呼吸機(jī)臨床應(yīng)用-PPT課件

1、呼吸機(jī)臨床應(yīng)用人體正常呼吸動(dòng)作 呼吸機(jī)工作呼吸肌胸廓?dú)夤苤夤芊畏闻萜鞴俳M織呼吸中樞調(diào)節(jié)呼吸機(jī)控制或幫助呼吸機(jī)分類1按應(yīng)用類型分類（一）控制性機(jī)械通氣（CMV）：（自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過快） 人為打斷自主呼吸提高呼吸機(jī)工作效率減少呼吸肌做功。 （二）輔助性機(jī)械通氣(AMV)：自主呼吸存在，輔助通氣靠病人吸氣負(fù)壓或吸氣氣流所觸發(fā)，呼吸頻率、吸呼比、潮氣量或分鐘通氣量，受自主呼吸和呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)的雙重影響。 用于自主呼吸雖然存在且規(guī)則，但呼吸弱而通氣量不足。有時(shí)呼吸頻率快或不規(guī)則時(shí)難以同步則需要應(yīng)用控制通氣。呼吸機(jī)分類2按機(jī)械通氣途徑分類 (一)胸內(nèi)或氣道內(nèi)加壓型（面罩、口、鼻

2、插管、氣管切開） 大部分呼吸機(jī)。（二）胸外型：呼吸機(jī)在胸外產(chǎn)生正壓或負(fù)壓使胸廓和肺被動(dòng)膨脹或萎陷，由此產(chǎn)生吸呼動(dòng)作。人類最早的呼吸機(jī)如鐵肺已經(jīng)淘汰。最近新的鐵肺像盔甲，又稱胸甲式呼吸機(jī)尚未廣泛臨床應(yīng)用。按吸呼相切換方式分類（一）定壓型（pressure control）壓力預(yù)定 預(yù)定壓力值吸氣停呼氣閥開壓力下降吸氣 受氣道阻力和肺順應(yīng)性影響即使同樣壓力潮氣量和分鐘通氣量不同。（二）定容型（volume control）潮氣量預(yù)定同樣通過正壓將潮氣量送入呼吸道，安全閥控制壓力在一定范圍，當(dāng)預(yù)定潮氣量達(dá)到后，呼吸機(jī)停止供氣，氣流中斷，進(jìn)入屏氣或呼氣狀態(tài)；呼氣時(shí)呼氣閥打開，被動(dòng)或主動(dòng)（正負(fù)壓呼吸機(jī)）

3、呼氣.（三）雙重控制： 容量保證，壓力限制呼吸機(jī)分類3混合型 多功能型呼吸機(jī)（versatile ventilator）,指同一臺(tái)呼吸機(jī)中，兼有定壓、定容、定時(shí)型呼吸機(jī)的切換方式。 傳統(tǒng)認(rèn)為壓力型不如定容型呼吸機(jī)的觀念已經(jīng)改變，更多注意壓力的控制和調(diào)節(jié)以及許多保護(hù)性通氣策略。 目前使用的呼吸機(jī)多為多功能呼吸機(jī)呼吸機(jī)分類5按通氣頻率（一）高頻通氣：高頻正壓（60100次/分）吸氣時(shí)間30;高頻噴射（ 100200次/分）和高頻震蕩（200900次/分）。高壓氣源向氣道節(jié)律短促噴氣，以較小潮氣量較高頻率達(dá)到間歇正壓（IPPV）目的（二）常頻通氣通氣頻率任意調(diào)節(jié)但一般大氣壓），用于有自主呼吸病人。主

4、要機(jī)械通氣模式3CPAP工作原理吸氣相呼吸機(jī)產(chǎn)生持續(xù)正壓氣流；呼氣相呼氣的活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣給予一定阻力，以使吸呼氣相均高于大氣壓。病人借助按需活瓣持續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主呼吸。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓恒定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。CPAP應(yīng)用與PEEP相比，都能更好防止氣道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺順應(yīng)性和擴(kuò)張氣道的作用。由于用在有自主呼吸較規(guī)則或較好，因此限制了CPAP的應(yīng)用范圍。臨床多用在OSAS，部分ARDS和哮喘；中樞性呼衰不適合。 目前多用于脫機(jī)前過渡（觀察病人吸氣壓力、潮氣量、分鐘通氣量等）4 間歇指令通氣和同步間歇指令通氣（inter

