腎盂腎炎臨床表現、并發(fā)癥、診斷與治療原則

1、腎盂腎炎臨床表現、并發(fā)癥、診斷與治療原則1、掌握急慢性腎盂腎炎的臨床表現、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握常用實驗室檢查的意義2、熟悉急慢性腎盂腎炎的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求一概述(一)細菌感染引起的累及腎盂、腎間質和腎小管的炎性疾病，是泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病，常見病， 分為急性和慢性兩類，女性多見，男女發(fā)病率1：10。(二)臨床癥狀：發(fā)熱，腰部酸痛，血尿，膿尿，晚期可以出現腎功能不全和高血壓，甚至是尿毒癥。二病因和發(fā)病機制（一）病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生

2、葡萄球菌，少數是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數革蘭陽性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。 急性腎盂腎炎常由一種細菌引起，慢性腎盂腎炎由混合感染引起。（二）發(fā)病機制1. 下行性感染：較少見，以金黃色葡萄球菌感染為主，兩腎同時發(fā)病 病原菌 血流 腎臟 腎盂腎炎。2. 上行性感染：常見。以大腸桿菌感染為主，一側或雙側腎病變 病原菌 尿道 膀胱 輸尿管 腎盂腎盞和腎間質 腎盂腎炎泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力單側多雙側多腎盂炎較重，向 皮質條索狀蔓延腎小球或間質化膿性炎，向髓質，腎盂蔓延

3、腎盂腎炎不同感染途徑的比較 上行感染 血源性感染 途徑 病因 發(fā)病因素 部位 病變特點 泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力單側多雙側多腎盂炎癥較重，向 皮質條索狀蔓延腎小球或間質化膿性炎，向髓質，腎盂蔓延三、易感因素尿路梗阻：器質性，功能性尿路畸形和結構異常 腎發(fā)育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等四、細菌致病力： 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力 急性腎盂腎炎 細菌感染引起的腎盂、腎間質和腎小管化膿性炎癥 , 急性腎盂腎炎多為單一細菌感染 兩條感染途徑： 血源性(下

4、行性)感染：少見，多為敗血癥或感染性心內膜炎引起，累及雙腎。致病菌為金黃色葡萄球菌。 上行性感染：主要感染途徑。下尿路感染引起。致病菌為革蘭陰性桿菌。單側或雙側性病變。 主要致病因素：尿道粘膜損傷、尿路梗阻和膀胱輸尿管反流等。一概述二病理變化 上行性感染病變可為單、雙側性。血源性感染多為雙側性。 (一)大體： 腎臟增大，表面充血，有散在、稍隆起的黃白色膿腫，周圍見紫紅色充血帶。 病灶可彌漫可局限。多個病灶可融合，形成大膿腫。 切面腎髓質內見黃色條紋，并向皮質延伸，可有膿腫形成。 腎盂粘膜充血水腫，表面有膿性滲出物。嚴重時，腎盂內有膿汁蓄積。腎體積稍增大，腎盂粘膜充血水腫，有膿性滲出物 腎腫大，

5、表面充血、有黃白色大小不等膿腫 切面腎髓質內見黃色條紋，向皮質延伸；腎盂粘膜充血、出血，表面積膿 (二)鏡下：灶狀的間質性化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死急 性 腎 盂 腎 炎腎間質化膿性炎上行性感染：腎盂（局部粘膜充血，組織水腫并有大量中性粒細胞浸潤，膿腫形成）腎間質腎小管（腎小管內充滿中性粒細胞，可形成中性粒細胞管型，上皮細胞變性、壞死）。很少累及腎小球。 血源性感染：腎皮質腎小球腎小管腎間質腎盂。急性期后，中性粒細胞減少，巨噬細胞、淋巴細胞及漿細胞增多。局部膠原纖維增多，形成疤痕。伴腎盂和腎盞的變形。 二、臨床表現全身癥狀：起病急，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T多大于38.5）、頭痛、全身酸痛等。泌

