二級(jí)心理咨詢師案例報(bào)告范例(共11頁(yè))

1、PAGE PAGE 11國(guó)家職業(yè)資格全國(guó)統(tǒng)一鑒定心理咨詢師文章（國(guó)家職業(yè)資格二級(jí)） 文章類型： 案例報(bào)告 文章題目：一例一般心理問題的咨詢案例報(bào)告 姓 名： XXX 身份證號(hào)： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 所在省市： 四川省成都市 所在單位： XXXXXXXXXXXXX 一例(yl)一般心理(xnl)問題的咨詢(zxn)案例報(bào)告XXX摘要：X某，女，護(hù)士，因被一HIV陽(yáng)性病員使用過的針頭刺傷手指，害怕再次被針刺傷而引發(fā)其焦慮、緊張情緒。造成工作中動(dòng)作慢，效率低，同事不愿和其搭班。根據(jù)求助者內(nèi)心痛苦程度、病程不足3個(gè)月、社會(huì)功能無(wú)明顯損壞，可診斷為一般心理問題。經(jīng)和求助者商量后決定采用

2、合理情緒療法使求助者對(duì)自己的不合理信念有所認(rèn)識(shí)，經(jīng)過7次咨詢，其焦慮、緊張情緒明顯緩解, 最終較好地實(shí)現(xiàn)了咨詢的具體目標(biāo)和近期目標(biāo)，促進(jìn)了求助者的人格健全和心理健康。關(guān)鍵詞：一般心理問題 合理情緒療法 咨詢案例報(bào)告一、一般資料X某，女， 19歲，漢族，中專文化，某醫(yī)院護(hù)士，未婚，身高155公分左右。X某從小生活在農(nóng)村，是家中獨(dú)女，性格較為內(nèi)向，父母均為農(nóng)民，初中文化程度，常年在外打工，一年僅春節(jié)回家團(tuán)聚一次，無(wú)暇顧及她。X某一直由爺爺奶奶照顧，較為溺愛，生活自理能力差，平素較為膽小。小學(xué)、初中成績(jī)一般，初中畢業(yè)后進(jìn)入本市護(hù)士學(xué)校讀護(hù)理專業(yè)，中專文化。畢業(yè)后自薦到某醫(yī)院從事臨床護(hù)理工作10個(gè)月。

3、家族中無(wú)精神病史，本人無(wú)重大疾病史，父母身體健康。二、主述和個(gè)人陳述主訴：害怕再次發(fā)生針刺傷事件，擔(dān)心被感染到傳染病，焦慮、緊張約45天。個(gè)人陳述：我是某醫(yī)院(yyun)內(nèi)科(nik)護(hù)士(h shi)，參加工作剛10個(gè)月，之前已在門診、腫瘤科轉(zhuǎn)科8個(gè)月，較為順利。目前在內(nèi)科上班2個(gè)月，45天前我在為一名患者輸液時(shí)，意外被他使用過的針頭刺傷左手食指，有少量鮮血流出。當(dāng)時(shí)立即擠出針刺部位血液，并做了消毒處理。因該患者是HIV(艾滋病病毒)陽(yáng)性病人。雖然當(dāng)時(shí)做了消毒處理，也抽取我的血樣作了HIV抗體初篩檢測(cè)，并給予了齊多夫定和拉米夫定預(yù)防口服用藥。但自針刺傷事件發(fā)生以來，我一直處于焦慮之中，緊張害

4、怕，情緒低落，害怕再次被針刺傷而感染傳染病，于是每次去給病員輸液我都非常小心謹(jǐn)慎，為一名病員輸液要用12分鐘左右的時(shí)間，因?yàn)閯?dòng)作太慢，科室同事不愿意和我搭班，護(hù)士長(zhǎng)也找過我談話，但就是克服不了心里的那種焦慮、緊張情緒，無(wú)法自控，為此前來求助。三、咨詢師觀察和了解到的情況1.觀察到的情況：求助者衣著整潔，進(jìn)入咨詢室顯得步態(tài)沉重，坐下后情緒低落，眉頭緊皺，雙手緊緊握在一起，表情焦慮。該求助者自知力存在，主動(dòng)求助，未見有明顯的精神病性癥狀。2.了解到的情況：（1）既往史：既往身體健康，無(wú)重大器質(zhì)性疾病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血過敏史，無(wú)高熱抽搐及外傷昏迷史。（2）個(gè)人史：獨(dú)生子女，母孕期營(yíng)養(yǎng)一般，身體健康

