呼吸機相關肺炎的診斷與預防ppt課件-56頁PPT文檔

1、呼吸機相關肺炎的診斷與預防中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會復旦大學附屬中山醫(yī)院高曉東2022/7/161ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制？嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？嚴格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿鳎渴中l(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？2022/7/162ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，

2、KPC，VRE感染暴發(fā)感染管理：向ICU進軍！2022/7/1632022/7/164呼吸機相關肺炎VAP定義NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAPICU醫(yī)院感染專項監(jiān)測：三種導管相關感染監(jiān)測的制度化ICU類型靜脈插管導尿管氣管插管感染 例數(shù)總天數(shù)感染率感染 例數(shù)總天數(shù)感染率感染 例數(shù)總天數(shù)感染率2019年合計3881860232.098572433213.52189913035514.57200

3、9年合計4371718932.54979227090.54.31207511319118.332019年合計4411637942.69 12072220195.44 314810988828.60 2019年合計408174102 2.34 1303228841 5.69 3436114912 29.90 2019年合計374 1697192.20 1266 2140575.91 2451 10526223.28 2019年合計317 1360002.33 1140 1766306.45 19618361823.45 2022/7/165為什么我國的VAP發(fā)病率遠高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染

4、30%以上VAP發(fā)病率：中國：1530/1000VD 歐美：5/1000VD2022/7/1662022/7/167發(fā)病機制與危險因素什么是VAP最重要的發(fā)病原因？口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒2022/7/168采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作?2022/7/169預防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用E

5、TT管，能進行聲門下吸引保護胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率2022/7/1610美國目前推行的預防VAP bundle床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning用應激性潰瘍預防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預防Deep Vein Thro

6、mbosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）床頭(HOB)抬高30度2022/7/16112022/7/1612仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預防措施的證據(jù)Lancet 2019; 354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）爭議與難點學術爭議原文設計和結果方面的不足實施難點增加護理工作負擔護理上是否有此要求？如何避免身體下滑？腦出血不應該是半臥位的禁忌？生命體征平穩(wěn)才能采取半臥位插有胃管的病人，半臥位更重要2022/7/1613防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration o

7、f oropharyngeal secretions半臥位nurse patient in semi-recumbent position經(jīng)常校正鼻飼管位子verify position of feeding tubes routinely調(diào)整進食速度和量以避免反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的ETT管，能進行聲門

8、下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion2022/7/1614口腔衛(wèi)生與脫污染2022/7/1615口腔護理的意義ICU重癥病人唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 2022/7/1616口腔護理的方法（1）含漱法：適用于無意識障礙的患者每餐后和就寢前，每日數(shù)次目的：頻繁漱口能夠使口腔濕潤，清除大塊殘渣和分泌物，防止黏膜干燥和促進口腔自潔作用，

9、有利于口腔周圍肌肉的運動方法：操作時戴手套，協(xié)助患者側(cè)臥位，有麻痹或偏癱的患者，麻痹或癱瘓側(cè)向上，在患者頸下圍毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后56次含漱，一邊操作一邊解釋說明,把彎盤放在患者嘴旁讓水從一側(cè)口角流出【例】日本介紹老年人的口腔護理2022/7/1617口腔護理的方法（2）刷牙法適合有牙患者、輕度吞咽困難或氣管切開患者時間：三餐后，就寢前，每日4次目的：清潔口腔，促進唾液分泌；增強自潔作用防止肺炎的發(fā)生；預防二次感染；加強口腔周圍器官的功能，使患者舒適；刷牙適宜刺激可帶來爽快感。用物準備：牙刷2個(要選用刷毛小的,1個硬一些,另1個軟一些。硬的是為了除去牙根處的

10、牙垢;軟刷毛是為了除去舌苔,同時對牙床,黏膜和舌進行按摩),牙膏,舌鉗子,壓舌板,棉簽45個,紗布,毛巾,吸管,牙線,注射器,口杯,彎盤,漱口水(10%雙氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%檸檬水等),必要時準備開口器、吸引器。2022/7/1618口腔護理的方法（3）口腔清拭法適用于有出血傾向、無牙、開口困難、不能含漱、有意識障礙、可能緊咬牙刷的患者。時間:三餐后,就寢前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。2022/7/1619如何讓護士改進口腔護理方法？ 現(xiàn)狀采用鹽水棉球作口腔護理口腔護理的工具，沒有辦法收費，做一次虧一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑復合制劑）口腔護理每人每天只能收費4元

11、口腔護理棒，操作不方便困惑洗必泰作為口腔護理液安全嗎？誤咽對身體有無傷害？長期使用敏感性會下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫明不得口服，因此不可用作口腔護理？ 洗必泰用于口腔護理，護理質(zhì)控同意嗎？口腔護理適應于臥床等不能自行進行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應改改了，徒有虛名，很難達到效果2022/7/1620口腔衛(wèi)生用具2022/7/1621降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT經(jīng)常口腔衛(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regular mouth toil

12、et 選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation2022/7/1622選擇性胃腸道脫污染預防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎RR (95% CI) 死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.

13、03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Ham

14、mond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60

15、-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022/7/1623插管氣囊上分泌物引流2022/7/16242022/7/1625使用氣囊上方帶側(cè)腔的

16、氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除VAP預防措施方面新的證據(jù)與進展減少外源性污染2022/7/1626減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合適的手衛(wèi)生proper hand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME vs heated h

17、umidifier減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes2022/7/1627容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2022/7/1628手衛(wèi)生Hand Hygiene Technique酒精2022/7/1629手動洗手龍頭 橫向情況2022/7/1630上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-ABA）定植情況調(diào)查2022/7/1631皂液和快速手消毒液用量2022/7/1632國外文獻報告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床年份類型部門平均數(shù)百分位數(shù) 25%50%90%2009年皂液ICU 37.6422.933.9564.12病區(qū) 8

18、.636.468.5712.06快速手消毒液ICU 18.0710.2718.6226.83病區(qū) 3.951.353.438.512019年皂液ICU 37.97 25.28 34.53 59.20 病區(qū) 8.50 6.49 8.43 12.53 快速手消毒液ICU 20.64 13.93 19.03 36.06 病區(qū) 4.45 2.06 3.85 9.70 2022/7/1632Gloves are not a substitute for handwashing!2022/7/1633手套阻隔性測試2022/7/1634病人護理區(qū)域的清潔和消毒策略應考慮到病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻

19、率表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。2022/7/1635物表清潔消毒吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開應在無菌環(huán)境下進行（IB），更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）2022/7/1636上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴重2022/7/1637無創(chuàng)通氣技術2022/7/1638無創(chuàng)通氣嚴格掌握氣管插管或切開適應

20、證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。2022/7/1639VAP預防措施新證據(jù)呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）回路管道更換 (3篇)無顯著性差異2022/7/16402022/7/16Dr.HU Bijie41Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸機回路管道更換systematic re

21、view and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2019;334;889-; originally published online 26 Mar 2019; BMJ2022/7/1641醫(yī)療器械去污染2022/7/1642Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)2022/7/1643Do car

22、egivers acquire MRSA from environment? 42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2019;65:50-54.2022/7/1644關東病院設備科-保養(yǎng)與維修2022/7/16452022/7/1646鍵盤需要引起足夠重視2022/7/1647儀器表面的屏障保護在進行病人護理時頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護。衛(wèi)生保健機構