抑郁癥病因、表現(xiàn)和治療

1、抑郁癥病因、表現(xiàn)和治療提綱什么是抑郁癥？ 病因？抑郁癥有什么表現(xiàn)？如何早期識(shí)別抑郁癥？抑郁癥的治療。病因迄今為止，抑郁癥病因與發(fā)病機(jī)制還不明確，也無(wú)明顯的體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常, 概括的說(shuō)是生物、心理、社會(huì)（文化）因素相互作用的結(jié)果。也正因?yàn)橐钟舭Y目前病因不明，有關(guān)假說(shuō)很多，比較常見(jiàn)公認(rèn)的病因假設(shè)包括： 討論：大家說(shuō)下自己理解的病因。病因（1）遺傳因素：憂郁癥跟家族病史有密切的關(guān)系。研究顯示，父母其中1人得憂郁癥，子女得病幾率為25%；若雙親都是憂郁癥病人，子女患病率提高至50%75%。 （2）生化因素：兒茶酚胺假說(shuō)：主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺

2、素（NE）的濃度下降有關(guān)；（3）心理社會(huì)因素：各種重大生活事件突然發(fā)生，或長(zhǎng)期持續(xù)存在會(huì)引起強(qiáng)烈或者（和）持久的不愉快的情感體驗(yàn)，如喪偶、失業(yè)、人際關(guān)系緊張，中風(fēng)、甲狀腺腫瘤、乳腺癌、心臟病、糖尿病、癌癥與帕金森等病人，導(dǎo)致抑郁癥的產(chǎn)生。（4）其他、酗酒、吸煙高血壓藥、治療關(guān)節(jié)炎或帕金森癥的藥，缺乏葉酸與維生素B12可能引起憂郁癥狀。卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)：5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)失衡神經(jīng)免疫：細(xì)胞因子導(dǎo)致5-羥色胺系統(tǒng)功能降低，炎癥反應(yīng)說(shuō)反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)：即家庭社會(huì)生理等多種因素導(dǎo)致腦卒中后的生理及心理平衡失調(diào)致反應(yīng)性抑郁狀態(tài)抑郁癥的定義（major depression)以顯著的心境

3、低落為主要特征對(duì)平時(shí)感到愉快的活動(dòng)喪失興趣或愉快感伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平（思維和行為）的改變往往有顯著的軀體癥狀有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解。心理癥狀群三無(wú)：無(wú)用、無(wú)助、無(wú)望三自：自責(zé)、自罪、自殺三低：情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減少抑郁癥的高復(fù)發(fā)率25% 患者中斷4個(gè)月治療后將在2個(gè)月內(nèi)病情復(fù)燃1超過(guò)1/3的患者(占37%-54%)病情緩解后一年之內(nèi)病情復(fù)發(fā)2多數(shù)成年患者在最初的4個(gè)月內(nèi)病情復(fù)燃2老年患者治療12月后病情易復(fù)發(fā)2發(fā)作一次的患者有50的復(fù)發(fā)可能，每次復(fù)發(fā)提高90%的再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)39抑郁癥的高自殺率 15%10僅21.0%的抑郁癥患者被識(shí)別99%到非精神科醫(yī)生處就診上海地區(qū)的抑

4、郁癥識(shí)別率僅為6.2 %，治療率為3.5 %。抑郁癥患者色彩強(qiáng)烈 由于軀體癥狀掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識(shí)和治療：胃腸道功能障礙常見(jiàn)于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥的一部分疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系密切，主訴疼痛的患者抑郁癥常被忽略慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱”，可以是心境惡劣的表現(xiàn)抑郁癥常有性欲抑制、陽(yáng)痿、性高潮缺乏等性功能障礙 抑郁癥的軀體表現(xiàn)軀體化的概念軀體化（Somatization）是一種臨床現(xiàn)象，但不是診斷名稱(chēng)，這種現(xiàn)象可見(jiàn)于許多精神障礙。軀體化的最常見(jiàn)原因是抑郁癥抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病 抑郁癥 231例 誤認(rèn)為軀體疾病74例（32.0%） 抑郁癥病人到綜合性醫(yī)院就診比到精神病醫(yī)院更為普遍。其他醫(yī)生診

5、治的抑郁病人只有極少部分抑郁患者(5%)就診于精神科醫(yī)生通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群抑郁癥患者的不同就診途徑抑郁的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類(lèi)神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂等通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科門(mén)診軀體疾病伴發(fā)的抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動(dòng)力缺乏等典型的抑郁表現(xiàn)通常就診于： 精神專(zhuān)科醫(yī)院 綜合性醫(yī)院精神科 綜合性醫(yī)院心理咨詢科通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科病房抑郁癥的主要癥狀抑郁癥消極意念情緒低落