5、，足月剖腹產(chǎn)，幼時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育一般。7歲上學(xué)，從小學(xué)到初中，學(xué)習(xí)成績(jī)一般，性格較為內(nèi)向，不愛說話，朋友較少。四、心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果（1）焦慮自評(píng)量表SAS：標(biāo)準(zhǔn)分62，顯示中度焦慮；（2）抑郁自評(píng)量表SDS：標(biāo)準(zhǔn)分49，抑郁情緒不明顯；（3）90項(xiàng)癥狀清單SCL-90測(cè)試各因子分如下：軀體化1.6，強(qiáng)迫癥狀1.7，人際敏感2.3，抑郁1.8，焦慮2.9，敵對(duì)1.3，恐怖1.3，偏執(zhí)1.0，精神病性1.7，其他1.6；總分165；陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)45個(gè)。測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示人際敏感、焦慮因子分明顯高于常模。五、評(píng)估(pn )與診斷1、綜合以上(yshng)資料，對(duì)該求助者初步(chb)診斷是：一般心理問題。2、診斷依據(jù)

6、：根據(jù)對(duì)求助者臨床資料的收集，綜合其相關(guān)因素，家庭中無(wú)精神病史，本人無(wú)重大疾病史，對(duì)癥狀自知，有主動(dòng)求醫(yī)行為，根據(jù)精神活動(dòng)正常與異常的三原則判斷，可排除求助者有重性精神病。根據(jù)求助者的癥狀，結(jié)合心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果診斷為焦慮情緒，其問題的產(chǎn)生是由于為HIV陽(yáng)性病員輸液，被其使用過的針刺傷而引起，與處境相符，為常形心理沖突，符合一般心理問題的診斷。3、鑒別診斷：1）與精神病性精神障礙相鑒別：求助者對(duì)自己的癥狀有自知力，系主動(dòng)前來求助，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)無(wú)邏輯思維混亂且不伴有感知覺異常及妄想、幻覺，可排除精神病。2）與嚴(yán)重心理問題相鑒別：嚴(yán)重心理問題的初始反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，反應(yīng)已泛化，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，病程大于

7、2個(gè)月。而該求助者的心理問題沒有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，持續(xù)時(shí)間小于2個(gè)月，因此可以排除嚴(yán)重心理問題。 3）與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：焦慮性神經(jīng)癥的沖突來源是變形，而該求助者雖然也以焦慮為主要癥狀，但未嚴(yán)重影響社會(huì)功能和邏輯思維，心理沖突為常形，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。4）與抑郁癥相鑒別：該來訪者情緒低落，有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，與抑郁癥的癥狀表現(xiàn)和來源完全不同，SCL-90評(píng)分不支持，故排除抑郁癥可能。4、對(duì)該求助者的資料進(jìn)行整理，得出該求助者產(chǎn)生問題的原因是：（1）生物因素：不明顯。（2）社會(huì)因素： = 1 * GB3 存在負(fù)性生活事件：被HIV陽(yáng)性病員使用過的針刺傷，并經(jīng)歷了一個(gè)月的預(yù)防服藥及進(jìn)行血液

8、檢測(cè)過程。 = 2 * GB3 缺少父母監(jiān)護(hù)(jinh)，自小和爺爺奶奶生活，對(duì)求助者個(gè)性形成和發(fā)展有較大影響，工作經(jīng)驗(yàn)不足，存在對(duì)針刺傷事件(shjin)發(fā)生認(rèn)知上的偏差，以及社會(huì)上對(duì)艾滋病的歧視和偏見不能正確認(rèn)識(shí)。剛參加工作(gngzu)不久，朋友較少，缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，未得到護(hù)士長(zhǎng)、同事的理解和關(guān)注。（3）心理因素： = 1 * GB3 缺乏有效的解決問題的行為模式，擔(dān)心再次被針刺傷而感染血液傳播性疾病，需要通過加倍小心延長(zhǎng)輸液時(shí)間來緩解焦慮。 = 2 * GB3 被焦慮和緊張的情緒困擾，自身缺乏有效解決問題的行為模式。 = 3 * GB3 人格特征：內(nèi)向，不善與人交流，有事埋在心

