對各種刺激全無反應深、淺反射均消失14【 識 別 】識別思路一、病史二、昏迷程度的判斷三、病因診斷四、鑒別診斷15一、病史詳細了解病史起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況過去史16起 病 形 式(1).突然發(fā)生，進行性加劇，并持續(xù)昏迷者 ACVD、外傷等(2).緩慢起病，逐漸加重 顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等17 首 發(fā) 癥 狀 以劇烈頭痛起病者： 以高熱起病者： 以早期表現(xiàn)為精神癥狀者： 以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：18有無安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡及受傷的物證等現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查19 了解患者的職業(yè)、工作、思想、 家庭、婚姻情況

4、工作生活情況20 高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾?。–OPD）、心、肝、腎等方面疾病過去史：21伴 隨 癥 狀腦膜刺激征：抽搐：偏癱：嘔吐：早期伴隨精神癥狀：22按臨床表現(xiàn)分級格拉斯哥（GLASGOW）昏迷計分法二、昏迷程度的判斷對指導搶救，判斷預后具有重要意義23格拉斯哥昏迷計分法24 顱內(nèi) 顱外 （全身性）三、病 因 診 斷 25 顱 內(nèi) 疾 病局限性神經(jīng)體征： 顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、 局限性抽搐、偏側錐體束征等常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜刺激征：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等26 原發(fā)病變在顱外的臟器 繼發(fā)性腦彌散性損害 腦損害為非特異性 無局限性

5、神經(jīng)體征，無腦膜刺激征 全 身 性 疾 病27主要見于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂28病因診斷病史體檢輔助檢查29體格檢查血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運動功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等30輔助檢查實驗室檢查：三大常規(guī)、血糖等影像學檢查：心電圖、X線、CT、MR等31 四、鑒別診斷32精神抑制狀態(tài)：癔病精神病性木僵 ：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側局限性病變33對已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴密觀察，以修正或補充診斷34急救與處理35 急 診 原 則及時生命支持措施 及時病因治療恢復腦功能 防治并發(fā)癥

6、36維持基礎生命功能 保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停止按CPR處理 充分吸痰37供氧 維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導管給氧38面罩氣囊供氧39氣管內(nèi)插管 人工呼吸機40維持基礎循環(huán)功能盡快建立靜脈通道 判斷循環(huán)情況大動脈搏動、末梢循環(huán)情況、SaO2、血壓處理各種危象昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷- 50% GS 40-80ML, IV糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷 -輸液及胰島素治療4142高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125250毫升，2030分鐘內(nèi)靜滴處理各種危象43如有休克，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等44院前搶救: 分秒必爭，邊采集病史邊搶救，及

7、時予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護呼吸、循環(huán)功能，及時病因治療；恢復腦功能，防治并發(fā)癥。急救側重45 患者基礎生命功能相對穩(wěn)定 及時運回醫(yī)院搶救院 前 搶 救46 院內(nèi)搶救 一般處理： 搶救室或監(jiān)護室 監(jiān)測生命體征 護理：預防褥瘡、口腔炎、 呼吸道、尿路感染等47加強支持治療在監(jiān)測生命體征的基礎上做必要的臟器功能支持維持營養(yǎng)和熱量注意水、電解質(zhì)平衡48 腦水腫和腦疝的處理 高滲脫水劑 利尿劑 膠體脫水劑 腎上腺皮質(zhì)激素49病因治療低血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進行手術大量出血者及時支持循環(huán)、輸血和應用止血劑腦膜炎:足量有效的抗生素癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性病因：如化學藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理50降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧: 可采用頭部降溫法促進腦細胞代謝藥物的應用： 能量合劑、腦活素、腦復康等中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應用： 納洛酮、胞二磷膽堿、醒腦靜