心與大血管系統(tǒng)影像診斷學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科用(1)ppt課件

1、 心與大血管系統(tǒng)影像診斷學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)本科用第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室 劉民英 史艷萍媒體制造 曾行德撰 稿 馬著彬 歐陽湘蓮 黃潔君顧問序文preface 心血管系統(tǒng)具有良好的天然對(duì)比，所以非常適宜影像學(xué)檢查，尤其介入放射學(xué)的開展，拓寬了心血管疾病的治療范圍，因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在心血管疾病的診治中起到越來越重要的作用。 目前，心血管系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，各種方法均采用，但仍以X線檢查為根底，根據(jù)需求選用其它影像學(xué)檢查方法，特別是超聲，簡(jiǎn)而易行，頗受歡迎。 第一節(jié) X線診斷radiological diagnosis一、X線檢查方法methods of radiological examina

2、tion一普通檢查1、透視：常用于全面動(dòng)態(tài)察看心血管系統(tǒng)的生了解剖變化。介入治療的主要監(jiān)視手段。2、攝影：常用。普通采用遠(yuǎn)達(dá)高仟伏攝影規(guī)范四個(gè)位置。二造影檢查含數(shù)字減影血管造影，DSA1、選擇性心腔造影右房、右室、左室2、選擇性冠狀動(dòng)脈造影。3、自動(dòng)脈造影和肺動(dòng)脈造影。三介入放射學(xué)：1、冠狀動(dòng)脈或瓣膜成形術(shù)。2、心血管間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。 心、大血管四個(gè)規(guī)范投照位置 右 心 室 造 影肺動(dòng)脈造影原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 主 動(dòng) 脈 造 影冠狀動(dòng)脈造影左房粘液瘤二、正常X線表現(xiàn)normal X-ray appearances一心、大血管的正常投影1、后前位前面貼片：左緣3弓；右緣2弓，上下腔V；心腰，反搏點(diǎn)

3、；心尖；心包脂肪墊。2、右前斜位：左轉(zhuǎn)4560：心前緣4弓，心后緣2弓，下腔；心前間隙；心后間隙；食道壓跡。3、左前斜位右轉(zhuǎn)60：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔，室間溝；心前間隙；自動(dòng)脈窗。4、左側(cè)位：左側(cè)貼片：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔；食道壓跡；心后食管前間隙。二心、大血管的搏動(dòng)心室69mm，自動(dòng)脈56mm，肺動(dòng)脈34mm，心房13mm。 正常心臟后前位X線表現(xiàn) 正 常 心 臟 右前斜位 左前斜位 記 波 攝 影三影響心、大血管的生理要素1、體型1橫位心：矮胖，胸廓寬，膈肌高，心縱軸及程度夾角0.5。2垂直心：瘦長(zhǎng)，胸廓窄，膈低，夾角45，心胸比1/2。2、臨床意義：肺原性心臟病，二尖瓣狹

4、窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥和心間隔缺損等。3、左心房增大1X線表現(xiàn)：后前位示左心緣四弓，心底雙密度影，心右下緣雙心房影，降自動(dòng)脈左移，支氣管分叉角加大。右前斜位及左側(cè)位示食管左心房壓跡加深、移位與脊柱重疊。左前斜位示自動(dòng)脈窗變小。2臨床意義：二尖瓣病變，左心衰竭和部分先心病等。 左室、右室、左房增大表示圖4、右心房增大1X線表現(xiàn)：后前位示右下心緣膨隆，最突點(diǎn)位置較高，右心房高心高1/2。左前斜位示右房段膨隆，成角，長(zhǎng)度大于心前緣1/2。2臨床意義：右心衰，房間隔缺損及三尖瓣病變等。5、心普遍增大1X線表現(xiàn)：各房室增大綜合表現(xiàn)。2臨床意義：心包積液，中毒性心肌炎，嚴(yán)重貧血，全心衰等。二心外形的改動(dòng)c

5、hange of cardiac contour1、二尖瓣型：呈梨形。常見于二尖瓣病變和肺原性心臟病等。 右房、全心、自動(dòng)脈增大2、自動(dòng)脈型：呈靴型。常見于高血壓和自動(dòng)脈瓣病等。3、普遍增大型：兩側(cè)均勻增大。常見于心包積液，全心衰和心肌炎等。三自動(dòng)脈外形和密度的改動(dòng)contour and density changes of aorta1、X線表現(xiàn)：1自動(dòng)脈增粗，延伸，迂曲，密度添加和鈣化。2自動(dòng)脈窗擴(kuò)展。3食管受牽拉移位。2、臨床意義：高血壓，自動(dòng)脈粥樣硬化和自動(dòng)脈瓣封鎖不全等。四心及大血管搏動(dòng)的變化(pulsatile changes of heart and great vas) 1、X

