淺析外轉(zhuǎn)診大額醫(yī)療費審核中的問題及對策2500字

1、淺析外轉(zhuǎn)診大額醫(yī)療費審核中的問題及對策2500字 摘要：近年來，隨著外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費逐漸增加，套取大額醫(yī)保基金的現(xiàn)象時有發(fā)生，這樣醫(yī)保審核在報銷結(jié)算工作就顯得尤為重要，本文提出很多結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的諸多問題，同時，也提出了一些解決的方法，才能保障醫(yī)保基金的平安。 關(guān)鍵詞：外轉(zhuǎn)診；大額醫(yī)療費審核；問題及對策中圖分類號：G434 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X202207-0071近年來，隨著職工生活程度的進步、安康意識的增強、人口老年化的加重、以及環(huán)境的惡化，患大病而外轉(zhuǎn)診的職工群眾越來越多，這些都必然增加醫(yī)療費用的支出，也相應地增加了醫(yī)保資金的支付壓力，醫(yī)保審核也相應地提E日程，而醫(yī)保政策

2、性強，涉及面廣，配套文件多。醫(yī)保審核涉及物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，醫(yī)保審核監(jiān)管措施力度不夠，導致醫(yī)保拒付問題嚴重。為加強醫(yī)保管理，減少醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，保證醫(yī)保基金的平安和完好，維護廣闊參保職工的利益，社保經(jīng)辦機構(gòu)要把醫(yī)保審核作為醫(yī)保管理的重中之重。2022年我公司大額醫(yī)療保險委托中國人民安康保險公司承辦，合作期間保險公司共審核案件600余件，審核過程中發(fā)現(xiàn)如下問題：一、藥品種類分別不夠明確，甲類、乙類、丙類藥互相混淆。由于甲類藥病人不用先行按比例負擔，乙類藥個人先負擔lO%，丙類藥個人全部自負，醫(yī)院成心把乙類藥，如：把乙類藥頭孢克肟按甲類

3、藥計算，這樣病人就不用負擔藥費的10%。更為嚴重的是醫(yī)院把丙類藥按乙類藥計算，把社保統(tǒng)籌外的自負藥混淆為乙類藥，這樣病人由完全自負變?yōu)橹回摀?0%的乙類藥，加大了大額醫(yī)?；鸬膲毫Γ瑦阂馓兹〈箢~醫(yī)?；稹６?、醫(yī)療器械及醫(yī)療效勞用品未按比例扣除。可另收取費用的醫(yī)用消耗品和衛(wèi)生材料未按50%比例扣除或未扣除，如吻合器，縫合器、可吸收止血材料等，增加了大額醫(yī)保基金的支出壓力。三、住院醫(yī)療費費和門診檢查化驗費未分開計算。由于外轉(zhuǎn)診門診檢查化驗費不屬于統(tǒng)籌支付工程，醫(yī)院成心把患者住院和門診費用疊加計算進入總費用，這樣把不該報銷的局部納入統(tǒng)籌報銷范圍內(nèi)，增加了醫(yī)保基金的不合理支出。四、冒名頂替就醫(yī)看病現(xiàn)象

4、時有發(fā)生。由于非參保職工未參保我公司大額醫(yī)療保險，外轉(zhuǎn)診就醫(yī)看病不予報銷，非參保職工想方設(shè)法冒用參保職工的名字就醫(yī)，假如醫(yī)保部門調(diào)查監(jiān)管不力，就會造成醫(yī)保基金的流失。五、未減去根本醫(yī)保報銷局部，直接進入大額醫(yī)保報銷。直接把患者發(fā)生的醫(yī)療費進入大額醫(yī)保計算，未減去根本醫(yī)保為其報銷局部直接進入大額醫(yī)保計算。如未減去根本醫(yī)保報銷最高限額3.2萬元，直接進入大額醫(yī)保計算。六、購置虛假發(fā)票和病例，騙取大額醫(yī)保基金的現(xiàn)象時有發(fā)生。在保險公司審核的700多件外轉(zhuǎn)診案件中，通過到患者就診醫(yī)院調(diào)查取證，發(fā)現(xiàn)有6例屬于購置虛假發(fā)票和病例，用以套取大額醫(yī)保基金。七、把不屬于醫(yī)保?三個目錄?的特殊檢查和特殊治療納入醫(yī)

