腦脊液功能和組成成分CerebrospinalFluid,CSF

1、 腦脊液功能和組成成分Cerebrospinal Fluid, CSFCerebrospinal fluid CSF is a clear colourless fluid contained in the subarachnoid space and ventricular system of the brain and spinal cord. 一、概述overview（一）歷史：（二）CSF的生成 ：（三）CSF循環(huán) ：（四）CSF的功能 ：（五）CSF的組成成分：（六）CSF檢查目的（下一張）（二）CSF的生成： 嬰兒為50ml；成人為150mlCSF生成率是，每天分泌的量不超過400

2、500ml，48小時更新1次，每日更換34次。（返回） （三）CSF循環(huán)： 脈絡(luò)叢（腦室）主動分泌和超濾作用產(chǎn)生 側(cè)腦室 室間孔 第3腦室 中腦導(dǎo)水管 第4腦室 正中孔和外側(cè)孔 珠網(wǎng)膜下腔 珠網(wǎng)膜上矢狀竇（靜脈竇）吸收后進(jìn)入靜脈返回（四）CSF的功能1保護(hù)功能2調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓3代謝作用 返回 （五）CSF的組成成分：1.易透過的物質(zhì)：Na+,cl-，Mg2+,CO2,乙醇。2.不易透過的物質(zhì)：清蛋白,葡萄糖,尿素,氨基酸,肌酐，酮體，酶，乳酸。3.最不易透過的物質(zhì)：纖維蛋白原,膽紅素,抗體,補(bǔ)體，膽固醇等。 返回 Blood-brain barrier（BBB）:The barrier exist

3、s between the blood and the central nervous system, the brain and the spinal cord.二、CSF采集spinal tap（一）穿刺部位tap position： CSF壓力的正常值 臥位 坐位 腰椎穿刺 60180mmH2O 350400 mmH2O lumbar puncture 小腦延髓池穿刺 8100 mmH2O 0 cerebellomedullary cistem 腦室穿刺 70120 mmH2O 0或負(fù)數(shù) lateral ventricle（二）腰椎穿刺適應(yīng)證 lumbar puncture indica

4、tion不明原因劇烈頭痛、昏迷、癱瘓腦膜刺激癥疑顱內(nèi)出血，腦膜白血病，神經(jīng)梅毒錐管給藥、造影、腰麻（三）禁忌證contraindication疑有顱內(nèi)高壓者處于休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)者腰椎TB、穿刺部位有化膿性感染灶顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 （四）標(biāo)本采集specimen collection無菌采集 壓力測定 收集三管T1 bacterial examinationT2 chemical and immunological examinationT3 cell count各12ml,立即送檢。 二、CSF常規(guī)檢查內(nèi)容 content of CSF routin examination

5、 （一）一般性狀檢查general examination 1.顏色colour 2.混濁度turbidness即透明度transparency 3.薄膜film形成和凝塊 coagulum 4.比密specific gravity 1.顏色colour：正常：無色透明病理：呈紅色、紅褐色、檸檬黃色或淡黃色。(1) 紅色 血性CSF的大致紅細(xì)胞數(shù) 外觀和性狀 估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)/L 輕度渾濁 （5001000）106 粉紅色 （10003000）106 明顯紅色 大于5000106 血性 大于10000106三管試驗(yàn)：穿刺出血：留取標(biāo)本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果也依次減少

6、。珠網(wǎng)膜下腔出血：三管呈均勻紅色。區(qū)別新鮮出血和陳舊出血區(qū)別新鮮出血和陳舊出血 新鮮出血 陳舊出血外觀： 渾濁、易形成凝塊 較透明離心沉淀： 無色透明 紅、褐、黃 上清液 OB（+）紅細(xì)胞形態(tài) ：無變化或無皺縮 有改變白細(xì)胞數(shù)： 不增加 繼發(fā)性或反 應(yīng)性增加紅細(xì)胞/白細(xì)胞 ： 500 ： 1 失去正常比例出血性郁滯性梗阻性黃疸性其他色素2.黃色：CSF黃變癥cxanthochromin 3.其他顏色棕色或黑色綠色米湯樣渾濁乳白色2.混濁度即透明度觀察方法：在腰穿后1小時取CSF 35ml，置無色透明玻璃試管內(nèi)，在自然光線下進(jìn)行觀察。報(bào)告: 清亮 微混 混濁3.薄膜形成和凝塊purulent m