9、里，導(dǎo)致同事不愿與其合作。六、咨詢目標(biāo)的制定根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，經(jīng)雙方共同協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)：（一）具體目標(biāo)：緩解焦慮、緊張的情緒。（二）近期目標(biāo)：1、改變求助者的非理性觀念。首先，咨詢師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，使求助者正確認(rèn)識(shí)到在護(hù)理工作中只要按操作規(guī)程規(guī)范行為，是不易不發(fā)針刺傷事件的，即使意外發(fā)生只要正確及時(shí)處置也不會(huì)感染傳染病。其次，使求助者合理看待護(hù)士長(zhǎng)及同事對(duì)自己的評(píng)價(jià)，促進(jìn)求助者與周圍人的正常人際交往。1）、SAS 測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)分從62 分降到50 分以下 ；2）90項(xiàng)癥狀清單SCL-90測(cè)驗(yàn)結(jié)果總分低于160；陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)小于43個(gè)，人際敏感、焦慮因子分低于常模。（三）遠(yuǎn)期目標(biāo)：在達(dá)到近期

10、目標(biāo)的基礎(chǔ)上，建立合理認(rèn)知模式，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)求助者的心理健康和發(fā)展。七、咨詢方案(fng n)的制定1.主要咨詢方法與適用(shyng)原理：合理情緒療法 該療法認(rèn)為：使人們(rn men)難過和痛苦的，不是事件本身，而是對(duì)事情的不正確解釋和評(píng)價(jià)。事情本身無(wú)所謂好和壞，但當(dāng)人們賦予它自己的偏好、欲望和評(píng)價(jià)時(shí)，便有可能產(chǎn)生各種無(wú)謂的煩惱和 困擾。如果某人有正確的觀念，他就可能愉快的生活，否則，錯(cuò)誤的思想及與現(xiàn)實(shí)不符的看法就容易使人產(chǎn)生情緒困擾。因此只有通過理性分析和邏輯思辨，改變?cè)斐汕笾咔榫w困擾的非理性觀念，并建立起合理的、正確的理性觀念，才能幫助求助者克服自身的情緒問題，以合理的

11、人生觀來創(chuàng)造生活，并以此來維護(hù)心理健康，促進(jìn)人格的全面發(fā)展。具體方法是：通過與求助者交談，找出情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)（C），以及與這些反應(yīng)相對(duì)應(yīng)的誘發(fā)性事件（A），并對(duì)兩者之間的不合理信念（B）進(jìn)行分析，使求助者領(lǐng)悟自己的問題及其與自身的非理性觀念的關(guān)系。咨詢師運(yùn)用多種技術(shù)，幫助求助者修正或放棄原由的非理性觀念，并代之以合理的信念，從而消除不良情緒和不適行為。本案例求助者的心理問題表面上是由于被HIV陽(yáng)性患者使用過的針刺傷后導(dǎo)致服藥、檢測(cè)，才引起了高強(qiáng)度的緊張、焦慮的情緒，實(shí)際上真正原因是來自求助者本身對(duì)事情的不合理認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)所引起的，求助者害怕再次被針刺傷而感染血源性疾病，從而使她在工

12、作中過于小心謹(jǐn)慎而使工作效率下降，并導(dǎo)致同事不愿與其搭班。因此，運(yùn)用合理情緒療法，幫助求助者以合理的思維方式代替不合理的思維方式，以合理的信念代替不合理的信念，幫助求助者減少或消除情緒困擾及行為障礙。2.說明并確定雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)求助者的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù):1）責(zé)任：向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料；積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問題的方法；完成雙方商定的作業(yè)。2）權(quán)利：有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。3）義務(wù)(yw)：遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；遵

13、守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面(fngmin)的內(nèi)容；尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間(shjin)，如有特殊情況提前告知咨詢師。咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：1）責(zé)任：遵守職業(yè)道德，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；幫助求助者解決心理問題；嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。2）權(quán)利：有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；有權(quán)利選擇合適的求助者；本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。3）義務(wù)：向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營(yíng)業(yè)執(zhí)照和職業(yè)資格等相關(guān)證件；遵守咨詢機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定；遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。3.商定咨詢時(shí)間、費(fèi)用：每周一次

