衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材(共206頁)

1、衛(wèi)生部冠脈介入(jir)培訓(xùn)教材第一章 介入診斷(zhndun)和治療中的放射防護一 放射線損傷(snshng) 確定效應(yīng) 與所接受的輻射劑量相關(guān)，并存在閾值劑量概念，人體分次接受相當(dāng)于閾值劑量的X線輻射，可不出現(xiàn)確定效應(yīng)；因此確定效應(yīng)的閾值劑量通常指單次電離輻射致放射線損傷的閾值劑量。這一閾值劑量并不適用于累積劑量，即使患者接受多次介入性診斷和治療的累積劑量達到或超過閾值劑量，可不出現(xiàn)明顯的放射線損傷。皮膚損害、白內(nèi)障等屬于確定效應(yīng)。隨機效應(yīng)在自然界中呈概率分布，其嚴(yán)重程度與照射劑量并不相關(guān)，不存在閾值劑量的概念。誘發(fā)腫瘤以及可遺傳的基因異常屬于隨機效應(yīng)。隨機效應(yīng)出現(xiàn)的概率隨輻射劑量的增加而

2、增加。隨機效應(yīng)與累積劑量有關(guān)，因此，雖然多次接受相同劑量的電離輻射可以較少確定效應(yīng)，但并不能減少隨機效應(yīng)。二 放射防護的基本知識 （一）X線成像原理X線是一種電離輻射，其光子能量約為可見光的5000-7500倍，因此產(chǎn)生與可見光不同的生物學(xué)效應(yīng)。X線光子具有穿透性，可不同程度地穿透人體的不同組織。X線在人體內(nèi)衰減的程度不僅與X線光子的能量有關(guān)，還與人體組織內(nèi)的化學(xué)組成、密度和厚度有關(guān)。X線光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。（二）接入性診斷和操作中X線成像過程1X線的產(chǎn)生 X線管有陰極、陽極；在陰陽電極間電場的作用下，陰極發(fā)射的電子加速向陽極移動并高速撞擊陽極金屬，電子能

3、量的一小部分轉(zhuǎn)換為X線。陰極電流（mA）決定陰極釋放的電子數(shù)量；陰陽極間的電壓（kV）決定電子撞擊陽極的速率。因此陰極電流決定X線光子的數(shù)量，X線管電壓決定X線光子的能量。2X線在人體的衰減及影響成像的因素（1）X線管電壓；（2）X線管電量；（3）X線光束濾過；（4）散射；（5）減少圖像噪聲；三 如何減少）X線對患者和介入人員的放射線損傷（一）設(shè)備參數(shù) 相關(guān)參數(shù)涉及電壓、電流量、記錄幀數(shù)等；現(xiàn)階段使用的X線接受裝置有兩種類型：影像增強器和平板探測器。（1）X線脈沖頻率；（2）控制圖像的放大倍數(shù)；X線成像系統(tǒng)的輻射劑量因放大倍數(shù)的增加而增加。（二）介入人員操作時的可控性因素1減少透視及影像(yn

4、 xin)采集時間；2使用(shyng)遮光器；3控制透視和攝影時的輻射(fsh)劑量；4調(diào)整X線接收裝置和球管的位置；5控制投照角度；6增加與輻射源之間的距離；7合理應(yīng)用屏蔽；8監(jiān)測患者輻射劑量（三）患者因素患者體重增加，輻射劑量增加，入口處皮膚照射劑量增加；產(chǎn)生散射增加。遵循ALARA原則： As Low As Reasonably Achievable.第二章 冠狀動脈造影一 X線成像以及X線防護（一）X線成像簡介心血管造影機分為傳統(tǒng)型心血管造影機和全數(shù)字式心血管造影機。所謂減影技術(shù)就是將人體同一部位的兩幀影像相減，從而得出他們的差值部分；不含造影劑的影像稱為掩模像或蒙片，注入造影劑后得

5、到的影像成為造影像或充盈像。廣義地說，掩模像是要去減造影像的影像，而造影像則是被減去的影像，相減后得到的影像是減影像。DSA系統(tǒng)包括 = 1 * GB3 X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)包括X線管、高壓發(fā)生器、影像增強器、光學(xué)系統(tǒng)、電視攝像機和監(jiān)視器； = 2 * GB3 機械系統(tǒng)。包括機架和檢查床，機架和床機架由C、U、雙C等形臂、L+C形臂； = 3 * GB3 影像數(shù)據(jù)采集和存儲系統(tǒng)； = 4 * GB3 計算機系統(tǒng)；（二）X線防護X線防護的原則包括：1.輻射實踐的正當(dāng)化；2.防護水平最優(yōu)化；3. 個人劑量限值；X線防護的的一般方法：1. 縮短受照時間；2. 增大與X線源的距離； 3. 屏蔽防護；屏蔽