5、mittent mandatory ventilation,IMV, synchronized IMVSIMV）主要機(jī)械通氣模式4IMV分指令期和自發(fā)性呼吸期：前者同控制性機(jī)械通氣，后者同CPAP。SIMV事先設(shè)置呼吸參數(shù)（頻率.流速.流量.容量.吸呼比）,給病人指令性通氣。SIMV- VS-IMVSIMV-病人自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、I:E不受呼吸機(jī)影響，由病人自己控制和調(diào)節(jié)。SIMV和IMV不同點(diǎn)是前者在IMV基礎(chǔ)上增加同步裝置，應(yīng)用IMV時(shí)，呼吸機(jī)供氣不需要病人自主呼吸觸發(fā)。SIMV呼吸機(jī)供氣則由病人自主呼吸觸發(fā)。SIMV和IMV工作原理兩者均按設(shè)置參數(shù)指令呼吸，唯一區(qū)別是IM

6、V沒有同步裝置，指令通氣非病人自主呼吸觸發(fā)；SIMV有同步裝置，指令通氣由病人自主呼吸觸發(fā)，可以達(dá)到同步呼吸目的。SIMV的優(yōu)點(diǎn)將IPPV與病人自主呼吸很好結(jié)合和協(xié)調(diào)，保證有效通氣量。IMV/SIMV：脫機(jī)過程發(fā)揮自主呼吸調(diào)節(jié)功能，一定程度避免通氣過度或不足，減少呼堿和呼酸。一般呼堿明顯高于呼酸，采用IMV/SIMV對(duì)預(yù)防呼堿尤其重要。較IPPV更能減少對(duì)循環(huán)和肺組織的影響。撤機(jī)時(shí)IMV/SIMV較過去間斷停用呼吸機(jī)更符合生理情況，更安全。一定程度減少鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，進(jìn)行間歇性自主呼吸時(shí)，同樣通過呼吸機(jī)得到氣體濕化和加溫以及一定濃度氧。SIMV和IMV臨床應(yīng)用脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡，將呼吸頻率由正

7、常水平逐漸減少至5次/分時(shí)仍能保持較好的氧合，則脫機(jī)成功率高。常規(guī)機(jī)械通氣往往與PSV（SIMVPSV）同時(shí)使用可以避免呼吸機(jī)呼吸機(jī)疲勞。SIMV和IMV指征和方法低呼吸頻率通氣時(shí)間不宜過久，必要時(shí)加用PSV，以免呼吸機(jī)（??？）疲勞。當(dāng)病情不穩(wěn)定時(shí)會(huì)發(fā)生通氣不足，有時(shí)病情惡化自主呼吸突然停止，會(huì)通氣不足和嚴(yán)重缺氧。 所以應(yīng)用低通氣頻率時(shí)，應(yīng)設(shè)置分鐘通氣量報(bào)警下限調(diào)至維持病人生命的最低水平。SIMV和IMV應(yīng)用注意事項(xiàng)5 壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV） 80年代高度關(guān)注的通氣模式，是輔助通氣模式，即在自主呼吸前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支

8、持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸入氣量。 PSV既可以作為獨(dú)立的通氣模式單獨(dú)應(yīng)用，也可以作為一種通氣功能與其它通氣模式同時(shí)使用。主要機(jī)械通氣模式5PSV工作原理PSV的壓力多呈方波型，應(yīng)用PSV時(shí)，需設(shè)定吸氣壓力或稱支持壓力，吸氣壓力隨吸氣動(dòng)作開始，隨吸氣流速減少到一定程度或呼氣努力而結(jié)束。易從高到低（30cmH2O）與IPPV有類似之處，但支持的壓力恒定，受吸氣流速的反饋調(diào)節(jié)。應(yīng)用此種通氣功能時(shí)，事先設(shè)定吸氣壓力和觸發(fā)靈敏度，病人獨(dú)立控制吸呼時(shí)間，并與支持壓力共同調(diào)節(jié)吸氣流量和潮氣量。PSV工作原理預(yù)置支持壓力與輔助通氣的不同之處是當(dāng)流量降到高峰流量的25以下時(shí)或病人有