5、保報銷范圍。如把患者需全部自費的工程PET-CT納入醫(yī)保報銷范圍，增加醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。八、其他如“大處方、“重復檢查、“過度治療、“竄換藥品等違規(guī)行為也很普遍，醫(yī)保審核要不斷標準醫(yī)療效勞行為，實現(xiàn)醫(yī)保資金的合理使用。綜上所述，為減少醫(yī)保資金的壓力，防止騙保、套保現(xiàn)象的發(fā)生，本人認為可以通過以下幾方面來解決：一、醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)全國實時聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)全國實時聯(lián)網(wǎng)，就會杜絕騙保套保現(xiàn)象的發(fā)生。采用醫(yī)保信息系統(tǒng)全國實時聯(lián)網(wǎng)，不但可以解決目前所產(chǎn)生的各種問題，而且可以可以轉(zhuǎn)變醫(yī)保中心的工作形式，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，通過對定點醫(yī)院實時監(jiān)控，及時阻止不合理的醫(yī)療行為，保證醫(yī)?；鸬?/p>

6、合理支出，從而保障廣闊參保職工的利益。醫(yī)保信息系統(tǒng)不但可以實時傳送參保患者的就醫(yī)、購藥處方明細、實時結(jié)算就醫(yī)、購藥費用，還可通過對參?；颊叩尼t(yī)療費用實現(xiàn)計算機稽核管理，如住院醫(yī)療費用中的目錄外藥品、治療工程，超常規(guī)使用藥品數(shù)量，超標收費、目錄不對應造成患者個人自付等方面的審核，制定定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用和效勞考核量化管理指標，通過門診大處方、門診次數(shù)、貴重藥品用量等方面的稽查，對定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人員不符合規(guī)定的行為進展監(jiān)視管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)全國聯(lián)網(wǎng)可以提供強大的數(shù)據(jù)支持，可使醫(yī)保審核流程標準化、科學化，并杜絕套保、騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。二、醫(yī)療費用監(jiān)控和預警1.醫(yī)療費用監(jiān)控流程醫(yī)療費用監(jiān)控是采用網(wǎng)絡(luò)

7、監(jiān)視的方法，實時發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控醫(yī)療風險的宏觀管理方式。通過醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，實時或者定時段監(jiān)控定點醫(yī)院住院病人醫(yī)療費用發(fā)生和診療工程情況。監(jiān)視的內(nèi)容為住院醫(yī)療過程，包括辦理入出院、醫(yī)療費用發(fā)生、診療工程等，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)視應建立日常的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)視工作方案，及時填報發(fā)現(xiàn)的異常狀況和問題，對于就診集中的醫(yī)院以及屢次入院或重特病參保人員可以專門建立跟蹤檔案，派醫(yī)保審核人員前去定點醫(yī)院干預和跟蹤。2.醫(yī)療費用預警標準及相應處置1醫(yī)療費用發(fā)生：參保人員醫(yī)療費用到達一定額度一般采用到達根本醫(yī)療給付封頂線的80%或者接近大額補充醫(yī)療封頂線等。2診療行為：包括出現(xiàn)高值的檢查化驗工程、治療工程和藥品器材以及集中出現(xiàn)某類藥品器材的使用等。3參保人員狀態(tài)：集中參保、重復參保等行為；長期屢次異地轉(zhuǎn)診；到達危重病、特定傷殘等長期治療狀態(tài)。由于醫(yī)保審核包括了方方面面的內(nèi)容，包括醫(yī)療、物價、護理、材料、信息等方面，解決發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保審核結(jié)算問題，使醫(yī)保患者從入院起到出院時的一切醫(yī)療行為都掌控在醫(yī)保審核人員的工作范圍中，從而保障醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用符合醫(yī)保政策和規(guī)定，最大限度地減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)