6、尿系統(tǒng)癥狀：腰痛為主，膀胱刺激征（可不明顯），查體：腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂（表現惡心、嘔吐、食欲下降），血尿。腎濃縮功能可下降三 并發(fā)癥 腎乳頭壞死 腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等腎周圍膿腫腎盂積膿 由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，多有糖尿病、尿路結石等。表現為原癥狀加重，并出現明顯的單側腰痛，向健側彎腰時加劇腎 盂 積 膿 另外，由于病變呈灶性分布，并且很少累及腎小球，一般不出現高血壓，氮質血癥和腎功能衰竭實驗室和其他檢查 1、尿常規(guī)：白細胞、紅細胞增多，以白細胞

7、增多為主；若有白細胞管型對腎盂腎炎有診斷價值。尿蛋白為+。2、尿細菌培養(yǎng)和菌落計數檢查：革蘭陰性桿菌105/mL或革蘭陽性球菌103/mL，具有診斷意義。 3、血常規(guī)：WBC和N均明顯升高。4、 ESR5、腎功能檢查：血尿素氮肌酐正常，腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復。尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺） 尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）如何指導病人正確留取尿標本 在應用抗生素之前或停藥5天后留取尿標本。 宜取清晨第一次中段尿，在1小時內做尿細菌培養(yǎng)。 留取尿液時應嚴格無菌操作，先充分清洗外陰，消毒尿道口，不可將糞便或其他分泌物等混于尿標本中。 成年女性應避免月

8、經與白帶混入尿內。細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置1h；接種和檢查的技術有誤假陰性：近7天用藥；尿液停留38.5、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜iv用藥。當臨床癥狀好轉，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻治 療抗菌藥物的療效評估見效: 療

9、程完成后, 細菌尿(-)治愈: 療程完成后, 細菌尿(-), 并且 停藥1周和1月后仍(-)或為重新感染失敗: 療程完成后仍細菌尿(+), 或 隨訪期內復發(fā)五預后積極合理治療痊愈（大多數） 梗阻、返流因素持續(xù)存在，免疫力低，治療不當慢性腎盂腎炎 預 防 多飲水、勤排尿注意會陰部清潔盡量避免使用尿路器械去除易感原因，避免勞累、預防上呼吸道感染，注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內衣褲。與性生活有關的反復發(fā)作尿感，性生活后排尿，及時服藥膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣慢性腎盂腎炎一概述病變特點：慢性間質性炎癥、纖維化和疤痕形成，伴腎孟和腎盞的纖維化和變形。是活動性炎癥與再生，纖維化和瘢痕形成

10、交織進行所導致的綜合改變。 慢性腎功能衰竭常見原因之一 二發(fā)病機制 慢性阻塞性腎盂腎炎：尿路阻塞，大量疤痕形成。雙側或單側性病變。 慢性反流性腎盂腎炎：反流性腎病，常見。先天性膀胱輸尿管反流或腎內反流，一側或雙側腎臟病變。 三病理變化 (一)大體：體積縮小，上、下極不規(guī)則疤痕，病變兩側不對稱，切面皮髓質界限不清，腎乳頭萎縮，腎盞和腎盂變形，腎盂粘膜粗糙。(二)鏡下：慢性非特異性炎 1.局灶性的間質纖維化和淋巴細胞、漿細胞浸潤。 2.部分腎小管萎縮，部分擴張，腔內有均質紅染的膠樣管型。 3.腎盞粘膜及粘膜下組織慢性炎細胞浸潤及纖維化。 4.細、小動脈玻璃樣變和硬化。 5.后期部分腎小球纖維化和玻

11、璃樣變。 6.急性發(fā)作時，出現大量中性粒細胞浸潤，并有小膿腫形成。腎盂粘膜和腎間質纖維組織增生及淋巴細胞、漿細胞浸潤。部分腎小球纖維化、玻變，腎小管萎縮 慢 性 腎 盂 腎 炎腎盂粘膜慢性炎性細胞浸潤慢 性 腎 盂 腎 炎腎小管管腔內蛋白管型,似甲狀腺濾泡臨床表現 1、癥狀輕,有時為無癥狀菌尿. 2、半數以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有尿路刺激癥. 3、多有尿路功能性或器質性梗阻 4、輔助檢查：血常規(guī)有輕度貧血； X線檢查：雙側腎臟大小不等，腎盂腎盞有變形；B超檢查：雙側腎臟大小不等，表面凹凸不平。晚期可出現腎功能損害（腎小管損害先出現，之后出現腎小球損

