如何管理心動過緩和傳導(dǎo)異常？趕緊來get這些要點知識

1、如何管理心動過緩和傳導(dǎo)異常？趕緊來get這些要點知識2022-06-14來源：醫(yī)脈通關(guān)鍵詞：心動過緩傳導(dǎo)異常發(fā)表評論在臨床實踐中，心動過緩和傳導(dǎo)異?；颊卟⒉簧僖姡绕涫窃诶夏昊?者中。該如何進(jìn)行心動過緩和傳導(dǎo)異?；颊叩墓芾?？在第十六屆東方 心臟病學(xué)會議(OCC 2022 )上,來自中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī) 院(安徽省立醫(yī)院)的范西真教授結(jié)合2018ACC/AHA/HRS心動 過緩和心臟傳導(dǎo)延遲評估和管理指南進(jìn)行了解答。對病癥性變時性功能不全的患者，可進(jìn)行具有頻率應(yīng)答功能的永久起搏器治療，增加活動時的心率并改善病癥；。對不適病癥或由SND引起的患者，可考慮口服茶堿試驗,以提高心 率,評估病癥改

2、善情況及永久起搏治療的可能效果。注：對于SND的永久起搏適應(yīng)證，沒有最小心率或暫停持續(xù)時間的規(guī) 定，確定病癥與心動過緩之間明確的時間相關(guān)性非常重要。a慢性SND起搏方式選擇。對病癥性SND患者，推薦基于心房起搏的永久起搏治療優(yōu)于單心室 起搏治療；。對病癥性SND且房室傳導(dǎo)功能正常、無傳導(dǎo)障礙證據(jù)的患者，推薦 雙腔起搏或單心房起搏治療；能對于病癥性SND且房室傳導(dǎo)正常的患者，如果植入雙腔起搏器,建 議盡量減少心室起搏；。對于病癥性SND患者，預(yù)期心室起搏比例不高或有嚴(yán)重合并癥，影 響生存期或臨床結(jié)果，可應(yīng)用單心室起搏治療。2 .房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)性心動過緩急性AVB管理涉及可逆性因素處理、藥物治療

3、、臨時起搏三方面。(1)可逆性因素處理先隊員可逆性AVB患者，如萊姆性心肌炎或藥物中毒,建議首先進(jìn)行 支持和藥物治療，必要時經(jīng)靜脈臨時起搏治療；。對病癥性二度或三度AVB患者,因病情需要長期穩(wěn)定服用0受體阻 滯劑或其他抗心律失常藥物，可應(yīng)用永久起搏治療，無需觀察藥物的 洗脫或可逆效果；。對心臟結(jié)節(jié)病患者，發(fā)生二度I型AVB ,高度AVB或三度AVB , 可應(yīng)用永久起搏治療，如有必要且預(yù)期生存時間1年，可植入ICD , 無需觀察可逆效果；麴對病癥性二度或三度AVB ,合并甲狀腺功能異常但沒有臨床粘液性 水腫，可考慮永久起搏治療，無需觀察可逆效果。(2 )藥物治療。對病癥性二度或三度AVB患者，如

4、果阻滯部位在房室結(jié)，可使用阿 托品促進(jìn)房室傳導(dǎo)，提高心室率并改善病癥；。對冠狀動脈缺血可能性小的病癥性二度或三度AVB患者,可考慮異 丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，提高 心室率并改善病癥；。對急性下壁心梗所致病癥性二度或三度AVB ,可考慮靜脈應(yīng)用茶堿 提高心率，改善病癥。（3）臨時起搏治療敝對藥物治療效果不佳、病癥性二度或三度AVB患者,可應(yīng)用臨時經(jīng) 靜脈起搏提高心率，改善病癥；。對需要延長臨時經(jīng)靜脈起搏時間的患者，可考慮應(yīng)用永久主動螺旋 導(dǎo)線代替普通臨時起搏導(dǎo)線；瞰對藥物治療效果不佳、病癥性二度或三度AVB患者,可考慮臨時經(jīng) 皮起搏做為臨時經(jīng)靜脈起榭口永久起搏器植

5、入前過渡，或至緩慢性心 律失?；謴?fù)。（4）永久起搏治療。推薦無可逆因素的獲得性二度I型AVB、高度AVB或三度AVB患 者（無論有無病癥），進(jìn)行永久起搏器治療；推薦于合并傳導(dǎo)障礙（出現(xiàn)二度AVB、三度AVB或HV間期270m s ）的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)性疾病患者（包括肌營養(yǎng)不良或Kearns-Sayre綜 合征），進(jìn)行永久起搏治療；無論有無病癥。如有必要且預(yù)期生存時 間.年，那么推薦植入ICD;。推薦永久性房顫合并病癥性心動過緩的患者進(jìn)行永久起搏器治療；。對接受指南導(dǎo)向藥物治療引起的病癥性AVB患者，在該藥物為必須 且無替代治療方案的情況下，推薦永久起搏治療，以提高心率，改善 病癥；先發(fā)生二度I型A