6、線表現(xiàn)：1搏動(dòng)加強(qiáng)示搏幅大，心率快或不變。2搏動(dòng)減弱與加強(qiáng)相反。3搏動(dòng)消逝。2、臨床意義：自動(dòng)脈瓣封鎖不全，甲亢心，心衰，心包積液等。五肺循環(huán)的改動(dòng)circular changes of lungs1、肺充血pulmonary plethora1病理：肺動(dòng)脈內(nèi)血流增多。2X線表現(xiàn)：肺動(dòng)脈段膨隆。兩肺門增大，邊境明晰，并可見肺門舞蹈。肺內(nèi)動(dòng)脈分支增粗、增多，邊境清楚。晚期產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。3臨床意義：常見于先心病左向右分流，體循環(huán)血流量增多如甲亢和貧血等。2、肺瘀血pulmonary passive congestion1病理：肺靜脈回流受阻，血液瘀滯于肺內(nèi)。2X線表現(xiàn)：兩肺門影增大，邊境模糊，上

7、肺門下肺門。兩肺紋理多、模糊，早期以中下野為著，當(dāng)有肺血再分配時(shí)，那么上野為著。有時(shí)肺野透過度減低出現(xiàn)網(wǎng)點(diǎn)影和KerleyB線，提示肺間質(zhì)水腫。3臨床意義：常見于二尖瓣病變和左心衰等。 肺充血房間隔缺損肺瘀血風(fēng)心病二尖瓣狹窄3、肺少血pulmonary oligemia1病理：肺血流減少。2X線表現(xiàn)：多數(shù)病例肺動(dòng)脈段凹陷。兩肺門減少，肺紋理細(xì)小而稀疏，但肺透明、明晰。嚴(yán)重病例可見側(cè)支循環(huán)構(gòu)成、出現(xiàn)網(wǎng)狀肺紋理。3臨床意義：肺動(dòng)脈狹窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥等。4、肺水腫pulmonary edema1病理：當(dāng)肺靜脈壓力血漿膠體浸透壓3.33KPA那么引起間質(zhì)性肺水腫。假設(shè)肺靜脈壓進(jìn)一步增高，血漿外滲

8、至肺泡那么構(gòu)成肺泡本質(zhì)性水腫。2X線表現(xiàn)：肺間質(zhì)性水腫是在肺瘀血表現(xiàn)根底上出現(xiàn)肺透過度減低，網(wǎng)狀陰影，KerleyABC線，少量胸腔積液等。肺泡性水腫那么一或兩側(cè)肺野出現(xiàn)片狀模糊影，典型者呈蝶翼狀。肺水腫經(jīng)治療后可短期散失。3臨床意義：左心衰，尿毒癥等。 肺少血法樂四聯(lián)癥間質(zhì)性肺水腫 肺泡性肺水腫5、肺栓塞及肺梗死pulmonary emboli and pulmonary infarction1病理：周圍靜脈或右心血栓等進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞。栓塞后血流繼續(xù)阻斷那么引起梗死、出血實(shí)變等。2X線表現(xiàn)：肺栓塞多見于右肺下葉，該區(qū)肺紋理減少或消逝，透過度增大。血管造影可確診。肺堵塞常于栓塞后24天出

9、現(xiàn)，肺野外圍三角形致密影，底向胸膜，尖向肺門，常伴少量胸腔積液。治愈后、有時(shí)可留纖維條索影。3臨床意義：心功能不全，長(zhǎng)期臥床病人等。 肺栓塞 肺梗死6、肺循環(huán)高壓pulmonary circular hypertension1病理：當(dāng)肺動(dòng)脈主干收縮壓4.0Kpa或平均壓2.7Kpa，構(gòu)成肺動(dòng)脈高壓。當(dāng)肺靜脈壓1.3Kpa，構(gòu)成肺靜脈高壓。2X線表現(xiàn)：肺動(dòng)脈高壓有肺動(dòng)脈段突出，肺門動(dòng)脈及其分支擴(kuò)張，外圍分支變細(xì)，二者之間忽然分界，稱為肺門截?cái)嗑跋髿埜?；肺門舞蹈；右心增大。肺靜脈高壓已在肺瘀血和肺水腫表達(dá)。3臨床意義：肺動(dòng)脈高壓常見于肺心病、晚期二尖瓣病變、甲亢心、嚴(yán)重貧血病例等。 肺 動(dòng) 脈

