醫(yī)保政策培訓(xùn)(ppt)課件

1、醫(yī)保政策培訓(xùn)(ppt)1234概 述各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在的問題管理要求 我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。 目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有： 市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)）。 我院分別與9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新） 簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實(shí)行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單

2、位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策三大目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲類、乙類和自費(fèi)藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保者個(gè)人支付。2、自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目均由個(gè)人自付。武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在目錄內(nèi)有“”號(hào)的，為重復(fù)出現(xiàn)的品種。在目錄內(nèi)設(shè)有限定支付范圍，須嚴(yán)格按照其標(biāo)注的限定范圍使用。在目錄內(nèi)有“”號(hào)的，為限定在門診使用時(shí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付的藥品。有“限工傷保險(xiǎn)”的，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付

3、范圍。在目錄內(nèi)標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)在該適應(yīng)癥發(fā)生時(shí)使用，否則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 醫(yī)師在使用三大目錄時(shí)，一定要按規(guī)定執(zhí)行，并且，使病人有知情同意權(quán)。武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策“起付線”1、我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元； 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元； 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元； 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。2、二次（含二次）以上住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本醫(yī)療個(gè)人自付 大額醫(yī)療個(gè)人自付 醫(yī)院等級(jí) 人員類別

4、 起付線 甲類項(xiàng)目自付比例 其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例 備 注費(fèi)用段 甲類項(xiàng)目自付比例 其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例 備 注 三級(jí)在職 800元14% 乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。 1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。 20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元） 2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。 1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；2

5、、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。 退休 11.2% 二級(jí)在職 600元11% 退休 8.8% 一級(jí)在職 400元8% 退休 6.4% 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 在職 200元8%退休 6.4% 醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元） 4% 門診重癥治療的病種及政策精神病糖尿病伴并發(fā)癥 高血壓III期伴并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森氏病慢性腎功能衰竭需作腎透析治療指定的10種慢性病病 種武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保指定的門診慢性病種惡性腫瘤（白血病）腎移植術(shù)后排異治療慢性再生障礙貧血慢性重癥肝炎肝硬變門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇 1、可在門診治療的部分重癥疾病 病 種 參

6、保狀態(tài) 自付比例 年度支付限額備 注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療 在職 13% 30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算） 醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付 退休 10% 惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療 在職 20% 30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 15%腎移植術(shù)后抗排斥 在職 13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休 10%高血壓期伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%糖尿病伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%精神病 在職 20% 2000元退休 15%門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及

7、待遇2、可在門診治療的部分慢性疾病病 種 參保狀態(tài) 個(gè)人自付比例 年度支付限額 備注 慢性重癥肝炎肝硬化 在職 40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職 40%1500元退休 35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡 在職 40%3500元退休 35%慢性再生障礙性貧血 在職 40%10000元退休 35%大額醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策大額醫(yī)療保險(xiǎn) 參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過10萬(wàn)元以上時(shí)，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。 大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用段 甲類項(xiàng)目自付比

8、例 其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例 備 注 4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元） 6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。 使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。 10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元） 4%20萬(wàn)元以上 2%居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策參保對(duì)象：1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策居民醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2 結(jié)核內(nèi)

9、、外科定額： 4230元；3 其他病種定額： 1800元；武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策居民醫(yī)保三大目錄 參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國(guó)家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策居民醫(yī)保、門診重癥待遇。（1）普通門診：在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用累計(jì)在300元以內(nèi)（含300元）的，醫(yī)?；鹬Ц?0%；300元以上的費(fèi)用，由個(gè)人自理。（2） 門診重癥：符合居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；個(gè)人支付50%。居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 起付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)?；鹬Ц?家庭（個(gè)人）支付

10、惠民醫(yī)院 200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800元60%40%武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 注：一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬(wàn)元。 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 參保對(duì)象： 在武漢市內(nèi)的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可鶎儆诘怯泴?duì)象。武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策大學(xué)生醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元

11、；2、結(jié)核內(nèi)、外科定額： 4230元；3、其它病種定額： 1800元；大學(xué)生醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 起付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保基金支付 個(gè)人支付 惠民醫(yī)院 200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800元60%40%武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬(wàn)（含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)保基金累計(jì)支付數(shù)額）鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策-鐵路醫(yī)保三大目錄 按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策鐵路醫(yī)保定額：結(jié)核