12、害。診斷要點 急性腎盂腎炎表現 持續(xù)存在或反復發(fā)作，病程超過半年以上 (1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄 (2)X線或B超發(fā)現腎外形凹凸不平,兩腎大小不等 (3)小管功能持續(xù)損害 (4)經治療仍有腎功能減退。 (5)經1年抗菌治療，尿菌培養(yǎng)仍為陽性。易感因素存在腎內疤痕形成, 致病菌潛伏細菌耐藥或進入細胞內原漿型(L型)菌株的存在慢性腎盂腎炎容易反復發(fā)作的原因治療（1）一般治療： 尋找并去除導致發(fā)病的原因。 （2）藥物治療： 長程應用抗生素?？偗煶?4個月甚至6個月以上。 四結局： 及時治療并消除誘發(fā)因素，病情可被控制。嚴重者可發(fā)生尿毒癥，也可因高血壓引起心力衰竭，危及生命。臨床特點急、慢性腎

13、盂腎炎的比較發(fā)病急，病程短， 病情較輕 發(fā)病隱，病程長， 病情較重，反復發(fā)作單一細菌感染混合感染梗阻、返流與免疫反應有關腎腫大，充血，膿腫腎固縮，不規(guī)則瘢痕急性化膿性炎，膿腫 形成，腎小管積膿慢性炎癥伴腎纖維化，膠樣管型，腎小球囊狀纖維化急性壞死性乳頭炎, 腎盂積膿，腎周膿腫腎性高血壓，心衰，尿毒癥 較好 較差病因 發(fā)病機理 大體 鏡下 并發(fā)癥 預后 腎小球腎炎腎盂腎炎病因由多種抗原引起細菌，上行性感染為主病變性質變態(tài)反應性炎化膿性炎發(fā)病機制免疫復合物形成細菌直接作用病變特點彌漫性腎小球損傷，雙腎同時受累腎盂 、腎間質化膿性炎，雙側腎臟不對稱性病變臨床表現急性腎炎綜合征或腎病綜合征等高熱 寒戰(zhàn)

14、 腰痛 膿尿 蛋白尿膀胱刺激征 病例討論 病史摘要 患者，女性，46歲，家庭婦女。因體弱、疲乏2年，終日思睡伴惡心、嘔吐、納差1月入院。2年前開始出現乏力、身體虛弱，常有低熱（體溫38C左右），且小便逐漸頻繁。近2月來，皮膚搔癢，1月前出現終日思睡，感惡心，偶伴嘔吐，1周前氣促，呼出氣中有氨味。 體格檢查：慢性病容、嗜睡，面色蒼白，體溫37.8，脈搏104次min，呼吸25次min，血壓135/75mmHg。多處皮膚搔癢抓痕，淺表淋巴結無異常，雙肺散在濕鳴，胸骨柄兩側可聞及心包摩擦音。腹部：無異常發(fā)現。神經系統(tǒng)檢查未引出病理反射。 血培養(yǎng)：無細菌生長。尿液：蛋白（），比重，查見白細胞、紅細胞及管型。尿培養(yǎng)：大腸桿菌生長。X線檢查：兩肺野呈不規(guī)則片狀模糊陰影，以下部多見。心界不增大。腎影稍縮小。 入院后予以支持及對癥治療，但體溫不退。2周后體溫升高，且不規(guī)則，住院期間輸血數次，病情無好轉。入院后第22日神志不清，第26日搶救無效死亡。 尸檢摘要 雙肺重1650g，切面見部分區(qū)域實變，但擠壓時僅少量液體溢出，鏡下見肺淤血、水腫，肺泡腔內大量纖維蛋白及少許單核細胞，特殊染色未查見病原體。心包上有纖維蛋白附著，心臟各瓣膜未見畸形和贅生物，組織切片檢查：心肌纖維變性，心外膜大量纖維蛋白