icu病房中的壓瘡護理-PPT課件

1、ICU壓瘡的護理華山醫(yī)院寶山分院劉壘壓瘡定義壓瘡又稱壓力性潰瘍，是由于局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，進而發(fā)生的潰爛和壞死。壓瘡的發(fā)生不僅加重了患者的病情，延長了疾病康復時間，嚴重者甚至引起繼發(fā)性感染、敗血癥等，進而危及患者生命。壓瘡定義壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或復合壓力、摩擦力而導致的皮膚和皮下組織的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。 美國國家壓瘡咨詢小組 WCET,2007年第27卷第3期壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%據(jù)報

2、道稱，在國外ICU發(fā)生率在41% 左右壓瘡發(fā)生機理目前公認的四種因素 壓力因素 營養(yǎng)障礙 潮濕 年齡（一）壓力因素1、垂直壓力：是引起壓瘡的最主要原因，如長期臥床、長期坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等。2、磨擦力： 如在床上活動、被動改換提位時，硬拉硬拽，皮膚擦傷后受、潮濕污染 、而發(fā)生壓瘡。3、剪切力： 是由磨擦力和壓力相加而成，如病人平臥抬高床頭時，身體下滑與床鋪之間產(chǎn)生摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力而導致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。（二）營養(yǎng)障礙 全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪

3、組織的保護，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。（三）潮濕皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。（四）年齡一般老年在70歲以上ICU常見問題臨床特點：病情危重置管較多被動體位循環(huán)衰竭導致皮膚濕冷、微循環(huán)差大量抗生素使用導致菌群失調(diào)護理問題：壓瘡大便失禁引起皮膚問題引流液對皮膚的影響各種管道對皮膚的影響刺激性藥物引起輸液局部疼痛、靜脈炎約束帶固定肢體對皮膚的損傷ICU壓瘡的發(fā)生是普通病房的2-3倍！預防重于治療國內(nèi)觀點壓瘡完全可以預防，提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0實行床邊掛翻身卡，標明病人的臥位及翻身時間以便檢查。

4、實行壓瘡報告制度，便于護理部質(zhì)控小組管理。常規(guī)要求對受壓部位進行定時按摩。國外觀點護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都歸咎于護理不當積極評估病人情況是預防壓瘡關(guān)鍵的一步要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析 評估-積極的評估是預防壓瘡的關(guān)鍵評估三部曲：第一步：評估是否屬于危險人群第二步：對屬于危險人群進行危險因素評估第三步：進行局部評估ICU壓瘡的危險因素評估表Braden壓瘡評分量表Norton營養(yǎng)評估量表Douglas壓瘡易患因素量表Andersen量表Waterlow量表Cubbin量表Jackson量表壓瘡分期（Shea分期）分期癥狀和體征 1級皮膚完整出現(xiàn)指壓不會變

5、白的紅印；2級表皮或真皮受損,但尚未穿透真皮層；3級表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層；4級全皮層損害，涉及肌肉，骨頭。各級處理原則分級處理原則1級解除局部作用力、改善局部血運、去除危險因素、避免壓瘡進展 2級防止水泡破裂，保護創(chuàng)面，預防感染 3級保持局部清潔、促進濕性愈合4級清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進肉芽組織生長壓瘡的治療根據(jù)傷口的不同顏色采取不同護理措施清創(chuàng)促進肉芽組織生長吸收傷口滲出物促進爬皮傷口愈合分期分期表現(xiàn)和體征黑色傷口傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮黃色傷口傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌，一般黃色傷口又指感染傷口；紅色

6、傷口傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口屬于此類；粉色傷口有新生的上皮組織覆蓋。正常傷口愈合過程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型傳統(tǒng)方法處理傷口的弊病傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機械損傷患者疼痛現(xiàn)代傷口治療新理論濕潤性愈合環(huán)境理論Winter博士1962年最先在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，濕潤性愈合環(huán)境的愈合速度要比暴露傷口的干燥愈合環(huán)境的愈合速度快一倍隨后Hinman博士1963年首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點保持濕潤，有利于壞死組織和

