腦血管病的發(fā)展方向

1、腦血管病的發(fā)展方向 概 念 腦血管病是臨床神經病學中的最重要的部分, 也是神經科醫(yī)生的核心事業(yè)之一。近年來隨著血管內介入、神經影像學和基礎神經科學的迅猛發(fā)展, 腦血管病學的進展更是日新月異,與其它學科如放射介入、影像以及血管外科等的交融也越來越多。 腦血管病學關注的熱 點及發(fā)展方向1、卒中的預防 卒中的二級預防適用的范圍會更廣，不再僅僅是針對 TIAs 患者。有冠脈疾病、其他的閉塞性動脈病或糖尿病，有發(fā)生卒中危險者均可通過使用降低膽固醇減小危險性，且?guī)缀鯚o須考慮其膽固醇基礎水平。這樣，一級和二級預防之間的界限會變模糊。而藥物預防的重點將是針對多個發(fā)病機制上：如未來用于防治卒中的“大藥丸”包含針

2、對血小板、膽固醇和血壓等多因素的藥物的聯(lián)合。 2、流行病學 如果沒有卒中流行病學數據, 我們將無法獲得有關卒中防治的狀況, 也沒法了解醫(yī)學發(fā)展對腦卒中防治所帶來的進步, 因此不同人群或地區(qū)的社區(qū)和醫(yī)院卒中注冊或登記研究開展將是十分必要的。 3、溶栓治療 哪些腦梗死患者接受溶栓治療最可能存在早期危險性？那些患者能獲得最大的長期受益？溶栓治療的時窗到底有多長？不同亞型梗塞的溶栓治療時窗相同嗎？溶栓治療的同時是否真的不能聯(lián)合應用肝素和抗血小板聚集藥?顯然明確這些問題后會有益于溶栓治療的開展。另外，直接辯明所阻塞的血管并識別栓子的來源也更有利于實施溶栓治療。 4、新療法 動脈導管給溶栓藥并聯(lián)合血管內超

3、聲裝置、血管再通裝置通過激光的能量或產生高速的噴射式生理鹽水來粉碎和清除血栓凝塊；微導管導入彈簧圈裝置來粉碎血栓凝塊。 5、血管成形支架植入術 顱內腦血管的解剖學基礎,為血管內介入治療提供了天然的通道, 也使得血管內介入的方法如血管成形術、支架和藥物涂層支架等方法很快發(fā)展成為腦血管病的特效新療法和預防措施。 6、神經保護與功能康復 神經營養(yǎng)生長因生和其它神經保護劑的有效使用、誘導干細胞或其他多潛能細胞的定向分化, 特別是認識“神經網絡編碼”將改善卒中后神經功能的修復。 隨機試驗研究的結果，對缺血性腦卒中的治療現狀主要 ： 1）發(fā)病3h內靜脈溶栓有效, 而發(fā)病3h以后的溶栓治療尚在研究中還未做出

4、結論； 2）經血管內介入應用藥物治療或機械裝置是十分活躍的探索領域； 3）阿斯匹林或其它抗血小板聚集藥是防治卒中復發(fā)的主要治療； 4）肝素或低分子肝素除了對深靜脈血栓的預防外, 對急性卒中的療效是有限的； 5）卒中單元或規(guī)范化的綜合治療可以改善急性卒中的預后。 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-22

5、15-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、

6、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15通過以上幾個方面闡述： 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15

7、, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15 1.卒中的一級預

8、防、二級預防 現在有四種藥物被公認為對預防缺血性腦血管病有效，即阿司匹林、抵克立得、波立維和潘生丁，其中阿司匹林的作用最重要。華法林對卒中的一、二級預防也是有效的。高血壓是導致卒中的重要的獨立危險因素，因此，抗高血壓治療對預防卒中至關重要。頸內動脈剝離術也可用于卒中的一、二級預防。頸動脈支架與頸內動脈剝離術的對比研究目前也十分活躍。今后，有冠脈疾病、其他的閉塞性動脈病或糖尿病，有發(fā)生卒中危險者均可通過使用降低膽固醇減小危險性，且?guī)缀鯚o須考慮其膽固醇基礎水平。這樣，一級和二級預防之間的界限會變模糊。而藥物預防的重點將是針對多個發(fā)病機制上：如針對血小板、膽固醇和血壓等多因素。未來用于防治卒中的“大

9、藥丸”包含三種以上不同種類的藥物的聯(lián)合。在卒中的診斷上，以識別更多的血栓栓塞的來源。在危險性評估方面，用直接的信息來估計卒中的危險性要比通過回顧性研究心房纖顫或嚴重頸動脈狹窄患者的大量數據來從側面估計危險性更加恰當。我們還需要增加更多卒中危險性基因方面的知識, 如CADASIL、腦葉出血等都可找到基因方面的致病因素。 2.流行病學 如果沒有卒中流行病學數據, 我們將無法獲得有關卒中防治的狀況, 也沒法了解醫(yī)學發(fā)展對腦卒中防治所帶來的進步。流行病學研究內容主要包括：死亡率、發(fā)病率和患病率；危險因素的分析；一級預防、二級預防與三級預防。社區(qū)人群登記或醫(yī)院腦卒中注冊研究是流行病學研究中的重要內容。特