10、高 壓六心血管造影的異常所見cardioangiographic abnormal appearances1、不應(yīng)顯影的解剖部位顯影如自動(dòng)脈造影時(shí)肺動(dòng)脈顯影PDA2、提早顯影如右心室造影時(shí)主、肺動(dòng)脈同時(shí)顯影Fallot四聯(lián)癥。3、反復(fù)顯影如左心室造影時(shí)，部分造影劑入右室，然后左室再顯影VSD。4、排空延遲如右室造影，因肺動(dòng)脈狹窄而造影排出妨礙PS。5、反向充盈如左室造影同時(shí)充盈自動(dòng)脈及左房MI。風(fēng)心病 二 尖瓣封鎖不全復(fù)習(xí)題1、心血管系統(tǒng)的影像學(xué)檢查原那么是什么？X線攝片應(yīng)采用何種投照技術(shù)？2、論述心及大血管正常X線表現(xiàn)四個(gè)位置。3、心胸比率正常是多少？最大不超越多少？輕中重度心影增大的規(guī)范是

11、什么？4、論述各房室增大和自動(dòng)脈密度、形狀變化的X線表現(xiàn)。5、肺循環(huán)改動(dòng)有幾種？論述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺動(dòng)脈高壓的病理、X線表現(xiàn)和臨床意義。四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷 radiologic manifestations and diagnosis of cadiovascular diseases一風(fēng)濕性心臟病rheumatic heart disease)概述：風(fēng)濕性心臟病分急性及亞急性風(fēng)濕性心臟炎X線檢查協(xié)助不大和慢性風(fēng)濕性瓣膜炎后遺損害。后者最常見為二尖瓣損害，次為自動(dòng)脈瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣損害。1、二尖瓣狹窄mitral stenosis1病理：二尖瓣因瘢痕、粘連而致瓣口狹

12、窄，左房血排出妨礙而左房大，肺瘀血，右室大。左室及自動(dòng)脈受血少而萎縮。2臨床：心悸、氣短、咳血泡沫痰，心尖舒張期隆隆性雜音，心電有二尖瓣P(guān)波。超聲顯示好。3X線表現(xiàn)心臟增大：呈梨形。左心房左心耳常明顯大和右心室增大。肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫：如前述。晚期可出現(xiàn)肺泡性肺水腫和含鐵血黃素冷靜等。有時(shí)見二尖瓣鈣化。自動(dòng)脈球減少：系發(fā)育不好及順鐘向轉(zhuǎn)位。左心室減少：心尖上移，左下段較平直。造影見瓣口窄呈圓頂狀，造影柱呈窄帶狀。 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄2、二尖瓣封鎖不全mitral insufficiency1病理：二尖瓣病變中，約1/2是狹窄伴封鎖不全，單純封鎖不全少見。因二尖瓣封

13、鎖不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因負(fù)擔(dān)加重而肥厚，自動(dòng)脈正常。2臨床：與二尖瓣狹窄類似，但心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。3X線表現(xiàn)：二尖瓣狹窄伴封鎖不全時(shí)那么有二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)，尚有左心室增大，左心房收縮期搏動(dòng)和自動(dòng)脈正?；驕p少 。單純二尖瓣封鎖不全，輕者變化不大或僅有左房左室輕度大；中度以上增大那么與狹窄伴封鎖不全類似。造影可顯示封鎖不全程度。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴封鎖不全 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣封鎖不全 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣及自動(dòng)脈瓣結(jié)合病變二慢性肺原性心臟病chronic pulmonary heart disease1、病理：長(zhǎng)期肺組織疾病，特

14、別是慢性支氣管炎或嚴(yán)重胸廓畸形等，引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)張或右心衰竭。2、臨床：病癥有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、心悸和氣喘等。體征有肺氣腫征、肺干濕羅音及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)等。心電示右心室肥厚和勞損等。3、X線表現(xiàn)：1慢性肺部疾病或胸廓畸形等表現(xiàn)。2肺動(dòng)脈高壓征象常早于心形狀改動(dòng)。3心影呈二尖瓣型，心胸比率多數(shù)正常，但心尖上翹提示右心室增大，很少右心房大。如有左心室增大提示心力衰竭。 慢 性 肺 原 性 心 臟 病 慢 性 肺 原 性 心 臟 病(三心包炎pericarditis 病理：結(jié)核、化膿、風(fēng)濕和病毒等導(dǎo)致心包臟、壁層產(chǎn)生炎性病變。假設(shè)心包產(chǎn)生纖維蛋白為主滲出物，那么引起心包外

