醫(yī)學(xué)課件常用抗凝藥物種類與注意事項

1、抗凝藥 抗凝藥是指能降低機體的凝血功能，防止血栓形成或?qū)σ研纬裳ǖ目煞乐蛊溥M一步發(fā)展的藥物。 正常凝血機制 血液凝固是指血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)，它是十分復(fù)雜的理化反應(yīng)。肉眼可見的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應(yīng)的終點。整個過程涉及許多凝血因子。 常用抗凝藥物種類：1.注射用抗凝血藥 肝素、依諾肝素、替他肝素、阿地肝素 2.口服抗凝血藥 香豆類：華法林、雙香豆素、硝酸香豆素 3.體外抗凝藥 枸櫞酸鈉 4.凝血酶抑制劑 水蛭素、阿加曲班 臨床常用的凝血藥物一、血小板聚集抑制劑 1、阿斯匹林片 大劑量用于解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕 小劑量用于抗血小板聚集。 普通阿司匹林口服后

2、，被胃和十二指腸(pH值23)快速吸收，并在1520分鐘內(nèi)達(dá)到最大的血藥濃度，因此對胃黏膜有直接刺激作用，可能會引起上腹部不適、惡心等癥狀，嚴(yán)重情況下可使?jié)儾〖又鼗蛞鹞笣?，甚至胃出血?腸溶阿司匹林在酸性環(huán)境下不易溶解，在小腸的堿性環(huán)境中溶解釋放，并緩慢吸收。因此，長期服用腸溶阿司匹林與普通阿司匹林相比，對胃黏膜刺激要小的多。 阿司匹林腸溶片的適應(yīng)癥：對血小板聚集有抑制作用，可以防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作，心肌梗死，心房顫動，人工心臟瓣膜，動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于治療不穩(wěn)型心絞痛，總之臨床用于防止小血栓的形成。2、硫酸氫氯吡格雷 本品為血小板聚集抑制劑 ，

3、臨床用途 適用于有過近期發(fā)作的中風(fēng),心肌梗塞和確診外周動脈硬化的患者,波立維（氯吡格雷）可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞,中風(fēng)和血管性死亡）。 氯吡咯雷用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件： 心肌梗死患者（從幾天到小于35天）、缺血性卒中患者（從7天到小于6個月）或確診外周動脈性疾病的患者。3、潘生?。p嘧達(dá)莫） 本品為較強的冠脈擴張劑?？筛纳菩募〉墓┭鹾凸┭?，同時不增加心肌耗氧量。用于慢性冠狀動脈功能不全、心絞痛、心梗等。另外還有抗病毒性感染，抑制血小板凝聚，防止血栓形成。用于冠心病。 二、抗凝血酶 華法林鈉（香豆素類） 本品為雙香豆素類中效抗凝劑。其作用機制為競爭性對抗維生

4、素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。 適應(yīng)癥：1.華法林鈉片防治血栓栓塞性疾病，華法林鈉片可防止血栓形成與發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。 2.心肌梗塞的輔助用藥。 纖維蛋白溶解藥 1.尿激酶 為溶栓藥。 【用法用量】 1 肺栓塞初次劑量4400單位/公斤體重，以生理鹽水或5%葡萄糖溶液配制，以90毫升/小時速度在10分鐘內(nèi)滴完；其后以每小時4400單位的給藥速度，連續(xù)靜脈滴注

5、2小時或12小時。肺栓塞時，也可按每公斤體重15000單位生理鹽水配制后肺動脈內(nèi)注入；必要時，可根據(jù)情況調(diào)整劑量，間隔24小時重復(fù)一次，最多使用三次； 2、 心肌梗死建議以生理鹽水配制后，按6000單位/分速度冠狀動脈內(nèi)連續(xù)滴注2小時，滴注前應(yīng)先行靜脈給予肝素2500-10000單位?！咀⒁馐马棥?1 應(yīng)用本品前，應(yīng)對病人進行紅細(xì)胞壓積、血小板記數(shù)、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、激活的部分凝血致活酶時間（APTT）測定。TT和APTT應(yīng)小于2倍延長的范圍內(nèi)； 2 用藥期間應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等，至少每4小時記錄1次；3 靜脈給藥時，要求穿刺一次