7、纖維蛋白的溶解保持、促進多種生物活性因子的釋放有利于細胞增殖分化和移性，加速肉芽組織的形成不增加傷口感染的危險敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換敷料時的再次性機械性損傷減輕疼痛褥瘡滲出較多的外科傷口便失禁引起的皮膚破潰輸液外滲造成局部壞死破潰臨床護理工作中常見的慢性傷口壓瘡的治療根據(jù)傷口的不同顏色采取不同護理措施清創(chuàng)促進肉芽組織生長吸收傷口滲出物促進爬皮創(chuàng)面局部評估護理需求護理方案大小：66cm創(chuàng)面幾乎被100%的黃色及黑色壞死組織覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚正常滲出液較多，惡臭味清創(chuàng)為主生理鹽水清洗創(chuàng)面清創(chuàng)膠清除壞死組織壓瘡的治療 壓瘡的治療 結(jié)果 - 1個星期創(chuàng)面填充潰瘍糊劑促進肉芽生長外用高吸收性敷

8、料滲液吸收帖吸收滲出液 促進肉芽組織生長創(chuàng)面5* 5*2cm肉芽組織新鮮，少許壞 死組織滲出物較多護理方案護理需求 創(chuàng)面局部評估同原方案吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織創(chuàng)面大?。?40.5cm肉芽組織新鮮，生長良好創(chuàng)面縮小，變淺護理方案護理需求創(chuàng)面局部評估壓瘡的治療 結(jié)果 - 2個星期創(chuàng)面局部評估護理需求護理方案大?。?1cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺保護新生上皮及肉芽組織透明貼壓瘡的治療 結(jié)果 - 1個月預防措施：（一）避免局部組織長期受壓，常更換臥位，一般2小時翻身一次，必要時30分鐘點翻身一次，建立床頭翻身卡，在各種臥位時，采用軟枕、氣墊，墊圈充氣應1/22/3滿，不可充氣過，

9、還可采用翻身床、氣墊床、水床等。（二）避免磨擦力和剪切力。平臥位需抬高床頭，一般不應高于30，協(xié)助翻身，更衣，換床單時，一定要抬起病人身體，避免拖拉，等動作。使用便盆時，應協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙或布墊，防止擦傷皮膚。（三）保護病人皮膚根據(jù)需要每日用溫水清潔皮膚，對易出汗部位可用爽身粉，大水便失禁者應及時擦洗和更換。不可讓病人直接臥于橡膠單或料布上，床鋪應保持清潔干燥、平整、無碎屑。我科一般是長期臥床的老年患者，應每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)活動性和肌肉張力，促進血液循環(huán)，減少壓床發(fā)生。（四） 背部按摩：促進皮膚的血液循環(huán)，防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）增進

10、病人營養(yǎng)：良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進創(chuàng)面愈合的重要條件。（六）鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致各種并發(fā)癥。 壓瘡的分級國際分級方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標準分級Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部

11、黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage 1: 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage 2 真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。Stage 3 全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。Stage 4 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部

12、分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。I期預防及治療1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)：賽膚潤 避免拿捏按摩 壓 瘡 二 期 如 何 處 理？此期應保護皮膚,避免感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。壓 瘡 二 期 如 何 處 理？創(chuàng)面無破損或滲液少- 皮膚狀況良好：水膠體敷料/安普貼或安普貼薄膜- 皮膚狀況較差： 泡沫敷料優(yōu)潔或 脂質(zhì)水膠敷料優(yōu)拓換藥間隔 2-7天壞死潰瘍期護理原則:1.去除壞死組織，促進肉芽組織生長，保持引流通暢，促進愈合。 2. 感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,必要時植皮修補缺損組織。4.解除壓迫,保持局部清潔、干燥。壓瘡期、期創(chuàng)面的清創(chuàng)徹底清創(chuàng) 去除壞死組織切痂和