14、，每次1小時(shí)左右，預(yù)計(jì)5-6次咨詢，本院護(hù)士免費(fèi)。八、咨詢過程咨詢階段大致分為3個(gè)階段：（一）咨詢關(guān)系建立和診斷階段（第1-2次咨詢）1.第1次咨詢：采用攝入性會(huì)談收集求助者的有關(guān)資料，了解求助者的基本情況、精神狀態(tài)、行為特點(diǎn)以及求助動(dòng)機(jī)，咨詢師通過共情、理解、積極關(guān)注等技術(shù)與求助者初步建立良好的咨詢關(guān)系，使其感到被尊重、被接納。指導(dǎo)她作相關(guān)的心理測(cè)驗(yàn)SAS、SDS、SCL-90，做出評(píng)估和診斷，介紹心理咨詢的性質(zhì)和限制及咨詢過程中有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則。 2.第2 次咨詢：鞏固咨詢關(guān)系，與求助者共同確定咨詢目標(biāo)，制定實(shí)施方案，介紹咨詢方法、原理及過程，簽訂書面協(xié)議。舉例說明合理情緒療法ABC理論，使

15、求助者認(rèn)識(shí)到A、B、C 三者之間的關(guān)系。并結(jié)合自己的情緒和行為問題去思考自身存在的不合理信念和錯(cuò)誤認(rèn)知模式，布置咨詢作業(yè)強(qiáng)化求助者對(duì)ABC之間關(guān)系的理解要求求助者，按照下列表格的模式，嘗試把自己所有的問題都表示出來：誘發(fā)(yuf)事件A：被HIV陽(yáng)性(yngxng)患者使用過的針刺傷，并由此預(yù)防服藥和需要(xyo)做血液檢測(cè)；不良情緒C：焦慮、緊張、情緒低落；不合理信念B：我不能再被針刺傷，否則肯定會(huì)感染傳染病；同事們不愿和我搭班，都不喜歡我；護(hù)士長(zhǎng)老是針對(duì)我，檢查我給病員輸液的事情，肯定不喜歡我或是想把我調(diào)到其他科室去；我覺得自己什么事也做不好，真是糟糕透了。（二）第二階段：心理幫助階段（第

16、3-5次）1.第3次咨詢：根據(jù)合理情緒療法對(duì)求助者的心理問題進(jìn)行分析和診斷。通過提問、引導(dǎo)求助者回憶在小學(xué)和初中出現(xiàn)了失誤時(shí)的情緒體驗(yàn)和自我感受，引導(dǎo)求助者進(jìn)行自我審查，使求助者自己領(lǐng)悟到不是每一件事情失誤后都會(huì)造成很嚴(yán)重的后果。通過面質(zhì)提問等技術(shù)進(jìn)一步使求助者認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟到這種思維模式是錯(cuò)誤的，在這種思維模式下所產(chǎn)生的一些信念是不合理的，列舉出求助者情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)（C）以及與這些反應(yīng)相對(duì)應(yīng)的誘發(fā)事件（A），并對(duì)兩者之間的不合理信念（B）進(jìn)行辯論。使求助者領(lǐng)悟到：是信念引起了情緒和行為后果而不是誘發(fā)事件本身；自己應(yīng)該對(duì)自己的情緒和行為反應(yīng)負(fù)責(zé)；只有改變了不合理信念，才能減輕或消除自身

17、存在的各種癥狀。要求求助者回去以后完成四道家庭作業(yè)。一是繼續(xù)思考咨詢師本次咨詢所說的話，分析自己心理問題產(chǎn)生的根源，并作好記錄。二是讓她從自己工作的科室里讓護(hù)士長(zhǎng)和幾個(gè)和她一組的同事做一次調(diào)查，讓她們把對(duì)自己的印象寫下來，要求在30個(gè)字以上。三是去查一些醫(yī)學(xué)資料，針刺傷事件發(fā)生的原因以及感染傳染病的概率有多少？四是到醫(yī)院感染科收集一下近年來上報(bào)的針刺傷事件有多少？經(jīng)追蹤后確診衩傳染的人有多少？下次咨詢時(shí)帶給咨詢師看。2.第4 次咨詢(zxn)：檢查評(píng)估求助者的家庭作業(yè)。實(shí)際反饋的結(jié)果是：求助者對(duì)自己心理(xnl)問題產(chǎn)生的根源分析比較到位，領(lǐng)悟得比較好。求助者通過調(diào)查了解到護(hù)士長(zhǎng)及同事(tng