6、成功，以避免局部出血或血腫；4 動脈穿刺給藥時，給藥畢，應(yīng)在穿刺局部加壓至少30分鐘，并用無菌繃帶和敷料加壓包扎，以免出血；【禁忌癥】 下列情況的病人禁用本品：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血，陳舊性腦梗死、近兩月內(nèi)進行過顱內(nèi)或脊髓內(nèi)外科手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤、出血素質(zhì)、嚴(yán)重難控制的高血壓患者。相對禁忌癥包括延長的心肺復(fù)蘇術(shù)、嚴(yán)重高血壓、近4周內(nèi)的外傷、3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺、妊娠、分娩后10天、活躍性潰瘍病。 2.組織性纖溶酶原激活物 鏈激酶三、其它抗凝血藥 1.肝素鈉抗凝血藥及溶栓藥 。 適應(yīng)癥 用于防治血栓形成或栓塞性疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、血栓性靜脈炎、肺栓塞 等）；各種原因引起的彌漫性

7、血管內(nèi)凝血（DIC）；也用于血液透析、體外循環(huán)、導(dǎo)管術(shù)、微血管手術(shù)等操作中及某些血液標(biāo)本或器械的抗凝處理。 抑制ET-1肝素相關(guān)并發(fā)癥出血HIT低血壓發(fā)生率1%-33%肝素-血小板減少-血栓形成綜合征發(fā)生率2.7%-12%激活脂蛋白酶引起高甘油三酯及HDL下降肝素相關(guān)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松AT-下降血脂異常劑量20000U用藥6個月以上發(fā)生肝素抵抗 預(yù)防性治療：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手術(shù)之后，以防止深部靜脈血栓。在外科手術(shù)前2小時先給5000單位肝素皮下注射，但麻醉方式應(yīng)避免硬膜外麻醉，然后每隔8-12小時5000單位，共約 7日。 主要不良反應(yīng)：用藥過多可致自發(fā)性出血，故每次注射前應(yīng)測定凝

8、血時間。如注射后引起嚴(yán)重出血，可靜注硫酸魚精蛋白進行急救（lmg硫酸魚精蛋白可中和150U肝素）。2.肝素鈣 本品口服不吸收，皮下或靜脈注射吸收良好。適應(yīng)癥 可阻抑血液的凝固過程。用于防止血栓的形成。 預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)前2小時深部皮下注射5000單位，之后每812小時重復(fù)上述劑量，持續(xù)7天。對于心血管外科手術(shù)，其首次劑量及持續(xù)60分鐘以內(nèi)的手術(shù)用量同成人常用量。對于彌散性血管內(nèi)凝血，每4小時2550單位/kg持續(xù)靜脈點滴。若48小時后病情無好轉(zhuǎn)即應(yīng)停用。 不良反應(yīng)：1、局部刺激，可見注射局部小結(jié)節(jié)和血腫，數(shù)日后自行消失。 2、長期用藥可引起出血，血小板減少及骨質(zhì)疏松等。 3、過敏反應(yīng)較少見。低分

9、子肝素鈣注射液-速碧林 低分子肝素是一種低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。 適應(yīng)證：預(yù)防血栓性栓塞性疾病，特別是預(yù)防普通外科手術(shù)或骨科手術(shù)的血栓栓塞性疾病。治療血栓栓塞性疾病，在血液透析中預(yù)防血凝塊形成。用藥注意事項：1、注意觀察有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象,即使化驗在適當(dāng)范圍,也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。2、注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、 結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、偏癱等。 3、出血并發(fā)癥的處理:

10、 (1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點 可根據(jù)化驗結(jié)果減少用量。 (2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用。 (3)嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素K120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補充凝血因子。 (5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系。 4、抗凝期間手術(shù)的處理： 以手術(shù)不引起過度失血為目的，可采用以下方法： (1)不?？鼓撼鲅倩蚩赏ㄟ^壓迫止血的小手術(shù)可不?？鼓?，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。 (2)維持抗凝：手術(shù)后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術(shù)時可推遲抗凝時間，如氣管切開，急癥手術(shù)后無繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開始抗凝。 (3)中止抗

11、凝：需作急癥手術(shù)時，立即采血測凝血酶原時間和活動度，同時靜注維生素K120mg， 4小時后復(fù)查凝血酶原時間正常 后即可手術(shù)，如時間緊迫，可不待化驗結(jié)果，靜注維生素K1后開始手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)止血，出血停止后24-48小時開始抗凝。 (4)暫?？鼓盒g(shù)前3-5天停華法林，化驗正常后手術(shù)，或術(shù)前5天停華法林。注射肝素，術(shù)前4-6小時停肝素。影響藥物用量及監(jiān)測結(jié)果的因素 增強抗凝作用的藥物如下: A.使腸道產(chǎn)生的維生素K減少；廣譜抗菌素 B.競爭血漿蛋白結(jié)合點，使末與蛋白結(jié)合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使維生素K吸收減少；液體石臘等。 D.抑制降解化法林的酶類：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。 E.競爭相同的代射途徑：苯妥英納、甲苯磺丁脲 F.在藥物使用