9、呼氣努力時(shí)，出現(xiàn)呼吸切換。其呼吸頻率可以減慢，潮氣量和吸氣時(shí)間均可隨意，而輔助通氣的吸氣時(shí)間是恒定的，潮氣量也相對(duì)恒定。PSV類似帶有同步裝置的定壓型輔助通氣，但吸氣相壓力恒定，吸氣到呼氣切換方式不同。PSV與單獨(dú)應(yīng)用SIMV不同之處是每次吸氣（指令或自主性）均得到壓力支持，支持水平隨需求而設(shè)定。PSV臨床應(yīng)用適用自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無異常 PSV時(shí)，在一定壓力支持下克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，得到較充足的潮氣量。可自行調(diào)整呼吸頻率，壓力水平可逐漸降低以至完全撤除。 用于撤機(jī)、危重哮喘、COPD、胸部外傷和術(shù)后長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持。PSV應(yīng)用SIMV+PSV（定壓和定容）1鍛

10、煉呼吸肌2脫機(jī)前準(zhǔn)備3呼吸肌無力（低鉀、神經(jīng)肌肉疾?。?鏈枷胸所致的反常呼吸5自主呼吸與呼吸機(jī)不合拍時(shí)，單獨(dú)PSV有助人機(jī)匹配減少鎮(zhèn)靜劑和肌松藥應(yīng)用。機(jī)械通氣模式66容量支持通氣（volume support ventilation, VSV） 呼吸機(jī)每次供氣由病人自主觸發(fā)，當(dāng)病人的實(shí)際TV低于或高于設(shè)置的TV或MV時(shí)，呼吸機(jī)通過反饋信息使TV或MV增加或降低，以達(dá)到實(shí)際通氣量不變。呼吸頻率和吸呼比由病人自己調(diào)節(jié)。 如每次自主呼吸均由病人觸發(fā)且達(dá)到預(yù)設(shè)的TV時(shí)呼吸機(jī)允許病人真正自主呼吸，通氣僅僅起到監(jiān)測(cè)TV作用。 為防意外，當(dāng)呼吸間隔超過預(yù)設(shè)的呼吸暫停時(shí)間將自動(dòng)轉(zhuǎn)換為另一種模式PRVC以維持正

11、常機(jī)械通氣。優(yōu)點(diǎn)：1 與定容型通氣機(jī)相似，因容量恒定，即使氣道阻力和肺順應(yīng)性下降TV保持不變。2 在自主呼吸下既避免呼堿也防止呼酸。3 有利于發(fā)揮病人自主呼吸防止呼吸機(jī)依賴4 適合脫機(jī)前準(zhǔn)備5 VSV同PSV比較優(yōu)點(diǎn)是能以最可能低的壓力支持達(dá)到合適的TV；自動(dòng)根據(jù)氣道阻力肺順應(yīng)性調(diào)整壓力滿足TV；能將自主呼吸同輔助呼吸有效結(jié)合。容量支持通氣（VSV）臨床應(yīng)用 壓力調(diào)節(jié)的容量控制通氣（PRVC）PRVC與VSV相比：相同點(diǎn)：兩者通氣模式均受壓力和容量雙重控制。不同點(diǎn)：PRVC既可以用于控制性呼吸病人也可以用于輔助性呼吸病人。主要機(jī)械通氣模式7PRVC臨床應(yīng)用PRVC通氣模式除了VSV應(yīng)用的病人外

12、有：1無自主呼吸和自主呼吸弱2肺部嚴(yán)重病變，如氣道阻力大肺順應(yīng)性低3對(duì)需要較高初始流量才能打開的閉合氣道和肺單位，PRVC可能會(huì)有一定作用，ARDS、哮喘應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)需要觀察。機(jī)械通氣模式8雙相或雙水平正壓通氣（Bi PAP）指吸氣和呼氣相壓力均可調(diào)。主要機(jī)械通氣功能1吸氣末屏氣呼氣末正壓通氣呼氣延長(zhǎng)和呼氣末屏氣嘆息手控吸氣末屏氣反比通氣PEEP 指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺內(nèi)，但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。這種呼吸機(jī)所具備的能在呼氣末仍能保持一定水平正壓的功能。PpeepTPEEP工作原理PEEP 是借助呼氣閥的作用在呼氣相仍保持一定水平的呼吸道壓力（正