6、VB、高度AVB或三度AVB的浸潤性心肌病患者， 如心臟結(jié)節(jié)病或心肌淀粉樣變的患者，可應(yīng)用永久起搏治療，如有必 要且預(yù)期生存時間1年,可考慮植入ICD ;。對核纖層蛋白A/C基因突變的患者，如LGMD和EDMD ,如果出 現(xiàn)PR間期240ms和LBBB ,可應(yīng)用永久起搏治療，如有必要且預(yù) 期生存時間1年，可植入ICD;。對顯著的一度AVB或二度I型AVB患者，如果出現(xiàn)與其明確相關(guān) 的病癥，可應(yīng)用永久起搏治療；麴對神經(jīng)肌肉性疾病,如I型肌營養(yǎng)不良，出現(xiàn)PR間期240ms , Q RS 120ms ,或束支阻滯，可考慮永久起搏治療，如有必要且預(yù)期生 存時間1年，可考慮植入ICDO注：非可逆或生理原

7、因引起的獲得性二度I型AVB、高度AVB或三度 AVB ,無論有無病癥均建議植入永久起搏器。對于所有其他類型的AV B,在無進(jìn)行性房室傳導(dǎo)異常的情況下,通常僅出現(xiàn)相關(guān)病癥時才考慮 植入永久起搏器。(5)起搏方式選擇。對合并SND和AVB的有永久起搏指征的患者，推薦雙腔起搏治療，或優(yōu)于單心室起搏；。對有永久起搏器植入指征的AVB患者，預(yù)期心室起搏比例不高或有 嚴(yán)重合并癥，患者雙腔起搏治療的獲益受限，單心室起搏治療有效； 險對竇性心理，植入單心室起搏器后出現(xiàn)起搏器綜合征的患者，推薦 更改為雙腔起搏治療；瞰對有永久起搏指征的AVB患者，如果LVEF 36%且50%，心室 起搏比例40% ,可選擇保持

8、心室生理性激動順序的起搏方式（如再 同步化治療或希氏束起搏），優(yōu)于傳統(tǒng)右心室起搏。注：LVEF 36%-50%的AVB患者,如有永久起搏指證，預(yù)計心室起搏 比例40% ,可提供更多生理性心室激動順序的技術(shù)（如心臟同步化 治療、希氏束起搏）在預(yù)防心衰方面優(yōu)于右室起搏。3傳導(dǎo)異常對于傳導(dǎo)異常，主要評估患者有無心功能障礙、臨床病癥。圖2束支阻滯處理流程（房室傳導(dǎo)保持1:1）5 .特殊人群管理。圍手術(shù)期等特殊人群心動過緩：對于心臟手術(shù)，如搭橋、房顫外科 手術(shù)、肥厚型心肌病室間隔酒精或外科局部切除術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)心 動過緩、需要臨時起搏治療的推薦術(shù)中常規(guī)植入心外膜導(dǎo)線； 我對于TAVR術(shù)后延遲最為常見，

9、新發(fā)AVB達(dá)10% ,新發(fā)LBBB達(dá)1 9%-55% ,術(shù)后密切監(jiān)測；險對于急性心梗合并心動過緩的患者，假設(shè)藥物治療無效，建議植入臨 時起搏器，但是否植入永久起搏器需等待一段時間后再次進(jìn)行評估。結(jié)語. SND常與年齡依賴的進(jìn)行性竇房結(jié)阻滯和周圍心房心肌纖維化導(dǎo)致 竇房結(jié)和心房沖動形成和傳導(dǎo)異常相關(guān)，并因此導(dǎo)致各種心動過緩或 暫停相關(guān)綜合征。.睡眠呼吸障礙和夜間心動過緩相對常見，治療睡眠呼吸暫停不僅能 降低心律失常頻率，還可帶來心血管獲益。對于存在夜間心動過緩的 患者，應(yīng)考慮篩查睡眠呼吸暫停。夜間心動過緩本身并非永久起搏指 征。.心電圖上有LBBB顯著增加了潛在結(jié)構(gòu)性心臟病和左心室收縮功能障 礙