6、就是在X線源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線的屏蔽物，從而減弱或消除X線對人體的危害。（三）導(dǎo)管室的設(shè)備1大型X線心血管造影系統(tǒng)；2生命體征監(jiān)測系統(tǒng)；血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)、心電監(jiān)護儀、活化凝血時間測定儀等；3輔助檢查設(shè)備(shbi)：血管內(nèi)超聲儀、冠脈內(nèi)多普勒超聲儀等；4冠脈檢查和治療用設(shè)備；包括各種( zhn)造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、支架、球囊等；5急救設(shè)備：包括搶救(qingji)藥品、臨時起搏器、心臟除顫器、主動脈球囊反搏；6防護設(shè)備：鉛衣等；7其他輔助設(shè)備；二 冠狀動脈造影手術(shù)過程（一）冠脈造影的適應(yīng)癥冠脈造影的主要目的是明確有無冠狀動脈疾病、選擇治療方案和判斷預(yù)后。有心絞痛癥狀

7、的患者，尤其是藥物治療無效或者通過無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者應(yīng)行冠狀動脈造影術(shù)；對擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術(shù)的中老年患者，也應(yīng)新冠脈造影；不明原因胸痛的患者；有心臟病危險因素和不典型心絞痛癥狀的患者； 不穩(wěn)定心絞痛（UAP）的危險分層高危中危低危至少符合以下一項無高危因素，但符合以下條件無高中危因素，但符合以下條件持續(xù)進行性胸痛（20min）已緩解的持續(xù)（20min）靜息APAP發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度或持續(xù)時間增加肺水腫靜息AP（20min，休息或含化TG可緩解）低運動負(fù)荷即誘發(fā)的心絞痛靜息AP伴ST段動態(tài)改變1mm臥位心絞痛住院前2周至2個月內(nèi)新出現(xiàn)的AP伴有新出現(xiàn)的或原有MV反流雜音

8、增強的AP伴有T波改變的心絞痛心電圖正常無變化伴有S3或新出現(xiàn)的啰音或原有啰音增加的心絞痛2周內(nèi)新出現(xiàn)CCS 或級心絞痛伴有低血壓的心絞痛病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低1mm年齡65歲（二）冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括：1不能解釋的發(fā)熱；2未治療的感染；3血紅蛋白8F）；雷諾現(xiàn)象；Buerger??；橈動脈作為搭橋或透析用血管；相對禁忌癥 對側(cè)IMA移植；（2）橈動脈鞘管植入技術(shù)1手臂外展70且手腕過伸，充分顯露橈動脈；22%利多卡因局麻。在腕屈側(cè)橫紋近端2-3cm處進行橈動脈插管；3采用2cm的21號針頭距莖突1cm呈45進行穿刺；4一旦有搏動性回血，向前送入30-50cm軟頭0.

9、025英寸的直或成角導(dǎo)絲致肱動脈；5采用4-5F擴張管預(yù)擴張橈動脈；隨后通過0.036英寸的J型導(dǎo)絲植入6-7F動脈鞘；6動脈內(nèi)可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；（3）橈動脈鞘管拔除和止血 術(shù)后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時后可解除壓力；（四）冠狀動脈解剖以及冠脈造影投照體位1左主干動脈解剖前降支的主要分支為對角支和間隔支。間隔支大約呈90從前降支分出，不同患者，間隔支的直徑、數(shù)量和分布差異很大。對角支經(jīng)過心臟的前側(cè)面，其數(shù)量和直徑在不同患者之間也有很大的差異，90%以上的患者有1-3根對角支，僅有1%的患者沒有對角支；如果在造影中沒有發(fā)現(xiàn)對角支，應(yīng)高度懷疑對角支閉塞。觀察對角支

10、起始部通常選用左肩位（左前斜60+ 頭位30）或蜘蛛位；約有近37%的患者，左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降支繞過左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止(zhngzh)于心尖部或心尖之前。這類患者的右冠狀動脈通常較為粗大；回旋支起自左主干的反差不，向下經(jīng)過(jnggu)左房間溝斌發(fā)出1-3根鈍緣支，供應(yīng)左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋支遠(yuǎn)段通常更為細(xì)小?；匦б舶l(fā)出1-2根心房支，這些血管供應(yīng)左心房的側(cè)面和后面(hu mian)。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；2右冠狀動脈解剖右冠狀動脈起源于主動脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠

