低鈉血癥鑒別診斷-課件

1、低鈉血癥: 鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院杜斌低鈉血癥: 病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下:Na130mmol/LK 4.9mmol/LCr135mol/LBUN 18mmol/LPro110g/LAlb 30g/L為確定低鈉血癥的原因, 應(yīng)進行什么檢查?低鈉血癥: 病例273歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化結(jié)果如下:Na104mmol/LK 4.1mmol/LCr114mol/LBUN 15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU 78mmol/L診斷為何?正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt = 70 kg)總量(mmol)mmol/kg總體鈉40

2、0058骨骼中不能交換的鈉120017可以交換的鈉280040細(xì)胞內(nèi)鈉2503細(xì)胞外鈉240035骨骼中可以交換的鈉1502低鈉血癥: 定義血清鈉濃度 136 mmol/LAdrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21): 1581-1589低鈉血癥: 患病率血鈉水平患病率(%) 13415 1500 mg/dL (17 mmol/L)糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥高蛋白血癥 10 g/dL (100 g/L)副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球血鈉的實驗室測定火焰光度計(flame p

3、hotometry)1980年前后常規(guī)測定血鈉的唯一方法采用稀釋的血漿或血清標(biāo)本離子特異性電極(ion-specific electrode)間接離子特異性電極: 稀釋標(biāo)本直接離子特異性電極: 未經(jīng)稀釋標(biāo)本血鈉的實驗室測定及結(jié)果表達血鈉單位: mmol/L血漿鈉僅存在于血漿的水相中血漿水相中鈉的濃度 = 有生理意義的指標(biāo)例如鈉濃度140 mmol/L水相占血漿總?cè)萘康?3%血漿水相中具有生理意義的鈉濃度 = 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L血鈉的實驗室測定及結(jié)果表達血漿中水相容量保持恒定血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略例外情況:血漿水含量改變, 或測定前標(biāo)本被稀

4、釋低鈉血癥: 血漿中固相成分的影響病例A病例B患者A的1 ml血漿中含:930 l水及70 l固體水中Na+ = 150 mmol/L固相Na+ = 0 mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測定鈉濃度= 150 x 0.93 / 10 = 13.95 mmol/L血鈉濃度 = 13.95 x 10 = 140 mmol/L患者B的1 ml血漿中含:800 l水及200 l固體水中Na+ = 150 mmol/L固相Na+ = 0 mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測定鈉濃度= 150 x 0.8 / 10 = 12 mmol/L血鈉濃度 = 12 x 10 = 120 mmol/L低鈉血癥: 血

5、鈉的測定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985)方法正常血漿mEq/L高脂血癥mEq/L火焰光度計140120離子選擇性電極* (離子活性)112112*采用未經(jīng)稀釋的血清測定值乘以系數(shù)后, 可以得到與火焰光度計相同的測定值血鈉的實驗室測定間接離子選擇性電極法北京協(xié)和醫(yī)院北京同仁醫(yī)院北京復(fù)興醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院假性低鈉血癥: 校正方法血漿水% = 99.1 (1.03 x 脂肪濃度 g/L) (0.73 x 蛋白濃度 g/L)假性低鈉血癥: 鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥r/o能否進行直接ISE測定直接ISE測定假性低鈉血癥血滲透壓測定測定血滲透壓正常計算血滲

6、透壓降低YYNNY血鈉水平正常低血鈉病例1: 假性低鈉血癥6歲IDDM男性患者入院時昏迷及脫水2周, 伴間斷嘔吐及腹痛眼科檢查: 視網(wǎng)膜脂血癥(嚴(yán)重高脂血癥引起)實驗室檢查:代謝性酸中毒高血糖(37 mmol/L)嚴(yán)重低血鈉(89 mmol/L)高血脂(TG 223 mmol/L, Chol 41.4 mmol/L )病例1: 假性低鈉血癥入院后2 hr0.9% NS入院后7 hrNa 116 mmol/L右側(cè)偏癱, 強直性驚厥入院后33 hr死于腦出血入院后7 hr標(biāo)本去除血脂后重新測定Na 222 mmol/L病例2: 假性低鈉血癥40歲女性重癥急性胰腺炎入院時實驗室檢查Na 111 mm

