嗜鉻細胞瘤的個案護理查房課件 (2)

1、 一、疾病概述定義與概述 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。病因 男性多于女性，2050歲多見。多良性，惡性者占10%，與大部分腫瘤一樣，散發(fā)型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。病理 嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者約占80%90%，大多為單側性，少數為雙側性或一側腎上腺瘤與另一側腎上腺外瘤并存。多發(fā)性嗜鉻細胞瘤較多見于兒童和家族性患者，多認為是常染色體顯性遺傳。 嗜鉻細胞瘤大多為良性，包膜多較完整。表面光滑

2、，棕紅色。切面呈顆粒狀，瘤中有囊樣變及出血，細胞為多邊形及菱形。惡性嗜鉻細胞瘤占10%，惡性腫瘤的診斷為包膜浸潤，血管內有癌栓，或有遠處轉移。 臨床表現 本病的臨床表現差異甚大：從毫無任何癥狀和體征至突然發(fā)生心衰、腦出血或惡性高血壓等表現。 本病的臨床表現主要是由于腫瘤陣發(fā)性或持續(xù)性釋放大量兒茶酚胺于血，作用于腎上腺能受體出現以心血管癥狀為主的癥狀和體征。(一) 高血壓 嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高) 1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現,發(fā)生率約45,平時血壓正常。 發(fā)作時(以分泌NA為主者) BP:200300mmHg/130180mmHg 重要癥狀: 劇烈頭痛、面

3、色蒼白、大汗淋漓、心動過速 其他表現: 恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊, 重者心衰、肺水腫、腦溢血等心血管系統(tǒng) 發(fā)作終止后迷走神經興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時間：數秒鐘或數分鐘，12小時至數十小時發(fā)作頻率：數月一次或一日數次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等2. 持續(xù)性高血壓約50% 特點：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：常用降壓藥：神經節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳

4、，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)低血壓、休克 本病可發(fā)生低血壓甚至休克；或高血壓和低血壓交替出現。血壓的升高、正常甚至降低，心率和交感神經系統(tǒng)活性的改變，可能與腫瘤釋放的縮血管物質和擴血管物質，有效血容量的改變，受體下調等綜合因素所造成。心臟表現 大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現心律不齊，如過早搏動，陣發(fā)性心動過速，心室纖顫。部分病例可致心肌退行性變、壞死、言行改變等心肌損害而發(fā)生心力衰竭。長期、持續(xù)的高血壓可致左心肥厚

5、，心臟擴大，心力衰竭。代謝紊亂基礎代謝率增高 高水平的腎上腺素作用于中樞神經系統(tǒng)，尤其是交感神經系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎代謝率增高可致發(fā)熱、消瘦。糖代謝紊亂 肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖異生增加，血糖升高及尿糖。脂代謝紊亂 大量兒茶酚胺可加速脂肪分解，使血游離脂肪酸增高而致高脂血癥。電解質紊亂 少數病例可因大量兒茶酚胺，促使血鉀進入細胞內及腎素和醛固酮分泌增加，排鉀過多而出現低鉀血癥。其他臨床表現消化系統(tǒng) 可表現為腸壞死，出血或穿孔。泌尿系統(tǒng) 病情重而持久者可致腎功能衰退。 血液系統(tǒng) 在大量腎上腺素的作用下，血細胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細胞增多，有時紅細胞也可增多。

6、治療要點藥物治療： 大多數嗜鉻細胞瘤為良性，手術切除可以得到根治，不能耐受手術才長期應用內科藥物治療。手術前應采用a受體阻滯劑使血壓下降，減輕心臟負擔。手術治療： 切除嗜鉻細胞瘤的手術有一定的危險性。在接觸腫瘤時，可出現急驟血壓升高和心律失常。嗜鉻細胞瘤切除后，血壓多能恢復正常，但在手術后第1周，血壓仍可偏高，同時尿、血兒茶酚胺也可偏高。因此在手術后1個月左右，根據血壓狀態(tài)和血、尿兒茶酚胺，方能更準確地判斷治療效果。小部分患者手術后仍有高血壓，可能因合并原發(fā)性高血壓，或兒茶酚胺長期增多損傷血管所致。 二、個案護理查房病歷介紹與護理評估一般情況：患者馬某某，女，60歲。因“發(fā)現血壓升高2年余”