11、竇，右冠狀動脈向下經(jīng)過右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動脈的第一個分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，圓錐支起自右冠狀動脈口或開口2-3cm處，并向前、向上經(jīng)過右室流出道朝向前降支。右冠狀動脈第二個分支為竇房結(jié)動脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動脈的中部通常發(fā)出1支或1支以上的中等大小的銳緣支，這些血管支配右室前壁。右冠遠(yuǎn)端分支血管為后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室間溝中經(jīng)過，并發(fā)出若干細(xì)小的下間隔支。在房室交叉部附近，右冠狀動脈遠(yuǎn)端通常發(fā)出細(xì)小的房室結(jié)動脈，并向上供應(yīng)房室結(jié)。3冠狀動脈旁路血管解剖從主動脈至右冠狀動脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈的右前側(cè)壁，距離右冠狀動脈竇

12、上方約2cm處。至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動脈前壁，距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支的大隱靜脈橋血管位于主動脈左前側(cè)壁，距左冠狀竇上方大約6cm處；左內(nèi)乳動脈起源于左鎖骨下動脈，距左鎖骨下動脈大約10cm處向下發(fā)出左內(nèi)乳動脈。4冠狀動脈造影的投照體位以充分暴露為原則，即時冠脈造影正常的患者，也應(yīng)該進行多角度投照。（五）冠狀動脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導(dǎo)管包括Judkins、Amplatz導(dǎo)管，有些病變可以使用多功能管。在進行冠脈造影時，必須確保造影導(dǎo)管內(nèi)沒有任何氣體，以防止空氣栓塞得發(fā)生，同時需要嚴(yán)密觀察冠脈內(nèi)壓力的變化。1Judkins導(dǎo)管 根據(jù)第一彎曲至第二彎曲的長度，分為3

13、.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同類項。常用的為Judkins4.0。分為Judkins 左、右；左Judkins導(dǎo)管可自行進入或稍作調(diào)整即可進入左冠脈開口；右Judkins導(dǎo)管需要放置至右冠竇底部緩慢順時針旋轉(zhuǎn)并回撤而進入。在進行冠脈造影時，必須嚴(yán)密觀察冠狀動脈內(nèi)壓力，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力降低，必須將造影導(dǎo)管撤離冠脈口。當(dāng)造影導(dǎo)管進入冠脈口時，應(yīng)冒煙觀察造影管的頂端是否和冠脈同軸，嚴(yán)重不同軸時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。在行冠脈造影時，注射造影劑應(yīng)當(dāng)勻速中速注射，在行左冠狀動脈造影時，每次需要4-6mL造影劑，在行右冠狀動脈造影時，每次需要3-5mL，如果右冠細(xì)小(xxio)，不宜快速注射過多的造影劑，以防

14、室顫的發(fā)生。2Amplatz導(dǎo)管(dogun)當(dāng)主動脈高度擴張(kuzhng)或者冠脈開口異常時，Judkins導(dǎo)管不能到位，可選用Amplatz導(dǎo)管。Amplatz導(dǎo)管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動脈根部，因此Amplatz導(dǎo)管可以旋轉(zhuǎn)到360的任何一點。Amplatz導(dǎo)管可分為左、右兩大類，可分為、等種類。一般多采用Amplatz導(dǎo)管進行冠脈造影。步驟：沿導(dǎo)引鋼絲送入Amplatz導(dǎo)管至升主動脈，推送導(dǎo)管使之坐在Valsalva竇內(nèi)，然后適當(dāng)緩慢旋轉(zhuǎn)即可進入左或右冠狀動脈口；撤離Amplatz導(dǎo)管時，應(yīng)當(dāng)注意：推送Amplatz導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amp

15、latz導(dǎo)管導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝下并有深插進入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導(dǎo)管時，應(yīng)有稍向前推送的動作，然后緩慢小角度旋轉(zhuǎn)Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管，安全撤出冠脈口后，在拉出體外。3橋血管造影（1）大隱靜脈橋血管造影右冠脈靜脈旁路開口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動脈的側(cè)壁，左前降支靜脈旁路的開口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時通常采用右前斜30位置，將右Judkins導(dǎo)管的尖端順鐘向轉(zhuǎn)向升主動脈的前側(cè)方，導(dǎo)管的尖端指向圖像的右側(cè)，上下移動導(dǎo)管，便可以進入大隱靜脈橋血管-左前降支或者大隱靜脈橋血管-回旋支。右冠脈靜脈旁路血管造影：當(dāng)右Judkins導(dǎo)管進

16、入升主動脈時很容易自動跳入靜脈橋血管，此時術(shù)者感覺到導(dǎo)管被卡在升主動脈。如果Judkins不適用，可選擇多功能管，取左前斜45，將多功能管的尖端轉(zhuǎn)向升主動脈的前壁，順升主動脈的前壁推送導(dǎo)管便可進入右冠靜脈橋血管。（2）內(nèi)乳動脈造影左內(nèi)乳動脈造影分為兩個步驟：首先將導(dǎo)管送入左鎖骨下動脈；然后將導(dǎo)管插入左內(nèi)乳動脈。右Judkins是最常用的導(dǎo)管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins導(dǎo)管行內(nèi)乳動脈造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。將右Judkins導(dǎo)管置于主動脈弓處，其尖端朝下，然后逆時針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管彈入左鎖骨下動脈；第二步：如果沒有阻力，可在小角度左前斜或后前位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動脈開口