10、的可能性。超聲心動圖是結(jié)構(gòu)性心臟病，包括左室收縮功能障礙最 合適的初始篩查方法。.對于SND ,沒有建議行永久性起搏的最小心率或停搏時間。在決定是否需要永久性起搏之前，確定病癥與心動過緩之間的相關(guān)性非常重 要。.對于獲得性二度II型AVB、高度AVB或三度AVB且無可逆或生理 原因引起的患者，無論有無病癥均建議植入永久起搏器。對于其他所 有類型的AVB ,在無進(jìn)行性房室傳導(dǎo)異常相關(guān)疾病的情況下，通常僅 在出現(xiàn)AVB相關(guān)病癥時才應(yīng)考慮植入永久起搏器。. LVEF 36%-50%的AVB患者，如果有永久起搏指征同時預(yù)計超過 40%的時間需要心室起搏，那么生理性心室起搏（如心臟再同步化治 療、希氏束

11、起搏）在防止心衰方面優(yōu)于右心室起搏；. TAVR術(shù)后傳導(dǎo)系統(tǒng)異常很常見，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測。.由于新的起搏技術(shù)（如希氏束起搏、經(jīng)導(dǎo)管無線起搏系統(tǒng)）已用于 臨床，我們需要進(jìn)一步研究來確定從這些技術(shù)中獲益最大的患者群 體。心動過緩的定義和分類心動過緩的原因主要有兩大類：竇房結(jié)功能障礙（SND ）和房室傳導(dǎo) 障礙（房室傳導(dǎo)阻滯和傳導(dǎo)異常）。1.SND竇房結(jié)和心房沖動形成和傳導(dǎo)異常的癥候群，包括竇性心動過緩（竇 性心率 50次/分）、竇性停搏（停搏 3.0s）、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢- 快綜合征、變時性功能不全；SND主要與竇房結(jié)及其周圍心房組織進(jìn)行性纖維化改變有關(guān)，且隨年 齡增長顯著增加。值得注意的是，單純心

12、動過緩及竇性停搏不能診斷SND ,應(yīng)個體化分 析可能存在的其他情況，如房性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、快 慢綜合征、變時功能不全等率性房室脫節(jié)。.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB ）e一度AVB :房室1:1傳導(dǎo)，PR間期 200 ms ;。二度AVB :分為二度I型、二度口型、2:1AVB和高度AVB （23 個連續(xù)P波未下傳）；。三度AVB :無房室傳導(dǎo)依據(jù)；。迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AVB :副交感神經(jīng)興奮介導(dǎo)的任|可類型的AVB ; 險房室結(jié)下傳導(dǎo)阻滯：臨床或電生理證據(jù)支持傳導(dǎo)阻滯位于房室結(jié)以 下。.傳導(dǎo)異常。右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB ）;。左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB ）;敝非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（QRS時

13、限 110ms但無左束支或右束 支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)）；。左前分支傳導(dǎo)阻滯；翻左后分支傳導(dǎo)阻滯。心動過緩的臨床表現(xiàn)尊心動過緩的臨床表現(xiàn)多樣?；颊呖蔁o病癥，輕者可出現(xiàn)疲倦、乏 力、頭暈、心悸和運(yùn)動耐量下降；重者可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官 供血缺乏病癥，如暈厥、黑朦、心衰、阿斯綜合征，甚至因心臟停搏 或繼發(fā)室顫而死亡。傳導(dǎo)異常的臨床表現(xiàn)與病變部位相關(guān)。單純右束支或分支傳導(dǎo)阻滯 患者通常無明顯病癥，左束支患者因心室不同步或合并潛在心肌病， 可表現(xiàn)為心衰。心動過緩的臨床評估病癥提示心動過短或傳導(dǎo)身常SNDOegrwMc f AVBtoct C Conduction,4 仍才般播除 -叼s&nt) (D

14、tagnosbc crGm|J(D”Wc 叫or偷聞心SUM圖1心動過緩和傳導(dǎo)異常評估流程圖對懷疑心動過緩/傳導(dǎo)障礙的患者應(yīng)進(jìn)行全面的病史采集和體格檢查。L靜息心電圖敝對于疑似心動過緩或傳導(dǎo)障礙的患者，推薦行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以記 錄節(jié)律、心率和傳導(dǎo)障礙，篩查結(jié)構(gòu)性心臟病或系統(tǒng)性疾??； 。對于疑似心臟變時功能不全患者，運(yùn)動負(fù)荷試驗有助于明確診斷并 指導(dǎo)預(yù)后；。對在運(yùn)動中出現(xiàn)病癥，懷疑與心動過緩或傳導(dǎo)障礙相關(guān)者，或有2:1 房室傳導(dǎo)阻滯但阻滯部位未知者，可考慮行運(yùn)動心電圖試驗； 險對心動過緩和傳導(dǎo)障礙疑似或確診患者進(jìn)行評估時，各種心律監(jiān)測 設(shè)備有利于明確患者病癥和/堡失常的相關(guān)性,基于病癥發(fā)作頻率