6、自罪感/能力減退感睡眠改變注意力不集中體重變化乏力坐立不定或行動(dòng)遲緩興趣缺失 20前驅(qū)癥狀疲乏、無(wú)力失眠工作學(xué)習(xí)效率下降各種內(nèi)感性不適下述癥狀的存在應(yīng)考慮抑郁癥內(nèi)科醫(yī)生接診難以名狀或是無(wú)法解釋的軀體癥狀:如慢性疼痛（特別是頭痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障礙、耳鳴、睡眠障礙、或是激惹性結(jié)腸癥狀群等為主要臨床表現(xiàn)的患者時(shí)，應(yīng)高度警惕患者可能是抑郁癥。綜合醫(yī)院就診抑郁癥患者的主訴癥狀抑郁癥病人的軀體癥狀睡眠障礙 98%疲乏 83%咽喉和胸部緊縮感 75%食欲障礙 71%便秘 67%體重減輕 63%頭疼 42%身疼 42%胃腸癥狀 36%抑郁癥患者軀體癥狀特點(diǎn)74.3 %的患者以軀體不適和睡眠障礙為主

7、要臨床表現(xiàn),抑郁癥狀不十分典型。睡眠障礙，包括入睡困難，睡眠淺，早醒等形式，凌晨早醒是抑郁障礙的突出特征。*大多數(shù)患者反復(fù)就診于臨床各科室,其癥狀表現(xiàn)與相應(yīng)的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查不符,對(duì)癥治療效果不明顯。軀體疾病伴發(fā)抑郁的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病如有下列高危因素，更應(yīng)注意過(guò)去有抑郁史及焦慮發(fā)作史； 目前正處于產(chǎn)后時(shí)期；家族成員中有抑郁癥患者；存在物質(zhì)濫用（煙、酒、藥物）；存在應(yīng)激生活事件 ； 存在軀體疾??；缺乏社會(huì)支持； 老年人；經(jīng)濟(jì)狀況差；女性。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)。以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)（1）興趣喪失，無(wú)愉快感（

8、2）精力減退或疲乏感（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為（7）睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過(guò)多（8）食欲降低或體重明顯減輕（9）性欲減退2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。3、病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。4、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。把握抑郁心境的幾個(gè)特點(diǎn) 抑郁心境以持久的心境低落為主要臨床癥狀。如：心煩意亂、苦惱、憂傷到悲觀失望、常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。情緒低落是抑郁癥的必備癥狀。愁眉苦臉是抑郁癥病人典型的面部表情

9、特征。病人整日眉頭緊鎖、目光憂愁、面無(wú)光華，對(duì)周?chē)虑槌涠宦?，有時(shí)病人也可能強(qiáng)言歡笑，但那是帶著愁情衰怒的苦笑。 六無(wú) : 無(wú)趣、無(wú)助、無(wú)能、無(wú)力、無(wú)望和無(wú)價(jià)值。注意患者的社會(huì)心理因素 抑郁癥患者發(fā)病前多有一定的社會(huì)心理因素影響。如家庭矛盾、工作受挫、人際關(guān)系緊張、生活負(fù)擔(dān)過(guò)重等。住院患者由于對(duì)軀體病癥的擔(dān)憂和對(duì)醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)而繼發(fā)的情緒反應(yīng),也可誘發(fā)抑郁癥，某些重癥、慢性病患者可出現(xiàn)痛苦和絕望,繼而導(dǎo)致抑郁癥。應(yīng)用評(píng)估量表輔助診斷對(duì)于疑似抑郁病的就診者，可應(yīng)用評(píng)估量表輔助診斷，常用量表有綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表(HADs)Beck抑郁問(wèn)卷(BDI)漢密爾頓抑郁量表( HAMD)Zung抑郁自

10、評(píng)量表（SDS）Hamilton 焦慮量表1. 焦慮心境 012342. 緊張 012343. 害怕 012344. 失眠 012345. 記憶或注意障礙 012346. 抑郁心境 012347. 肌肉系統(tǒng)癥狀 01234感覺(jué)系統(tǒng)癥狀 01234心血管系統(tǒng)癥狀 01234呼吸系統(tǒng)癥狀 01234胃腸道癥狀 01234生殖泌尿系癥狀 01234植物神經(jīng)癥狀 01234會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn) 01234焦慮量表（HAMA-14）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 6 無(wú)焦慮 7-13 可能有焦慮 14-20 肯定有焦慮 21-29 有明顯焦慮 29 有嚴(yán)重焦慮Hamilton 抑郁量表1. 抑郁情緒 012342. 有罪感 012

11、33. 自殺 012344. 入睡困難 0125. 睡眠不深 0126. 早醒 0127. 工作和興趣 012348. 阻滯 012349. 激越 0123410. 精神性焦慮 0123411. 軀體性焦慮 0123412. 胃腸道癥狀 01213. 全身癥狀 01214. 性癥狀 01215. 疑病 0123416. 體重減輕 01217. 自知力 01218. 晝夜變化 A早 012 B晚 01219. 人格或現(xiàn)實(shí)解體 0123420. 偏執(zhí)癥狀 0123421. 強(qiáng)迫癥狀 0123422. 能力減退感 0123423. 絕望感 0123424. 自卑感 01234抑郁量表（HAMD-24