17、，順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端向下，再將導(dǎo)管回撤，回撤過程中導(dǎo)管的頭端便可落入左內(nèi)乳動脈的開口。為了避免在推送過程中損傷左鎖骨下動脈的可能，建議在導(dǎo)管進入左鎖骨下動脈后，即插入導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲送至腋動脈，然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動脈的開口便注射造影劑，同時迅速移動造影床，緊跟左內(nèi)乳動脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導(dǎo)管找不到左內(nèi)乳動脈，可選用左右Judkins導(dǎo)管，此導(dǎo)管的尖端呈90，可鉤住內(nèi)乳動脈。在行內(nèi)乳動脈造影時，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內(nèi)消失。4左室造影常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進行左室造影；一般采用豬尾巴導(dǎo)管行左室造影；在

18、右前斜30將豬尾導(dǎo)管推送至主動脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈向上，然后輕輕推送導(dǎo)管即可進入左心室。有時豬尾巴導(dǎo)管無法進入左室，可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至主動脈根部，并使圈彎向上，后撤(hu ch)導(dǎo)引鋼絲，造影管也可以跳進左心室。也可以先將導(dǎo)引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導(dǎo)管松枝左心室。體位(t wi)：（1）右前斜30：觀察高側(cè)壁、前臂、心尖(xnjin)部和下壁室壁運動； （2）左前斜45-60加頭位20-30:觀察側(cè)壁和室間隔室壁運動。 左前斜45加頭位30：四腔心，可觀察室間隔后1/3處的室壁運動。 左前斜60加頭位30：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。左室室壁運動異?？?/p>

19、分為室壁運動低下、室壁運動消失、室壁瘤、反常室壁運動和室壁運動不同步。室壁運動低下：左室壁某一壁段的運動減弱但沒有完全消失，又稱收縮無力或收縮低下；室壁運動消失：左室壁某一壁段的運動完全消失；反常室壁運動：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起；左室造影的并發(fā)癥：心律失常 室速室顫；心肌染色 多為一過性；空氣栓塞；三、冠脈造影病變分析（一）冠狀動脈狹窄狹窄的評估可以通過肉眼、量化冠狀動脈造影、冠脈內(nèi)超聲等方式進行。冠狀動脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來表示。肉眼評估時多用直徑減少百分比表示；直徑狹窄50%，相當(dāng)于面積狹窄75%；大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通常

20、可以認(rèn)為在運動中誘發(fā)血流下降，大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時血流下降；如果一根血管有數(shù)個程度相同的狹窄，其對血流的影響呈累加效應(yīng)。如在前降支只有一個50%的狹窄，可能沒有很多臨床癥狀，但如果有兩個以上的50%的狹窄，則臨床意義與90%的狹窄相同。在一條心血管上有數(shù)個不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的狹窄為準(zhǔn)。如果狹窄程度相同，長管狀狹窄對血流的影響大于局限性病變。 根據(jù)ACC/AHA的建議，冠脈病變分為A、B、C型三種，其中B型又分為B1、B2型（僅符合一項B型病變的為B1型，符合2項或以上的B型病變特征的為B2型）。ACC/AHA冠脈病變分型建議A型B型C型局限性病變（20mm）向心型病變離心型

21、病變近段血管過度扭曲的病變非成角病變（90）較少或無鈣化病變中度成角病變（4590）大于3個月的閉塞病變和（或）出現(xiàn)橋側(cè)枝血管非完全閉塞病變中度至重度鈣化病變非開口病變小于3個月的閉塞病變無法對主要分支血管進行保護的病變主要分支血管未受累病變開口病變非血栓病變需要兩根導(dǎo)絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變血栓性病變（二）鈣化(gihu) 冠狀動脈造影對鈣化(gihu)的識別低于IVUS。一部分患者在X線下可以觀察到沿血管走形的條狀影，其亮度和大小反映(fnyng)了鈣化的程度；（三）潰瘍 多在急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)潰瘍，其造影表現(xiàn)為“龕影”；（四）瘤樣擴張 冠狀動脈瘤樣擴張和冠狀動脈粥樣硬化一樣

22、也是動脈粥樣硬化的結(jié)果，但也見于冠狀動脈炎。在冠狀動脈造影時表現(xiàn)為瘤樣擴張。（五）夾層自發(fā)性夾層較為少見。在介入治療過程中尤其是球囊預(yù)擴張病變時，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈夾層。有時在造影時也會發(fā)生冠脈夾層。根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同，可分為：A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)；B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D型夾層：螺旋形夾層；在上述類型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預(yù)后差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。（六）血栓 血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“