7、，于2014年10月8日以左側腎上腺腫瘤收住我科。主訴：發(fā)現血壓升高2年余現病史：患者入院前2年發(fā)現血壓升高，血壓最高時達180/100mmHg，偶感頭暈，多飲，多尿，無其他不適，未給予重視。于1月前因乏力不適，隨往當地醫(yī)院就診，查MRI：左腎上腺占位性病變。為進一步診治，于2014年10月8日收住我科。有糖尿病病史體格檢查：T 36.5 P 78次/分 R 20次/分 BP 164/95mmHg。輔助檢查：腎上腺各項檢查，VMA示34.31mg/24h，CT示左側腎上腺區(qū)可見直徑約5.6*5.2cm類圓形腫塊。高血壓的護理膀胱排空時刺激兒茶酚胺大量分泌，使血壓急劇上升，因此患者排尿時要有專人

8、陪護，經常巡視病房，密切注意患者的血壓變化，確定患者的血壓類型，有助于掌握病情。術前充分降壓擴容（酚芐明的護理），使血壓保持在穩(wěn)定狀態(tài)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。加強巡視，及時發(fā)現血壓變化情況，無發(fā)生高血壓危象及高血壓腦病。術前護理焦慮 與疾病本身的特點和缺乏相關知識有關護理措施：為病人提供安靜、安全、舒適、光線柔和的住院環(huán)境，請家屬陪伴，保持愉悅的心情。護士應詳細講解與疾病有關的知識、醫(yī)療技術力量，使病人對疾病及手術有充分的了解，從而消除顧慮和恐懼心理，以最佳的心態(tài)接受手術。對情緒激動不能睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療。由于認知水平和文化素質不同對病情估計不足、重視不夠者應注意耐心做好心理疏導工作，以治

9、愈病人為例，說明手術治療的重要性，爭取病人的積極配合，以最佳的心態(tài)接受治療 。術前護理術前準備1、術前檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能，心電圖等。2、術前1 天做好備皮，并練習床上排兩便。并置靜脈留置針，控制血糖血壓，糾正心律失常（倍他樂克）等，保持機體最好狀態(tài)。3、術前宣教：飲食、休息等。術后護理護理評估： 患者于2014年10月27日行腹腔鏡下腎上腺病損切除術，術后返回病房，手術順利，置腹腔引流管，傷口敷料干燥，術后生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。術后護理護理診斷1、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象、低血容量休克、低血糖、壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、廢用性肌萎縮等2、疼痛 與手術傷口有關3、有感染的

10、危險4、焦慮術后護理護理措施體位：去枕平臥6小時嚴密病情觀察：生命體征（尤血壓）、體液平衡飲食護理：術后禁食水6小時管道護理：引流管的護理術后及時給予心電監(jiān)護,常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓,密切監(jiān)測血壓、脈搏、心率和血氧飽和度的變化,記錄1次/30 min。一旦出現異常,及時報告醫(yī)生處理。心理護理術后護理腎上腺危象的觀察與護理 腎上腺嗜鉻瘤摘除后,腎上腺皮質可能有不同程度的缺血、損傷,導致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象 。主要表現為術后24 h血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。嚴密觀察血壓腫瘤切除術后主要危險是心力衰竭和低血壓,應常規(guī)行血壓監(jiān)測 。由于術后血漿兒茶酚胺相對不足,血管因張力減低而擴張,血

11、管容積擴大,血容量相對不足, 回心血量及心輸出量減少,易出現低血壓或低血容量性休克,發(fā)生心動過速等。術后護理術后3 d內體溫在38.0以下，常是吸收熱所致當38.0并逐漸升高時，要注意尋找病因?；颊呖人钥忍担霈F肺部感染時，要根據痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，選擇敏感抗生素，同時給予祛痰藥或進行霧化液吸入，鼓勵咳痰并協(xié)助排痰。臥床期間注意檢查骶尾部和骨隆突處有無紅腫，勤按摩，勤翻身，以防褥瘡發(fā)生。健康教育保持生活規(guī)律，情緒樂觀，睡眠充足和適宜的體育鍛煉，提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。 囑病人隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況時能得到及時處理。說明常用藥物的作用，服藥時間劑量過量或不足的征象，常見的不良反應。囑其定期測量血壓，血壓高者，可遵醫(yī)囑口服降壓藥物?；颊咄獬龌顒訒r，須有