13、壓）在整個(gè)呼吸周期，呼吸道壓力均為正壓。目前多數(shù)呼吸機(jī)具備PEEP裝置。PEEP臨床應(yīng)用PEEP臨床應(yīng)用已經(jīng)20多年 主要應(yīng)用在ARDS1 PEEP糾正有益呼氣末肺泡膨脹不塌陷減少肺內(nèi)分流2減少肺泡萎陷，增加FRC，有益肺泡膜O2交換。3肺泡壓升高，F(xiàn)iO2不變情況下，使肺泡動(dòng)脈氧分壓升高，利于氧彌散；另外肺泡膨脹交換面積增加，有助氧彌散。4 肺泡充氣改善，使順應(yīng)性增加，在改善通氣彌散和通氣/血流同時(shí)減少呼吸作功。 影響PEEP增加FRC的因素 正常人，采用5cmH2O的PEEP，可使FRC增加500mL；13cmH2O 可使FRC增加1180mL，故PEEP愈高FRC愈多。 由于氣道阻力和順

14、應(yīng)性不同同等PEEP增加FRC量不同。因此臨床根據(jù)糾正缺氧所需要的PEEP水平，作為判斷ARDS嚴(yán)重程度或惡化的指標(biāo)。PEEP的主要副作用VpPp上折點(diǎn)下折點(diǎn)PpeakPEEPIPPVBiPAPP inspttPEEP主要副作用血流動(dòng)力學(xué)：回心血量，心排量，血壓肺組織氣壓傷：肺泡破裂，氣胸肺泡擴(kuò)張肺間質(zhì)毛細(xì)血管靜水壓增加引起肺泡或肺間質(zhì)水腫。壓迫肺毛細(xì)血管，肺血減少，死腔通氣。最佳PEEP的選擇一般1015cmH2O何謂最佳PEEP？ 盡可能萎陷肺泡復(fù)張、肺內(nèi)分流最少，動(dòng)脈血氧滿意，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和氣壓傷最少的PEEP。 目前認(rèn)為PEEP水平在保持FiO260%能使PaO260mmHg時(shí)的最低

15、水平。PEEP特殊情況的選擇如果肺部損傷嚴(yán)重如COPD，肺氣腫、肺大皰以及嚴(yán)重肺部創(chuàng)傷，甚至氣胸，應(yīng)用PEEP十分慎重，如有iPEEP（auto-PEEP）需要計(jì)算在內(nèi)。酌情提高FiO2 50,使PEEP降到最低水平。如有心衰、循環(huán)不良未恢復(fù)，即使肺損傷輕，氣壓傷機(jī)會(huì)不大，也寧可提高FiO2 50，以免高PEEP影響循環(huán)功能。PEEP臨床應(yīng)用主要用于控制性呼吸的ARDS，自主呼吸時(shí)CPAP相當(dāng)于PEEPCPAP與PEEP的差別嚴(yán)重度肺功能正壓時(shí)相FRC狀態(tài)CPAP輕好吸呼相明顯動(dòng)態(tài)PEEP重差呼氣末一般靜態(tài)主要機(jī)械通氣功能2吸氣末屏氣（吸氣平臺(tái)、吸氣末停頓）（end-inspiratory h

16、old (pause) ,inspiratory plateau） 呼吸機(jī)吸氣相正壓，吸氣末和呼氣前仍 保持一定水平壓力，然后再呼氣。原理：吸氣相正壓送氣，吸氣末呼氣前不送氣，呼氣閥關(guān)閉一段時(shí)間，保持肺內(nèi)壓力一定水平平臺(tái)壓或屏氣壓臨床：有利于氣體彌散，適用彌散障礙R/Q失調(diào)。由于影響血流動(dòng)力學(xué)，時(shí)間不超過呼吸周期的20主要機(jī)械通氣功能3嘆息（sigh）一般50100次呼吸周期中有13次相當(dāng)于1.52倍潮氣量的深吸氣目的：易于陷閉的肺底部肺泡定時(shí)膨脹，改善氣體交換，防止肺不張。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥（一）心肺腦復(fù)蘇（二）中毒所致的呼吸抑制（安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、農(nóng)藥、肌肉松弛藥、藥物如二甘醇等）（三）神

17、經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病1腦卒中、腦外傷、腦炎、顱腦手術(shù)、癲癇持續(xù)狀態(tài)；2脊髓、脊髓神經(jīng)根疾病（G-B/側(cè)索硬化癥等）3 神經(jīng)肌肉重癥肌無力、周期性麻痹、低鉀、破傷風(fēng)毒素。（四）肺部疾病COPD、哮喘、 ARDS、重癥肺炎。（五）胸部外傷 肺挫傷，開放性或閉合性血?dú)庑?，多發(fā)多處肋骨骨折引起的鏈枷胸等。（六）循環(huán)系統(tǒng)疾病 急性肺水腫（心源性和非心源性），心梗、心跳驟停、心臟大手術(shù)后。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥呼吸機(jī)上機(jī)的時(shí)機(jī)1呼吸停止和減弱（10次/分）2嚴(yán)重呼吸困難或極度呼吸窘迫（PaO260mmHg 但呼吸28次/分，大汗淋漓、抬肩、張開和嘆息呼吸） 急性呼衰更要放寬3慢性呼衰并肺性腦?。ǜ鶕?jù)意識(shí)狀態(tài)和PaCO