23、毛玻璃樣改變”或者出現(xiàn)充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對較小血栓的識別敏感性較低；（七）心肌橋 心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟的收縮期血管受壓明顯，在舒張期恢復(fù)正?；蚴軌撼潭葴p輕。與冠狀動脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會更加明顯。心肌橋多見于前降支中段，但是在對角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。（八）冠狀動脈痙攣 在冠脈造影過程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，同時伴有心前區(qū)不適或胸痛癥狀，原因多為造影導(dǎo)管或其他器械刺激血管所致。當(dāng)懷疑冠脈痙攣時，應(yīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照體位進行冠脈造影；（九）冠狀動脈瘺 大部分冠狀動脈瘺患者無任

24、何臨床癥狀。但有一些患者可能性出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛(tngtng)、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或動脈瘺破裂。90%以上的患者(hunzh)存在左到右的分流：41%的冠狀動脈(gunzhung-dngmi)瘺引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺動脈，3%引流入左心室，1%引流入上腔靜脈。冠脈造影是證實冠狀動脈瘺的唯一方法。（十）冠狀動脈起源異常冠狀動脈起源異常在總?cè)巳旱陌l(fā)生率為0.6%1.3%，包括左冠狀動脈起源于肺動脈，做冠狀動脈開口于右冠狀竇，右冠狀動脈起源于左冠狀竇，回旋支起源于右冠狀竇；左冠脈起源于肺動脈的患者大多數(shù)在早期即出現(xiàn)心肌缺血癥狀，僅有約25%患者可以存活到青少

25、年或成年，常伴有二尖瓣反流、心絞痛或充血性心力衰竭，主動脈造影可以發(fā)現(xiàn)粗大的右冠狀動脈，同時發(fā)出側(cè)枝供應(yīng)左冠狀動脈。左冠狀動脈開口于右冠狀竇在冠脈開口異常的患者中所占比例為1.3%，是最常見的冠脈起源異常類型之一，其可導(dǎo)致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。男性多于女性。其走行方式有四種：1. 沿前壁走行。左冠狀動脈在右室流出道之前轉(zhuǎn)向前壁行走；2. 動脈間行走。左冠狀動脈走行于大血管、主動脈、肺動脈間，該類型的預(yù)后最差，猝死發(fā)生率最高（大于50%）；3. 沿室間隔走行；4. 沿后壁走行。左冠狀動脈在主動脈之后沿后下方走行。四 冠狀動脈造影的并發(fā)癥及其防治（一）穿刺并發(fā)癥包括穿刺部位出血、腹

26、膜后出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。其中出血和血腫是最常見的穿刺并發(fā)癥；穿刺部位不當(dāng)是其最常見的原因，尤其是穿刺部位過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腹膜后血腫。當(dāng)周圍組織的血腫與動脈有異常的溝通，即形成假性動脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏動性腫塊，聽診可以聞及血管雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果同時穿透股動脈和股靜脈，則形成動靜脈瘺。大多數(shù)動靜脈瘺可以在穿刺部聽到血管雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈之間有交通的通道即可確診。為了避免穿刺并發(fā)癥，最重要的是嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確地進行股動脈穿刺。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、意識淡漠、皮膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反

27、射、心包填塞等的同時，應(yīng)該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現(xiàn)腰痛。極個別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現(xiàn)，CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫。如果出現(xiàn)假性動脈瘤，可以在血管多普勒超聲引導(dǎo)下，壓迫假性動脈瘤頸部。當(dāng)穿刺點無血液流動信號時，加壓包扎24-48小時。損失較小的動靜脈瘺，其處理方式與假性動脈瘤類似，對于較大的動靜脈瘺，局部壓迫往往不能使動靜脈瘺閉合，可行血管外科手術(shù)治療。（二）栓塞性并發(fā)癥包括血栓栓塞(shuns)型并發(fā)癥、動脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥和空氣栓塞性并發(fā)癥。造影導(dǎo)管(dogun)和導(dǎo)引鋼絲都是異物，其表面可能形成血栓，血栓脫落則可能形成相應(yīng)臟器(zn q)的

28、栓塞，其中以腦栓塞最為常見。另外由于腹主動脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎，當(dāng)操作不當(dāng)，使其脫落也可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器栓塞?？諝馑ㄈl(fā)癥略為常見。多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣所致。少量氣栓患者可能不出現(xiàn)臨床癥狀，部分患者可能出現(xiàn)一過性胸悶，但是當(dāng)氣體量超過1mL時，氣栓可能會阻斷血流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至死亡。為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，造影前應(yīng)充分肝素化（常規(guī)經(jīng)股動脈給與肝素2000-3000U），如造影時間超過1小時，應(yīng)追加2000U。必須在X線透視下小心輕柔的送入器械，如遇到阻力，應(yīng)停下，改變方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入導(dǎo)絲前，必須認(rèn)真擦洗，食用后將其浸泡在肝素鹽水中。在造影劑注