18、 sh)對(duì)她的印象比較好，大多數(shù)認(rèn)為她工作認(rèn)真仔細(xì)，對(duì)病人服務(wù)態(tài)度好，責(zé)任心強(qiáng)，靜脈穿刺技術(shù)好，求助者對(duì)得到的這個(gè)結(jié)果感到高興，臉上有了燦爛的笑容，她發(fā)現(xiàn)大家并沒有討厭她的意思。此外，通過查一些醫(yī)學(xué)資料和到醫(yī)院感染科查近五年來上報(bào)的針刺傷事件的追蹤情況，得到的答復(fù)也很讓她放心，發(fā)現(xiàn)事情不象自己想像的那么夸張和糟糕。咨詢師和求助者一起分析作業(yè)，通過進(jìn)一步辯論，使求助者修正或放棄原有的不合理信念，并代之以合理的信念。從而使癥狀得以緩解。繼續(xù)布置家庭作業(yè)：讓求助者記錄自己下一周中每天的主要情緒和行為，并進(jìn)行自我分析，找出其支撐的信念，并與不合理信念辯論，學(xué)習(xí)以合理信念代替不合理的信念。并建議下次咨詢

19、邀請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)同來。 3.第5次咨詢：在咨詢師指導(dǎo)下，求助者和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了良好的溝通。求助者向護(hù)士長(zhǎng)提出了心中的疑問：我覺得護(hù)士長(zhǎng)老是針對(duì)我，總是檢查我給病員輸液的事情，一定是不喜歡我或是想把我調(diào)到其他科室去吧？護(hù)士長(zhǎng)笑著說：怎么會(huì)呢？因?yàn)槟愕妮斠核俣忍?，?nèi)科病人多，這種速度病人是會(huì)提意見的。我問了這前你轉(zhuǎn)科的兩個(gè)科室的護(hù)士長(zhǎng)，以前都是沒有這種情況的，我在觀察現(xiàn)在你這樣到底是什么原因造成的，以便幫助你克服這個(gè)毛病?？吹阶o(hù)士長(zhǎng)鼓勵(lì)的眼神后，求助者長(zhǎng)長(zhǎng)地舒了一口氣。護(hù)士長(zhǎng)又說：剛開始工作的時(shí)候遇到這樣的問題我們都很理解你的心情，但你一定要把自己的顧慮說出來讓大家?guī)兔鉀Q，而不能一個(gè)人胡思亂想，并且在

20、你沒有完成轉(zhuǎn)科計(jì)劃之前我是不會(huì)把你退回護(hù)理部的。求助者開心的笑了。3）第三階段：結(jié)束與鞏固階段（第6-7次） 這個(gè)階段咨詢的目的主要是總結(jié)、鞏固、提高。 1.第6 次咨詢：分析家庭作業(yè)，鞏固前幾個(gè)階段所取得的結(jié)果，幫助求助者進(jìn)一步擺脫(bitu)原有的不合理信念和思維方式，使新的觀念得以強(qiáng)化，并對(duì)求助者的為人處事、溝通(gutng)技巧上予以指導(dǎo)，從而使求助者在咨詢(zxn)結(jié)束后能利用學(xué)到的心理知識(shí)、方法技術(shù)應(yīng)對(duì)今后生活中遇到的問題，并學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，提高對(duì)情緒的管理能力；能更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活，提高自己的心理健康水平。2.第7 次咨詢：求助者反映護(hù)士長(zhǎng)一直在對(duì)她進(jìn)行的關(guān)心幫助，對(duì)她的每一點(diǎn)成長(zhǎng)都進(jìn)行了贊賞；與同事之間的關(guān)系融洽，保持工作中的平常心態(tài)，輸液時(shí)間已提高到7分鐘一人，工作效率得到很大提高。自述近來情緒好多了。對(duì)自己已進(jìn)行重新定位：作為一名護(hù)士，在臨床上工作是必須與病員打交道的，在工作中