15、、 特點及患者意愿選擇不同的心律監(jiān)測設(shè)備。.影像學(xué)評估。對于伴或不伴明顯結(jié)構(gòu)性心臟病或冠脈疾病的新發(fā)LBBB、二度II 型AVB、高度AVB患者，推薦行經(jīng)胸超聲心動圖；敝對于非LBBB、二度II型AVB、高度AVB或三度AVB的心動過緩 患者，假設(shè)懷疑有器質(zhì)性心臟病，可行經(jīng)胸心臟超聲；。對于心動過緩或束支阻滯患者，假設(shè)懷疑器質(zhì)性心臟病，其他檢查不 能明確時，可進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲、CT、MRI或核素等檢查；。對無病癥竇性心動過緩或一度AVB且無器質(zhì)性心臟疾病臨床表現(xiàn)的 患者,不推薦常規(guī)行心臟影像學(xué)檢查。注：心電圖上有LBBB顯著增加的潛在結(jié)構(gòu)性心臟病和左室收縮功能 障礙的可能性。超聲心動圖通常是

16、結(jié)構(gòu)性心臟病和左室收縮功能障礙 最合適的初始篩查方法。.實驗室檢查評估敝心動過緩患者可根據(jù)潛在病因進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，如甲狀腺功能、血鉀、血PH、萊姆滴定等；。對已明確有心律失常致病基因突變的患者，推薦對其直系親屬進(jìn)行遺傳咨詢和相關(guān)基因檢測；敝對遺傳性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的患者，可考慮對其親屬進(jìn)行遺傳咨詢和目 標(biāo)基因檢測，以完善家系篩查。.睡眠呼吸評估和治療。對于睡眠期間發(fā)作心動過緩或傳導(dǎo)障礙的患者，推薦篩查是否存在睡眠呼吸暫停綜合征；。對于睡眠相關(guān)心動過緩或傳導(dǎo)障礙并記錄到阻塞性睡眠旺蟾停的 患者，推薦治療睡眠呼吸暫停（如夜間持續(xù)性正壓通氣和減重）;。對于已經(jīng)或計劃行永久起搏器治療的患者，可進(jìn)行睡眠

17、呼吸暫停綜 合征的篩查。注：進(jìn)行睡眠呼吸暫停治療不僅可減少心律失常發(fā)作，還可使心血管 獲益。夜間心動過緩患者，應(yīng)考慮篩查睡眠呼吸暫停。但夜間心動過 緩本身不是植入永久起搏的指證。.有創(chuàng)評估險對間斷出現(xiàn)（發(fā)作間隔 30天）疑似心動過緩病癥的患者，如果無 創(chuàng)評估未能明確診斷，可考慮植入式心電記錄儀（ICM ）進(jìn)行長程動 態(tài)監(jiān)測；。對疑似心動過緩的患者，如果無創(chuàng)評估未能明確診斷，可考慮進(jìn)行 電生理檢查，以明確診斷和揭示心動過緩機(jī)制。心動過緩管理SND相關(guān)性心動過緩（1 ）急診管理SND急診管理主要包括可逆性因素處理、藥物治療和臨時起搏。201 8 ACC/AHA/HRS指南指出，對病癥性SND患者,

18、建議首先評估和 治療可逆性原因,以提高竇性心率。a藥物治療原那么：瞰對于病癥性SND ,可應(yīng)用回任品提高心率；。對于病癥性SND、且心肌缺血可能性小者，可應(yīng)用異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素，以提高心率，改善病癥；瞰對心臟移植后患者，假設(shè)無自主神經(jīng)再生證據(jù)，那么不推薦阿托品治療 竇性心動過緩；險對心臟移植后患者,可應(yīng)用氫茶堿或茶堿提高心率；敝對急性脊髓損傷所致病癥性心動過緩的患者，可應(yīng)用氨茶堿或茶堿 提高心率，改善病癥。a臨時起搏治療原那么。對藥物治療效果不佳，持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的SND ,可應(yīng)用臨時 經(jīng)靜脈起搏提高心率，以改善病癥，做為永久起搏器植入前的過渡或 至心動過緩恢復(fù)；。對有嚴(yán)重病癥的SND ,可考慮臨時經(jīng)皮起搏提高心率，做為臨時經(jīng) 靜脈起搏和永久起搏器植入前的過渡，或至心動過緩恢復(fù)；。對無病癥或病癥輕微的SND患者，不推薦臨時經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏治 療