29、射前，必須確保整個造影系統(tǒng)中充分排氣。（三）冠狀動脈開口夾層冠狀動脈開口夾層多是由于操作不當(dāng)所致（如造影導(dǎo)管與冠狀動脈未同軸、暴力操作造影器械等），造影導(dǎo)管或在極個別情況下導(dǎo)引鋼絲損傷冠脈內(nèi)膜，可出現(xiàn)冠脈開口夾層，甚至導(dǎo)致血管急性閉塞。在行冠狀動脈造影時，應(yīng)該密切觀察冠脈壓力，當(dāng)出現(xiàn)“左室化”壓力或壓力明顯下降，說明導(dǎo)管嵌頓或?qū)Ч芗舛送S性不好，此時不宜注射造影劑，以防夾層或心律失常的發(fā)生。這時應(yīng)撤出導(dǎo)管，重新調(diào)整造影導(dǎo)管尖端的德位置，使其與冠脈同軸。（四）造影劑相關(guān)并發(fā)癥造影劑并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、心功能不全和造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）。由于

30、近年來非離子型造影劑的廣泛使用，過敏反應(yīng)尤其是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。由于CIN（血清肌酐增加25%或者其絕對值增加超過0.5mg/dL）明顯增加住院期間和隨訪期間不良事件。CIN在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率16分時，發(fā)生CIN的危險為57.3%，透析的危險增加12.6%。表現(xiàn)得分 累計危險積分CIN危險透析危險低血壓5分IABP5分5分7.5%0.04%CHF5分年齡75歲5分610分14%0.12%貧血4分糖尿病3分11-16分26.1%1.09%造影劑用量每100ml記1分血清Cr1.5mg/dL4分16分57.3%累計12.6%或eGFR 60ml/(min*1.73m2)2分：40-60

31、4分：20-406分： 1為正性重構(gòu)，RI1mm2，或脂核占斑塊的面積比20%，且纖維帽的厚度10%），無明顯的覆蓋其上的纖維組織，且斑塊負(fù)荷40%;（4）斑塊進展、消退的研究（5）移植心臟血管（6）主動脈疾病 發(fā)現(xiàn)主動脈夾層破裂的位置，指導(dǎo)治療。（7）評估慢性肺栓塞病變2在介入治療中的應(yīng)用 指導(dǎo)治療，監(jiān)測并發(fā)癥；（1）確定斑塊的性質(zhì)和范圍以幫助治療方法的選擇（2）研究介入治療擴大管腔的機制 大多數(shù)患者來說，球囊擴張所引起的夾層分離時其擴大管腔最主要或唯一機制，而斑塊的擠壓或再分布所引起的管腔擴大并不常見，定向旋切和高頻旋磨擴大管腔的主要機制是斑塊的消除。（3）指導(dǎo)介入過程支架植入理想的IVU

32、S標(biāo)準(zhǔn)包括：支架貼壁良好；支架最小的截面積與正常血管CAS之比0.8；對稱指數(shù)（支架最小直徑與最大直徑之比）0.7。指導(dǎo)定向旋切，避免過度切割引起血管穿孔等并發(fā)癥；指導(dǎo)CTO病變的治療，判斷導(dǎo)絲是否位于血管真腔內(nèi)以及發(fā)現(xiàn)開口部位閉塞的位置；（4）并發(fā)癥的監(jiān)測（5）晚期貼壁不良 晚期獲得性支架貼壁不良（late acquired incomplete stent apposition，LAISA；late stent malapposition，LSM ）則指在隨訪過程中新發(fā)現(xiàn)的貼壁不良；LSM的主要發(fā)生機制是由于植入支架部位血管的擴張，導(dǎo)致EEM CSA的增加值超過支架周圍“斑塊+內(nèi)膜”面積的

33、增加值；支架與血管壁之間血栓病變的溶解也是發(fā)生LSM的另一機制；發(fā)生LSM部位支架內(nèi)皮化不完全，可能是與DES術(shù)后遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓（late late stent thrombosis ）的增加有關(guān).（6）支架內(nèi)再狹窄(xizhi)的晚期評價（7）支架斷裂 發(fā)生于血管扭曲(ni q)較大的部位。（六）血管(xugun)內(nèi)超聲的局限性 IVUS對圖像的判斷依賴于相鄰組織間聲阻抗的差別，圖像的重建基于來自于組織的聲反射，而不是真正的組織。不同組織的聲學(xué)特性（回聲密度）可能相同。IVUS不能可靠地識別血栓，可靠性不如血管鏡。IVUS的分辨率有時不足以分辨較小的斑塊纖維帽的破裂、支架的內(nèi)皮化情況等。