10、別是醫(yī)院腦卒中注冊研究相對于社區(qū)人群登記來說比較容易實施, 它涉及社會學、流行病學、神經病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、醫(yī)學影像學等多個學科。從而得出合理的研究結論。不同國家和地區(qū)的腦卒中注冊研究可以為腦血管病的發(fā)生機制、危險因素、臨床處理和死亡率等許多方面提供十分有用信息。目前國際上有瑞士、瑞典、加拿大、英國、意大利、蘇格蘭、美國等已相繼開展較大型的注冊研究。我國可用于卒中防治的資料相當缺乏，開展這方面的工作是當務之急。 而且對于卒中的認識來說, 甚至不同的地區(qū)和城市均需要有各自的流行病學數據, 而大樣本的醫(yī)院卒中注冊資料相對容易實施, 并且也能為腦血管病的防治提供十分有用的數據。 3.溶栓治療 壞死的腦

11、組織再灌流時卻容易腦出血。由于這些原因，腦梗塞溶栓治療的自然是建立在心梗溶栓技術成熟的基礎之上。 新的有效的急救治療要以盡快恢復腦缺血缺氧為主，同時還應做到：使患者和家人能夠即刻認識到卒中的表現并聯(lián)系急救系統(tǒng)；建立高效的有組織的病人運送和急癥醫(yī)療體系；并使多元化的治療適合個體的特殊的患者。 溶栓治療目前只在?？凭戎沃行牡臉O小部分急性腦梗死患者中開展。目前更需要了解的是，在一般的醫(yī)療機構實施溶栓是否同樣有益于腦梗死患者的恢復? 哪些腦梗死患者最可能存在早期危險性？那些患者能獲得最大的長期受益？溶栓治療的時窗到底有有多長: 3、6、8 h，還是9 h？不同亞型梗塞的溶栓治療時窗相同嗎？顯然明確這些

12、問題后會有益于溶栓治療的開展。另外，辯明所阻塞的血管和識別栓子的來源也有利于實施溶栓治療。 在溶栓藥物方面，仍缺乏大樣本的隨機試驗來比較鏈激酶、rt-PA和尿激酶這三種藥物的安全性和有效性。在溶栓之中溶栓或后的用藥方面，也沒有隨機的證據來支持患者應該在靜脈溶栓治療時使用肝素來保持動脈通暢。也無證據表明溶栓后24 h內一定要避免使用阿司匹林或肝素?？墒窃趧用}介入溶栓時卻是使用肝素和抗血小板聚集藥的。 4.新療法 可采取聯(lián)合治療手段，包括：小劑量靜脈(IV) rtPA + 動脈導管給溶栓藥、超聲裝置、血管再通裝置通過激光的能量或產生高速的噴射式生理鹽水來粉碎和清除血栓凝塊；微導管導入彈簧圈裝置來粉

13、碎血栓凝塊。新的溶栓藥為如Tenecteplase 和desmoteplase等也正在為溶栓治療提供了新的選擇。當然, 急性卒中新的治療手段受到血流恢復延時、大眾意識缺乏、再通出血危險、轉送過程長、花費高等因素的制約。這些問題的解決均需通過普及大眾健康教育、實現組織化卒中醫(yī)療并開出“腦科急救車”等方法來實施 。 5.血管成形支架植入術 特別是頸動脈成形支架植入術正在成為頸動脈狹窄或閉塞性疾病治療中的治療的十分重要手段。此外應用可拆卸的線圈通過血管途徑填塞動脈瘤的方法在過去幾年中也已經迅速開展起來。筆者的直接認識是神經內科醫(yī)生在處理缺血性腦血管病時, 有必要把更多的注意力放在明確顱內或頸部血管病

14、變的部位和程度上。特別是對于反復發(fā)生的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或反復腦梗死, 在進行藥物預防的同時, 十分有必要行相關的血管檢查特別是腦血管造影以盡早明確動脈粥樣硬化或潰瘍性斑塊所導致的嚴重狹窄或閉塞, 并通過血管內介入或頸動脈內膜剝離等方法進行更加有效的預防和治療。 6.神經保護 人們曾經相信幾類藥物如鈣拮抗、抗興奮毒性和自由基請除劑等能夠挽救缺血灶半影帶的神經元。這些藥物均為動物實驗所證實，實驗中它們可局限腦梗死的面積并改善神經功能。然而，直到現在，這些藥物在臨床急性缺血性腦血管病患者中仍未證實其療效, 有人甚至懷疑神經保護的概念。 從眾多腦保護試驗失敗的分析中可以歸結為以下原因： 首先

15、, 血腦屏障(BBB)的存在，阻止藥物進入大腦發(fā)揮藥效, 改藥物對BBB的通透性或探索有效的中樞的給藥途徑將是神經保護研究的重點之一。 其二, 入選病人接受神經保護劑治療太遲, 即便是在卒中后12 h進行治療也許還不容樂觀。 其三, 臨床實驗的樣本量太小以至于無法檢測出有臨床價值的結果, 通過設計卒中隨機試驗和更好的臨床療效判斷方法以及建立更好的動物模型或許可以解決這些問題。 7.腦功能康復 腦功能的康復是針對腦血管病后遺癥的治療。治療方法的探索主要包括: 生長因生的使用、誘導干細胞或其他多潛能細胞的定向分化、新的物理療法如制動和自動控制訓練等。一些有助功能恢復的電動機械裝置對恢復也會有所幫助

16、。當然要真正實現卒中后腦功能的康復, 就特別需要認識“神經網絡編碼”, 認識大腦各部分的功能以及細胞之間是如何進行信號的組織和傳遞。 抗血小板藥物的不同作用途徑替羅非班 阿司匹林 西洛它唑 潘生丁 抗血小板治療預防高?；颊咚劳?、心肌梗死及卒中的隨機臨床試驗協(xié)作薈萃分析ATC薈萃分析F7ICH-1371卒中的發(fā)展，任重道遠9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心

17、，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*15-7月-22謝謝大家9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的