7、eningitis往往12小時內(nèi)形成薄膜，凝塊或沉淀tuberculous meningitis1224小時形成膜狀物或纖細(xì)凝塊neurosyphilis出現(xiàn)小絮狀凝塊而不形成薄膜subarachnoid cavity obstruct其遠(yuǎn)端部位的CSF因蛋白含量呈黃色膠胨狀 normal：pathology：4.比密正常：增高：cephalitis、meningitis、brain hemorrhage、brain verminosis and tumor,etc。 正常： 二、顯微鏡檢查 microscopic examination CSF細(xì)胞的種類 CSF主要來源于血液中的細(xì)胞 去向主

8、要通過淋巴系統(tǒng)引流、變性和血液回流。 正常: 病理:1細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）細(xì)胞總數(shù)（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)法（3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（4）白細(xì)胞正常值：010 106/L2白細(xì)胞分類（1）直接法：（2）染色法： 正常 淋巴：單核 = 7：34.臨床意義: clinic significance （1）CSF中性粒細(xì)胞增多：腦膜炎癥，特別是急性炎癥的滲出期；出血和腦挫傷等。（2）淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢：急性病毒感染、急性細(xì)菌性感染的恢復(fù)期、慢性細(xì)菌性感染或霉菌性感染，肉芽腫等。（3）嗜酸細(xì)胞增多：見于腦寄生蟲病、變態(tài)反應(yīng)性疾病。（4）白細(xì)胞增多，原始/幼稚增多：急性腦膜白血病。（5）吞噬細(xì)胞：如出現(xiàn)多見于中樞神經(jīng)出血、炎癥、

9、外傷等，最常見于珠網(wǎng)膜下腔出血。（6）腫瘤細(xì)胞：腦、脊髓或軟腦膜惡性腫瘤，特別是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母細(xì)胞瘤（7）細(xì)胞數(shù)106/L：化腦、流腦極度增高大于1000106/L以中性粒細(xì)胞為主。 結(jié)腦初以中性粒細(xì)胞為主，后淋巴細(xì)胞增多，10500106/L。（三）化學(xué)檢查chemical examination 1.蛋白質(zhì)protein： 部位 蛋白含量（mg/l） 腦室 50150 腦池 100250 腰部脊髓珠網(wǎng)膜下腔 150400 1)蛋白定性：正常陰性（1）潘氏法（Pandys）：蛋白+石炭酸不溶性蛋白鹽白色沉淀，沉淀量與蛋白量成正比結(jié)果易于觀察。方法特點(diǎn)：樣本用量少，操作簡單，靈敏度高，

10、總蛋白大于即可陽性。（2）Ross-Jones：球蛋白+半飽和硫酸銨白色 沉淀特點(diǎn)：檢測球蛋白，敏感性較弱。（3）Nonne-Apetts（諾-愛）特點(diǎn)：先測球蛋白，除去球蛋白后，再以加熱醋酸法測白蛋白，特異性高于潘氏，但操作較繁，極少選用。（4）李文生試驗(yàn)Levinsons：用磺硫酸、氯化高汞分別沉淀蛋白根據(jù)兩管沉淀物比例以區(qū)分化腦/結(jié)腦。2)蛋白定量（1）比濁法：磺基水楊酸（沉淀白蛋白） 硫酸鈉（沉淀球蛋白）濁度法。特點(diǎn)：操作簡單，敏感性不如考馬氏亮藍(lán)法，必須先離 心，以排除細(xì)胞及細(xì)胞蛋白的影響。（2）染料結(jié)合法：考馬氏亮藍(lán)法G-250特點(diǎn)：靈敏度高，標(biāo)本用量少，重復(fù)性好，但對球蛋白 的顯

11、色過淺，使結(jié)果偏低；對pH要求較嚴(yán)；形成的考 馬氏亮藍(lán)-蛋白復(fù)合物易黏附器皿，影響比色杯清洗 困難，要用95%乙醇或甲醇清洗。（3）化學(xué)結(jié)合法：鄰苯三酚紅鉬絡(luò)和法特點(diǎn)：敏感度同上，色素不吸附器皿，國產(chǎn)價(jià)格低廉，故應(yīng)用較廣。3)臨床意義clinic significance增高 腦梗阻、腦炎、腦出血、腦軟化、及腦退行性變、顱內(nèi)占位病變等。減低 CSF鼻漏、耳漏、顱內(nèi)壓增高、甲亢。2.葡萄糖glucose腰穿： 小腦延髓池：2.84.2mmol/L腦室： CSF中葡萄糖含量取決于以下幾種因素：1.血液葡萄糖的濃度2.血腦屏障的通透性3.CSF中葡萄糖的酵解程度4.攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能 1)定性（半定