34、（七）基于IVUS的顯像新技術(shù)1機械性張力評估 IVUS彈性圖可以測定血管壁的機械張力特性，是對射頻信號分析的擴展。2對比劑血管內(nèi)超聲行新生血管和分子顯像 二 血管鏡（一）冠脈內(nèi)鏡的儀器、操作技術(shù)及注意事項目前使用最多的是Baxter-Edwards冠脈內(nèi)鏡，組成部分包括高能量光纖顯像束（由超過2000根纖維組成）、儲存和回放系統(tǒng)。其能通過8F的導(dǎo)引導(dǎo)管，采用單軌技術(shù)經(jīng)過0.014英寸的指引導(dǎo)絲送入冠脈，與血管成形術(shù)相比，冠脈內(nèi)鏡導(dǎo)絲較硬，對導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)絲的支撐力要求較高。血管鏡檢查時要求視野內(nèi)無血液，因此血管鏡的近端帶有堵塞球囊。在檢查過程中，輕輕充盈血管鏡上的球囊而堵塞近端的冠狀動脈，同時

35、通過高壓注射器注射溫生理鹽水或林格氏液，就可以得到無血的視野。通常，顯像的時間（即球囊充盈的時間）應(yīng)該限制在45-90秒內(nèi)，使心肌缺血降低到最低程度。（二）限額管鏡的臨床應(yīng)用血管鏡只能提供管腔表面的形態(tài)學(xué)資料，并不能觀察到管壁內(nèi)部的病變的深部結(jié)構(gòu)，也不能進行病變狹窄程度的定量分析。不過血管鏡對某些病變（如血栓）的識別能力有獨特的優(yōu)勢，有一定的臨床研究和應(yīng)用價值。1急性冠脈綜合征中區(qū)分不同類型的血栓；2指導(dǎo)靜脈橋血管的介入治療；3介入治療效果的評價和預(yù)后與預(yù)測；4支架表面內(nèi)皮化的評價；（三）血管鏡的局限性和安全性 不能提供血流和血管(xugun)管腔截面的定量資料，不能用于顯像主動脈冠狀動脈開口

36、處的病變和前降支回旋支近端的病變（由于堵塞左主干的血流即使是暫時的也是不安全的）。檢查(jinch)過程中阻斷血流，可能發(fā)生心肌缺血；并發(fā)癥包括夾層分離、急性閉塞。球囊破裂偶可引起血管穿孔，操作不當(dāng)可以起氣栓。三 光學(xué)(gungxu)相關(guān)干斷層掃描（OCT）（一）OCT的成像原理和儀器OCT 的技術(shù)成像原理和IVUS相似，不過OCT用光代替了超聲，利用先進的光纖干涉儀和能發(fā)射低能量、寬帶的波長為1320nm的近紅外光的光源，通過微型化導(dǎo)管技術(shù)，將成像光纖導(dǎo)絲送入冠狀動脈內(nèi)，可以提供冠狀動脈的二維橫截面圖像，甚至可以進行三維重建，由光源發(fā)出的光經(jīng)光纖送出后分為兩束，分別為采樣束和參考束，采樣束采

37、集的反射光由光纖通道接收。在干涉儀中，從采樣部分得的光和參照光相結(jié)合，發(fā)生的干涉模式反映了采樣部分的物理學(xué)特性。與血管內(nèi)超聲相同，采樣束旋轉(zhuǎn)360即可得到二維圖像。根據(jù)不同組織的光后反射反射指數(shù)的不同，不同組織在OCT圖像上表現(xiàn)為不同的密度和回聲，從而可用于進行組織學(xué)的定性。脂肪組織和肌肉組織的光后反射指數(shù)明顯不同，OCT也可鑒別脂肪組織和含水的組織，與超聲相比，鈣化組織對紅外光的反射較弱，因此OCT可以顯像鈣化組織和鈣化后病變后方的結(jié)構(gòu)。由于近紅外光的頻率和帶寬高出目前醫(yī)用超聲信號幾個數(shù)量級，因此其分辨率遠(yuǎn)勝于IVUS。通常認(rèn)為，目前臨床上所用的OCT的軸向分辨率為10-15um。為血管內(nèi)超