18、2上升速度）保守?zé)o效及早上機(jī)。4肺部感染 呼吸道分泌物明顯增多而無力排出，即使五嚴(yán)重低氧也要及早建立人工氣道。 切不可等待肺部感染加重到嚴(yán)重呼吸困難時(shí)才考慮呼吸機(jī)治療已經(jīng)太晚，尤其年老體弱病人。呼吸機(jī)上機(jī)的時(shí)機(jī)5胸部手術(shù)后有或可疑肺不張導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。6心臟大手術(shù)后，尤其接受體外循環(huán)。7胸部外傷：除了反常呼吸及早上機(jī)外，病人一般方法無法糾正的低氧血癥。呼吸機(jī)上機(jī)的時(shí)機(jī) 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)1呼吸頻率：1根據(jù)病人自主呼吸頻率：（1）呼吸機(jī)頻率1620次/m (做功相同但死腔少保證足夠肺泡通氣量，采用低頻率、高潮氣量1215次/m )；（2）呼吸機(jī)頻率應(yīng)設(shè)置35次/m病人R16-24次/m or

19、 減弱、消失病人R40次/m呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)22根據(jù)病理生理特點(diǎn):（1）COPD氣道阻力高: 1215次/m （慢而深 降阻力）（2）限制性肺病： 1824次/m （稍快）（3）肺功能正常： 1215次/m （如中樞抑制，呼吸肌麻痹） 中樞節(jié)律過快的設(shè)置需要加快 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)3潮氣量（TV）1一般情況：正常人TV815ml/kg，一般可將TV設(shè)置為10ml/kg2特殊情況：如有肺大泡、氣胸、血容量不足，可用8-10ml/kg，提高呼吸頻率，避免低通氣。3兼顧呼吸頻率的設(shè)置：必須高頻率通氣則潮氣量相應(yīng)降低。分鐘通氣量（MV）MV與TV臨床價(jià)值基本一致設(shè)置方法;主張?jiān)O(shè)置TV間接得到MV

20、，正常人TV 10mL/kgRMV 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)4呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)5吸/呼時(shí)間比1 吸/呼時(shí)間比值的選擇:呼吸功能正常1 : 1.52阻塞性通氣障礙1 : 22.5限制通氣障礙 1 : 11.5缺氧為主 選擇吸氣時(shí)間長(zhǎng)CO2潴留為主 選擇呼氣時(shí)間長(zhǎng)注意：無論缺氧多重，初始參數(shù)不主張反比（1.52：1），即使治療前嚴(yán)重低碳酸血癥。I : E設(shè)置方法：1直接設(shè)置2設(shè)置吸氣時(shí)間：調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間達(dá)到滿意的I : E 如R 20次/分、預(yù)設(shè)I : E 1 : 1.5 60(s)20（R）3s(呼吸周期時(shí)間)3s2.5(1+1.5)=1.2s(吸氣時(shí)間)3 調(diào)節(jié)流速的方法（鳥牌呼吸機(jī)）直接顯示：先設(shè)置R和TV，然后調(diào)節(jié)流速旋鈕直接從屏幕讀出。（隨R和TV而變化要經(jīng)常調(diào)節(jié)）間接顯示：用計(jì)算尺的方法。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)6觸發(fā)靈敏度目的減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止人機(jī)對(duì)抗。流速觸發(fā)能減少患者觸發(fā)呼吸機(jī)工作所需的呼吸功并改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性，較壓力觸發(fā)好。但不論是流速觸發(fā)還是壓力觸發(fā)都不能降低由氣管插管和內(nèi)源性PEEP引起的呼吸功增加。壓力觸發(fā)水平一般設(shè)定在基礎(chǔ)壓力下0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)一般設(shè)定在基礎(chǔ)氣流下1-3L/min。觸發(fā)水平設(shè)置過低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)，使呼吸頻率加快。 平