12、量）：基本同尿糖班氏法 2)定量：葡萄糖氧化酶法 3)臨床意義： 增加：糖尿病、早產(chǎn)兒、新生兒、腦水腫、腦溢血。下降：化腦減少最明顯、霉腦、結(jié)腦、腦瘤、神經(jīng)梅毒、低血糖。3.氯化物chloride CSF中氯化物主要是NaCl含量高于血中正常normal: 120130mmol/L 臨床意義clinic significance： 減低 見于結(jié)腦最明顯、流腦、化腦、低氯血癥，病毒性腦炎無顯著變化。 增高 見于尿毒癥、腎炎。(四)細(xì)菌檢查bacteriologic examination1.direct smearGramstain Neisseria menigitidis、streptoco

13、ccus pneumoniaeAcid-fast stain tubercle bacillusIndia ink preparation Cryptococcus2.bacterial culture Staphylococcus aureus、streptococcus pneumoniae、Hemolytic streptococcus 、Escherichia coli Neisseria menigitidis、Haemophilus influenzae三、選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目 （一）蛋白1.蛋白電泳：（1）CSF和血清蛋白電泳的正常值蛋白成分 腦脊液（%） 血清（%）前白蛋白 26 無

14、白蛋白 5565 50681球蛋白 38 262球蛋白 49 613球蛋白 1018 612球蛋白 413 1020 （2）臨床意義： 前白蛋白 白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 舞蹈病 腦血管 腦部感染 腦部腫瘤 帕金森氏 疾病 球蛋白 1球蛋白 2球蛋白 退行性變 周圍神經(jīng)炎 多發(fā)性硬化癥 腦腫瘤 病毒腦 2蛋白商 protein quotient 指球蛋白與清蛋白的比值（1） 球蛋白 按公式計(jì)算：比值= 清蛋白正常：（2）比值增加：神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、腦脊髓膜炎、結(jié)節(jié)病等。 減低：脊髓壓迫癥、腦瘤、化腦的急性期。3免疫球蛋白immuneglobulin CSF免疫球蛋白正常值 類型 參考值

15、（mg/L） IgA 06 IgG 1040 IgM 013 IgE 0 CSF免疫球蛋白正常值 IgG亞型 占IgG總量的百分比（%） IgG1 668 IgG2 238 IgG3 74 IgG4 41970年 Tourtellotte 建議：IgG CSF比值=IgG CSF/Alb CSF（）1972年Delpech和Lichtblau建議：IgG指數(shù)1977年Tibbling對此指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)記化 IgG CSF/Alb CSF IgG S/Alb S1975年Tourtellotte為了更好地評價(jià)中樞神經(jīng)IgG合成率創(chuàng)立了每日中樞神經(jīng)IgG合成率（IgG SYN）：IgG SYN=（Ig

16、G CSF-IgG S/369）-（Alb CSF-AlB S/230）IgG S/AlB S 0.43 5 （mg/dl） 4髓鞘堿性蛋白 myelin basic protein,MBP MBP測定作為多發(fā)性硬化癥的輔助診斷指標(biāo)，但缺乏特異性。急性中樞神經(jīng)系疾病如神經(jīng)梅毒、腦血管意外、外傷等。 正常：4ug/L （二）酶學(xué)檢查enzyme labeled compound assay有關(guān)疾病CSF酶診斷指標(biāo)的選擇疾病名稱 CSF酶細(xì)菌性腦膜炎 LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激 酶、CK及其同工酶病毒性腦膜炎 LDH及其同工酶、ADA惡性腫瘤 脫氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶軟腦膜繼發(fā)性

17、腫瘤 LDH同工酶腦血管疾病 CK同工酶、AST、ALT腦損傷 CK、AST、NSE、腺甘酸激酶結(jié)核性腦膜炎 ADA、LYS （三）其他other 1乳酸lactic acid： 正常 小于 增高：腦缺氧、缺血、腦損傷、出血、膿腫、多發(fā)性硬化癥、細(xì)菌性腦膜炎和結(jié)腦等。 2環(huán)磷酸腺苷adenosine phosphate cAMP 正常 增高：當(dāng)腦和腦膜疾患時，由于細(xì)胞代謝紊亂而導(dǎo)致CSF中cAMP含量的改變，且較蛋白、糖、細(xì)胞計(jì)數(shù)敏感。四、細(xì)胞學(xué)檢查cytology examination （一）細(xì)胞收集方法 1沉淀室法： 2微孔薄膜篩濾法： 3玻片離心法： 4纖維蛋白網(wǎng)細(xì)胞捕獲法：（二）細(xì)胞