7、ol/LChol 732 mg/LTG 4130 mg/L臨床診斷低鈉血癥與嚴(yán)重低血壓有關(guān)病例2: 假性低鈉血癥入院前5天, 輸注大量高張及等張鹽水(“直至血鈉正?！?實際血鈉200 mmol/L患者“不合作, 爭執(zhí), 不講道理”主訴口渴嚴(yán)重, 曾喝下洗澡用的肥皂水試圖跳窗精神科醫(yī)生會診: 鎮(zhèn)靜及約束入院第6天, 假性低鈉血癥確診停用所有鈉自由飲水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)低鈉血癥: 鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 實驗室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥: 鑒別診斷低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水生理學(xué): 血鈉濃度Serum Na+ Na+E

8、 + K+ETotal body water低鈉血癥: 病因Serum Na+ Na+E + K+ETotal body water總體水鈉總體水增加: 病因水?dāng)z入增加須攝入 20 L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低低鈉血癥: 鑒別診斷容量狀態(tài)的評價對于確定初始治療非常重要限液 vs. 輸液病史腹瀉, 嘔吐, 口渴, 多尿護理記錄每日體重, 出入量體格檢查體位性低血壓, 頸靜脈, 外周水腫, 腹水低鈉血癥: 鑒別診斷容量狀態(tài)的評價細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細(xì)胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動過速)無水腫細(xì)胞外液容量正常低滲性低鈉血癥: 鑒別

9、診斷細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭, 肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH, 神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑, 醛固酮缺乏)非腎性(惡心, 嘔吐, 第三間隙容量增加, 燒傷, 耗鹽)低鈉血癥: 尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病, 止痛劑腎病, 梗阻性腎病, 慢性腎盂腎炎) 胃腸道丟失(腹瀉, 嘔吐)第三間隙(胰腺炎, 燒傷, 橫紋肌溶解, 腸梗阻) 20 mEq/L 20 mEq/LUosm 100 mOsm/L H2O神經(jīng)性多飲Una 20 mEq/LUosm 20尿鈉 20 mEq/L 100mOsm/L 20 mEq/

10、L 20 mEq/L利尿, 腎上腺功能不全利尿SIADH神經(jīng)性多飲腎功能衰竭心衰, 肝硬化低鈉血癥: 病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下:Na130mmol/LK 4.9mmol/LCr135mol/LBUN 18mmol/LPro110g/LAlb 30g/L為確定低鈉血癥的原因, 應(yīng)進行什么檢查?低鈉血癥: 病例1化驗: 血清滲透壓結(jié)果: 302 mOsm/L導(dǎo)致低鈉血癥的原因?低鈉血癥: 病例1低鈉血癥滲透壓易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 實驗室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥: 病例273歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化

11、結(jié)果如下:Na104mmol/LK 4.1mmol/LCr114mol/LBUN 15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU 78mmol/L診斷為何?低鈉血癥: 病例2低鈉血癥滲透壓234易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 實驗室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉= 78尿鈉 20脫水急性腎功能衰竭多尿期, 腦耗鹽綜合征, 鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心, 嘔吐), 第三間隙增加(腹膜炎, 腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭, SIADH, 甲狀腺功能低減, 糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲, 酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化, 充血性心力衰竭, 腎病綜合征低鈉血癥: 病例2診斷為何?缺乏充分的資料鑒別SIADH與耗鹽性疾病鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?低鈉血癥: 病例2鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?液體狀態(tài)若患者呈低血容量表現(xiàn), 則診斷為何?低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉= 78尿鈉 20脫水急性腎功