12、內(nèi)、外科定額： 5300元；肝炎定額：其他感染性疾病定額：鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療等級(jí) 在職職工 退休職工 一級(jí)醫(yī)院 10%8%二級(jí)醫(yī)院 13%10.4%三級(jí)醫(yī)院 16%12.8%鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 第一次 800640600480400320第二次及以后400320300240200160鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策鐵路大額醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策鐵路大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策 參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn) (一個(gè)參保年度內(nèi)) 大額補(bǔ)充保險(xiǎn)

13、支付比例 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下 94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下 96%4%20萬(wàn)元以上 98%2%新農(nóng)合的相關(guān)政策一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。二、我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)。三、醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策-新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄 新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄。 武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策一、不得使用藥品目錄外藥品。二、嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。三、新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的4

14、0%。四、新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個(gè)病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費(fèi)用視為過度醫(yī)療，新農(nóng)合基金不予支付。 五、嚴(yán)格控制過度輔助檢查。大型輔助檢查陽(yáng)性率必須大于60%。過度檢查，新農(nóng)合基金不予支付 。各類醫(yī)療保險(xiǎn)辦理住院、出院流程 住院流程持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件、等資料病人需住院持醫(yī)保卡、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院結(jié)算處持醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交的部分出院定點(diǎn)醫(yī)院存在的問題我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題一、物價(jià)收費(fèi)問題我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題1、自立項(xiàng)目： 更換床單，收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)

15、。2、級(jí)護(hù)理護(hù)到底：患者從入院到康復(fù)出院均是級(jí)護(hù)理。3、無醫(yī)囑亂收費(fèi)： 深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法。4、亂收費(fèi)：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療：輸血收取。 5、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符：如彩超報(bào)告2張，收費(fèi)4次； 我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大 量收取60毫升注射器。7、出院帶藥超量：慢性病超過15天量。 8、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單。 9、無指征用藥：大量、長(zhǎng)期使用高檔抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月10、不

16、合理用藥：考慮結(jié)核且無發(fā)熱表現(xiàn)，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院。我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題11、新農(nóng)合病員大量使用自費(fèi)藥品： （1）、頭孢孟多酯鈉（合美靈）、頭孢孟多針。（2）、頭孢甲肟（尖峰）。（3）、頭孢替安。（4）、頭孢硫脒。（5）、哌拉西林鈉/舒巴坦。（6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。（7）、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂針。（8）、腦蛋白水解物。（9）、復(fù)合輔酶。（10）、胎盤多肽。（11）、門冬氨酸鳥氨酸（瑞苷）。（12）、果糖注射液。（13）、轉(zhuǎn)化糖注射液。我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題11、新農(nóng)合病員大量使用營(yíng)養(yǎng)藥品： 脂溶性維生素。 13、使用乙類藥品、自

17、費(fèi)藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書。 14、降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。（屬于騙保行為）15、分解住院：為套取醫(yī)保基金定額將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等。16、冒名頂替住院、虛假掛床住院；（將張三的藥品違規(guī)給李四使用）嚴(yán)重違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度。管理要求及規(guī)范管理要求及規(guī)范一、嚴(yán)格執(zhí)行武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級(jí)評(píng)定實(shí)施方案及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。二、嚴(yán)格執(zhí)行武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)考核。三、嚴(yán)格履行我院與各類

18、醫(yī)療保險(xiǎn)單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。醫(yī)療服務(wù)管理一、物價(jià)管理1、建立常用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示。2、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（四類）（1）無醫(yī)囑收費(fèi)；（2）靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；（3）自立項(xiàng)目收費(fèi)；（4）分解收費(fèi)；二、醫(yī)療服務(wù)管理住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費(fèi)藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、過度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超劑量等過度醫(yī)療行為。（4）出院不得超劑量帶藥（慢性病15天），出院禁止帶檢查、治療項(xiàng)目及靜脈和注射藥品。二、醫(yī)療服務(wù)管理門診患者：（1）門診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開大處方。單張藥品處方不得超過150元。（2）門診重癥患者處方管理：?jiǎn)螐執(zhí)幏讲坏贸^15天。同一種藥品，當(dāng)天不得開具2張?zhí)幏健ａt(yī)療費(fèi)用及服務(wù)控制指標(biāo)一、自費(fèi)藥品指標(biāo)（1）醫(yī)保病人自費(fèi)藥品控制在7%。（藥品總費(fèi)用）（2）新農(nóng)合病人自費(fèi)藥品控制在18%。（藥品總費(fèi)用）上述自費(fèi)藥品在使用前均實(shí)行告知制度，并簽訂患者知情同意書。二、乙類藥品費(fèi)用不得超過總藥品費(fèi)用的70%。三、控制人均住院醫(yī)療費(fèi)用，按當(dāng)月住院總?cè)舜螄?yán)格按照各類別定