18、檢查CSF基于近代細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)理論分為六大類細(xì)胞腔壁細(xì)胞（脈絡(luò)叢細(xì)胞，室管膜細(xì)胞，珠網(wǎng)膜細(xì)胞）2.免疫活性細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞，轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞，淋巴樣細(xì)胞，漿細(xì)胞）3.單核吞噬細(xì)胞（單核細(xì)胞，激活型單核樣細(xì)胞，巨噬細(xì)胞）4. 多形核粒細(xì)胞（中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞）5. 腫瘤細(xì)胞6. 污染細(xì)胞（軟骨細(xì)胞，骨髓細(xì)胞）（三）常見細(xì)胞形態(tài)及臨床意義 細(xì)胞 形態(tài) 意義小淋巴細(xì)胞 與血中淋巴相似 正常CSF主要細(xì)胞，占 6070%。增加見于慢性 細(xì)菌、病毒感染大淋巴細(xì)胞 正常偶見 意義同小淋巴細(xì)胞激活淋巴細(xì)胞 著色較大淋巴淡 增加見于感染、珠血、腦梗 、 腦瘤單核 與血中單核相似 正常CSF中占30% 增

19、加見于病毒性腦膜炎單核樣激活細(xì)胞 漿多，有突起 正常少見，意義同單核 細(xì)胞漿細(xì)胞 與血中相似 正常無 增加見于炎癥、腫瘤、珠 血等巨噬細(xì)胞 由單核進(jìn)一步激活 增加見于炎癥、出血、外傷 核偏側(cè)多見核仁12個 等疾病中后期 細(xì)胞 形態(tài) 意義中性細(xì)胞 與血中相似 正常無 增高見于炎癥、外傷、出血、 梗塞、惡性腫瘤嗜酸細(xì)胞 與血中相似 正常小于1%，嬰幼兒4% 增加見于結(jié)核、寄生蟲、病毒 、腦瘤脈絡(luò)叢細(xì)胞 常成團(tuán)出現(xiàn)，核 正常偶見，無診斷價(jià)值 圓偏于一側(cè)，漿 常見于嬰幼兒腦積水、腦室 豐，粉紅 /藍(lán)灰 穿孔或造影術(shù)后白血病 與骨髓/血中幼稚 腦膜白血病 細(xì)胞相似 腫瘤細(xì)胞 核大，核仁多而 腫瘤 大，核

20、染色質(zhì)多 大淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞漿細(xì)胞 漿細(xì)胞 激活單核細(xì)胞 退化及老化的中性粒細(xì)胞 吞噬細(xì)胞 印戒細(xì)胞 吞噬細(xì)胞 吞噬細(xì)胞 化膿性腦膜炎 急性淋巴細(xì)胞白血病 淋巴瘤 瘤巨細(xì)胞 瘤細(xì)胞吞噬細(xì)胞 裸核 泡沫漿細(xì)胞 室管膜細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 脂肪細(xì)胞 珠網(wǎng)膜細(xì)胞 轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞（四）常見腦、腦膜疾患的CSF改變疾病 壓力 外觀 凝固 細(xì)胞 蛋白 糖 氯化物 細(xì)菌化腦 混濁可凝固 中性細(xì)胞 中、明顯 化膿菌結(jié)腦 / 透/混 薄膜 早中性、晚淋巴 中 抗酸桿菌病毒腦炎 透（-）早中性、后淋巴輕 正 正 （-）新隱球菌腦透/微 （） 淋巴中 隱球菌腦室/珠血 血性 （） 紅細(xì)胞 輕度增加 正

21、 （-）腦瘤 透 （-） 淋巴 輕度 正 正 （-）腦膿腫 微混 （） 淋巴 輕度 正 正 （+）/（-）漿膜腔積液檢驗(yàn) serousmembrane fluid SMF visceral serous coat parietal serous coatSerous coatserous cavity Serous cavity effusion: Accumulation of serous fluid in serous cavity.一、概述overview： 正常 病理胸腔20ml以下積液腹腔小于50ml積液心包腔1530積液 胸腔積液 pleural effusion 腹腔積液 pe