15、表粗糙呈絨毛狀，稱為干性心包炎X線無異常發(fā)現(xiàn)。假設(shè)以滲出液為主，那么稱為心包積液。假設(shè)臟壁兩層因炎癥而增厚，粘連，構(gòu)成堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織，有時(shí)髦有鈣化，限制心臟活動(dòng)，那么稱縮窄性心包炎。1、心包積液pericardial effusion1臨床：積液可為漿液，血性、化膿等導(dǎo)致心包腔壓力升高，壓迫心臟，右房壓力增高，靜脈回流受阻，而致心排血減少。病癥有發(fā)燒、心前區(qū)痛，頸靜脈怒張、腹脹，水腫，端坐呼吸等。心電示T波低平、低電壓。(2)X線表現(xiàn)：300ml以下，X線難以發(fā)現(xiàn)中量以上積液，心影呈燒瓶形，心弓界消逝，心底增寬，大血管影像變短，心搏動(dòng)減弱或消逝。上腔靜脈增寬。兩肺紋理減少或正常；假設(shè)有肺瘀

16、血提示左心衰竭。2、縮窄性心包炎constrictive pericarditis1臨床：心包填塞病癥更明顯。有時(shí)局限性縮窄，那么依部位不同而病癥不同。2X線表現(xiàn)：心影正?；蜉p至中度增大，大的緣由是心包厚、積液，右房大心呈三角形，心緣變直，有時(shí)邊粗糙，系心包粘連所致心包鈣化占12.3%15.6%,呈蛋殼、帶狀等，特稱“盔甲心 縮窄區(qū)心搏動(dòng)減弱或消逝,未縮窄區(qū)心膨出,搏動(dòng)加強(qiáng)上腔靜脈增寬.有時(shí)肺瘀血或伴有胸膜增厚、粘連。 心包積液X線片及核素血池造影 大 量 心 包 積 液 縮窄性心包炎心包鈣化五先天性心臟病congenital heart disease)分類：按血液動(dòng)力學(xué)分為左右，右左和無分

17、流三類。按臨床分為紫紺類和無紫紺類按X線分為肺多血，肺少血和肺血無明顯變化。 X線檢查評(píng)價(jià)：常見單純畸形先心病，根據(jù)平片結(jié)合臨床即可確診；復(fù)雜畸形那么需心導(dǎo)管檢查及造影確診，此法目前仍是影像檢查的金規(guī)范。1、房間隔缺損atrial septal defect，ASD1病理：分原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型。后者常見，留意室舒張時(shí)左房血同時(shí)進(jìn)入左室及右房，致右心房室及肺動(dòng)脈血流增多而擴(kuò)展，長(zhǎng)期病例可致肺動(dòng)脈高壓和右心衰。原發(fā)孔型因心內(nèi)膜墊缺損而常有二尖瓣裂，故左心室增大。(2)臨床：常見，女多于男。勞累后心悸、氣短，易肺部感染。胸骨左緣2-3肋間吹風(fēng)樣Sm、P2亢進(jìn)和固定分裂。心電示右心肥厚和右束支傳導(dǎo)阻滯

18、。3X線表現(xiàn)：肺充血，晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。心呈二尖瓣型，心胸比率中至重度增大。右心房、室增大。肺動(dòng)脈段突出，常有肺門舞蹈。左心室和自動(dòng)脈減少。原發(fā)孔型可有左心室增大。假設(shè)疑心為原發(fā)孔型應(yīng)做心血管造影確診。先天性心臟病、房間隔缺損繼發(fā)孔型繼發(fā)孔型先天性心臟病房間隔缺損2、Fallot四聯(lián)癥tetralogy of Fallot1病理：具有肺動(dòng)脈狹窄，室間隔缺損，自動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚四種畸形。2臨床：為最常見紫紺類先心病，約占50%。患兒發(fā)育差，紫紺、心悸、氣短，喜蹲踞、杵狀指等。胸骨左緣2-4肋間響亮Sm，捫及震顫，P2減弱或消逝，心電示右室肥厚。3X線表現(xiàn)常見型：A、兩肺少血。B、心呈靴形，普通無明顯增大，心尖上翹呈羊鼻狀，心腰凹陷，留意腰隆起或平直時(shí)、提示第三心室構(gòu)成。C、右心室增大。D、自動(dòng)脈寬，右前移。E