12、）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 7 無(wú)抑郁 8-20 輕度 21-35 中度 35 重度你可以這樣來(lái)幫助抑郁患者：幫助他們?cè)诰W(wǎng)站或圖書(shū)館里尋找資料推薦他們?nèi)ケ＝C(jī)構(gòu)預(yù)約醫(yī)生陪同他們一起去看醫(yī)生或者專(zhuān)業(yè)人士看完醫(yī)生后，繼續(xù)關(guān)注他們的恢復(fù)進(jìn)展鼓勵(lì)以及組織他們參加社會(huì)活動(dòng)。并勸阻他們喝酒或者吸毒請(qǐng)注意這樣是沒(méi)用的：給他們施加壓力，說(shuō)些諸如節(jié)哀順變或者“振作起來(lái)”之類(lèi)的話疏離或者不理他們告訴他們找點(diǎn)兒事情做或者多出去玩就會(huì)好了迫使他們?nèi)⒓泳蹠?huì)或借酒精、藥品來(lái)消除煩惱治療抑郁癥的方法都有哪些？抑郁癥通常因?yàn)椴槐蝗酥匾暥雎粤酥委煛２煌N類(lèi)的抑郁癥需要不同的治療方式。這就包括了適用于防治輕微抑郁癥的體育鍛煉，以及針對(duì)更嚴(yán)重

13、的抑郁癥的心理治療以及藥物治療。PSD 腦卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ）是指在腦血管病后所出現(xiàn)的以情緒低落、興趣缺乏以及樂(lè)趣喪失為主要表現(xiàn)形式的臨床癥候群。病因及病理生理危險(xiǎn)因素：多因素 抑郁家族史、獨(dú)居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社會(huì)支持程度等； 卒中嚴(yán)重程度及功能缺陷程度生化機(jī)制：腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂病變部位：有爭(zhēng)議 左額葉右頂葉：沮喪、易怒、重型抑郁 雙側(cè)腦后部：情緒惡劣 右額葉： 淡漠、無(wú)欲、焦慮、不 愉快 右側(cè)顳葉基底：躁狂病程：一般認(rèn)為PSD發(fā)病高危期是卒中后最初2年。抑郁障礙的危害軀體和社會(huì)功能明顯下降嚴(yán)重影響神經(jīng)功能和日

14、常生活能力的康復(fù)復(fù)發(fā)率和死亡率上升加重社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)PSD的治療和護(hù)理藥物治療與護(hù)理心理護(hù)理綜合康復(fù)治療電驚厥治療抗抑郁藥單胺氧化酶（MAO）抑制劑1959-苯乙肼 1959-異唑肼1960-超苯環(huán)丙胺 三環(huán)類(lèi)(TCA)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平四環(huán)類(lèi) 1973-馬普替林1975-米安色林其它 1972-三唑酮1974-維羅噻嗪1985-toloxatone選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明(蘭釋) 1986-氟西汀(百優(yōu)解)1989-西酞普蘭(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛復(fù))1991-帕羅西?。ㄙ悩?lè)特） SNRI類(lèi)藥萬(wàn)拉法新(怡諾思

15、/博樂(lè)欣) NaSSA類(lèi)藥米氮平(瑞美隆)抗焦慮藥苯二氮卓類(lèi) 安定 利眠寧 阿普唑侖 羅拉 舒樂(lè)安定 氯硝安定 非二氮卓類(lèi) 丁螺環(huán)酮受體阻滯劑 心得安抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟伏沙明(蘭釋) 氟西汀(百優(yōu)解)西酞普蘭(喜普妙)舍曲林(左洛復(fù))帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）藥物治療與護(hù)理卒中后抑郁藥物治療的安全選擇注意藥物副作用注意藥物間相互作用個(gè)別藥物提示安全性好但有低鈉血癥和心動(dòng)過(guò)緩急性心梗-舍曲林安全SSRIs優(yōu)點(diǎn)：緩解焦慮(包括特殊類(lèi)型焦慮障礙)緩解抑郁癥狀心血管不良反應(yīng)少缺點(diǎn)缺點(diǎn)：起效較慢價(jià)格較高引發(fā)性功能障礙的報(bào)導(dǎo)SSRIs ：不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：緊張不安、急性焦慮和激

16、越，頭痛（20-30% ），SSRI過(guò)量可致癲癇發(fā)作5-HT綜合征：靜坐不能意識(shí)混濁肌陣攣出汗粗大震顫反射亢進(jìn)輕躁狂運(yùn)動(dòng)失調(diào)心血管及其他副反應(yīng)：輕度心率減慢苯二氮卓類(lèi)、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等、優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快、缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語(yǔ)、操作等過(guò)度鎮(zhèn)靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長(zhǎng)期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等苯二氮卓類(lèi)常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語(yǔ)、操作等過(guò)度鎮(zhèn)靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長(zhǎng)期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等心理治療與護(hù)理心理