22、ritoneal effusion 心包腔積液 ericardial effusion SMF檢驗(yàn)的目的 aim of SMF examination 1鑒別SMF性質(zhì)2尋找病原二、標(biāo)本采集要求1無菌術(shù)2抗凝3立即送檢 留取中段積液： 常規(guī) 10ml 生化 10ml 細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn) 20ml 細(xì)菌 10ml 厭氧菌培養(yǎng) 5ml 結(jié)核菌培養(yǎng) 100ml三、積液形成機(jī)理和常見疾病 漿膜腔積液按性質(zhì)和病因 漏出液（濾出液）transudate滲出液exudate1、血漿膠體滲透壓下降2、毛細(xì)血管流體靜水壓升高3、淋巴回流受阻漏出液 transudate A transudate is derived f

23、luid substance from plasma, which has passed through a membrane or been extruded from a tissue. 見于細(xì)菌性胸腹炎、腹膜炎、心包炎、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。滲出液exudateMaterial, such as fluid, cells or cellular debris, which has escaped from blood vessels and has been deposited in tissues or on tissue surfaces, usually as a result

24、of inflammation.An exudate, in contrast to a transudate, is characterized by a high content of protein, cells or solid materials derived from cells.四、一般檢查general examination（一）理學(xué)檢查physical examination 漏出液 滲出液 transudate exudate1量 2色 淡黃、黃綠色 草黃、棕紅、乳白、綠色3透明度 透明、微混 不同程度渾濁，因含有細(xì)菌 、細(xì)胞所致4比密 小于1.015 大于5凝固性 一

25、般不凝固 一般凝固，但有大量纖溶酶 時可不凝固（二）化學(xué)檢查chemical examination： 漏出液 滲出液 transudate exudate1PH： 0.05 一般偏低2粘蛋白試驗(yàn)： (-) (+)rivalta test 3蛋白質(zhì)總量： 小于25g/L 大于40g/L4葡萄糖測定： 與血糖相近 降低(三）酶學(xué)檢查enzyme labeled comound assayLight提出：可作為滲出液的指標(biāo)LD活性大于200u/L積液LD/血清LD比值大于等于 (四）顯微鏡microscopic examination 1細(xì)胞計(jì)數(shù)： 漏出液 滲出液（意義不大） 小于100106/L

26、 大于500106/L 2分類：（有一定意義） 以淋巴和間皮為主 較多，各種細(xì)胞 3病原體： 微生物、寄生蟲 4結(jié)晶體：（五）積液的實(shí)驗(yàn)室一般檢查結(jié)果 檢驗(yàn)項(xiàng)目 滲出液 漏出液 外觀比密 總蛋白量（g/L） 積液/血清蛋白比值乳酸脫氫酶（LD） 積液/血清LD比值 白細(xì)胞數(shù) /L （有核細(xì)胞數(shù)）紅細(xì)胞數(shù)/ul 凝固性渾濁、不透明或血性 清晰、透明、淡黃色 大于1.018 小于 大于30 小于30 大于0.5 小于 大于200U/L 小于200U/L 大于0.6 小于大于500106/L，以 小于100106/L單個中性細(xì)胞為主 核細(xì)胞超過50%,以 淋巴、間皮細(xì)胞為主、大于100/ul，尤其是

27、 小于100/ul但創(chuàng)傷性積 惡性腫瘤積液 可大于100 可凝固 不易凝固 近年來，國內(nèi)外用1972年Light推薦的滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛接受:大于200U/L2.蛋白質(zhì)（積液/血清）大于（積液/血清）大于，惡性腫瘤大于 。結(jié)論：1以上三項(xiàng)中二項(xiàng)符合即為滲出液，反之為漏出液。2但仍有5%誤判，特別是大于40歲以上的。五、選擇性檢驗(yàn)項(xiàng)目（一）蛋白 1鐵蛋白（IBP）： 含量可作為腫瘤性積液與結(jié)核性胸膜炎性積液的鑒別診斷指標(biāo) 癌性積液鐵蛋白常大于600ug/L 2 纖維連接蛋白（fibronectin,FN） 惡性腹水FN173.965ug/ml，非惡性 3纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP） 惡性腫瘤大于結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎大于肝硬化 如果積液FDP大于1000mg/L,提示惡性積液的可能性較大 4 C反應(yīng)蛋白（CRP） 漏出液小于等于10mg