38、聲（軸向分辨率為110um）的10倍。因此，OCT可提供接近于組織學(xué)檢查的超高分辨率的圖像。OCT成像系統(tǒng)由以下幾個部分組成：發(fā)射和接收紅外信號的成像發(fā)動機，用于OCT信息處理并轉(zhuǎn)換成圖像的計算機系統(tǒng)，病人的連接系統(tǒng)合導(dǎo)管。目前臨床上常用的OCT（LightLab Imaging，LLI）導(dǎo)管系統(tǒng)由兩部分組成：球囊輸送導(dǎo)管和成像系統(tǒng)。成像導(dǎo)管將紅外光送入需要成像的組織并接收反射回的光信號，送回光發(fā)動機。成像導(dǎo)管包括不可旋轉(zhuǎn)的外鞘和其內(nèi)可旋轉(zhuǎn)的光纖，光纖的頂端裝有微透鏡，末端15mm不透X光，通過儀器的探頭接口部件完成光纖的自動回撤操作。球囊輸送導(dǎo)管采用經(jīng)導(dǎo)絲（Over-the-wire）的模式

39、，目的是使成像導(dǎo)管盡量位于血管的中央，并通過球囊的充盈和持續(xù)灌注生理鹽水的方法提供OCT成像所需的無血液成像區(qū)域。球囊輸送導(dǎo)管的內(nèi)腔可以作為導(dǎo)引鋼絲、成像導(dǎo)絲和沖洗傳送腔使用。進行OCT檢查時，將球囊以0.3個大氣壓的壓力充盈，臨時阻斷待成像區(qū)域的學(xué)流，通過灌注腔注入少量的肝素生理鹽水或林格氏液，清除待成像區(qū)域的血液。采用球囊導(dǎo)管灌注生理鹽水而不是導(dǎo)引導(dǎo)管，可使術(shù)者在顯像過程中只需要少量的鹽水就能得到清晰的顯像區(qū)域。一次充盈球囊后，光纖自動回撤的最大距離約為55mm。OCT可以30幀/秒的速度實時成像并儲存。（二）OCT對病變性質(zhì)的確定OCT能提供正常和病變的冠狀動脈的管壁和管腔圖像，并和組織

40、學(xué)檢查的結(jié)果良好相關(guān)。OCT圖像上管壁和管腔的界面非常清晰，并能識別粥樣斑塊的薄纖維帽。正常的冠狀動脈表現(xiàn)為內(nèi)膜（高反射或信號強）、中膜（低反射或信號弱）和外膜（高反射）之間有清楚的分界。富含脂肪和壞死組織的斑塊表現(xiàn)為動脈壁內(nèi)低反射密度的結(jié)構(gòu)，邊界不清，而主要有膠原組成的纖維斑塊表現(xiàn)為高反射密度，信號均勻一致。鈣化病變也表現(xiàn)為低反射密度的結(jié)構(gòu)，但有相當(dāng)銳利的邊界。體外研究的結(jié)果顯示，OCT對不同性質(zhì)病變的判斷的敏感性（71-96%）和特異性（90-98%）較高，其中(qzhng)對纖維鈣化斑塊和富含脂質(zhì)斑塊的敏感性高于纖維斑塊，而對富含脂質(zhì)的斑塊的診斷特異性稍遜。OCT對纖維帽厚度的定量測定與

41、組織病理學(xué)的測定相關(guān)性良好。（三）OCT的臨床(ln chun)應(yīng)用OCT接近于組織學(xué)的超高分辨率，對斑塊的薄纖維帽和斑塊破裂的識別能力使其可能成為(chngwi)臨床上早期發(fā)現(xiàn)易損斑塊和破裂斑塊的最佳技術(shù)。在不穩(wěn)定斑塊的識別中，OCT對病變內(nèi)脂質(zhì)結(jié)構(gòu)的識別也有重要的臨床應(yīng)用價值。OCT有可能使在體觀察病變內(nèi)的巨噬細(xì)胞聚集情況成為可能。評價藥物或介入治療手段對病變結(jié)構(gòu)和血管形態(tài)的影響，評價支架植入后的擴張情況、貼壁情況和支架內(nèi)的內(nèi)膜增生情況。（四）OCT的局限性和安全性導(dǎo)致心肌缺血，不能顯示冠脈開口部位，穿透性差，大于4.0mm的血管成像較差 ；第四章 冠狀動脈血流儲備的測定冠狀動脈內(nèi)血流速度

42、或流量可以準(zhǔn)確反映心肌獲得的流量。冠狀動脈造影對直徑狹窄1.8，右冠舒張期優(yōu)勢不明顯；正常冠脈流量儲備CFR 3；左前降支近端舒張期流速積分比右冠近高；（3）分?jǐn)?shù)流量儲備（FFR）的評價及臨床意義 FFR是在冠脈血管最大擴張和心肌充血狀態(tài)下，通過測定冠脈狹窄近端和遠(yuǎn)端的壓力，利用壓力流量方程式計算獲得的反映冠脈狹窄功能的流量儲備指標(biāo)。計算公式如下：FFR=狹窄時最大心肌血流量/正常最大血流量 利用診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管經(jīng)液體壓力感受器測得近端正常血管的壓力Pa，用壓力導(dǎo)絲測量狹窄遠(yuǎn)端的壓力pd，F(xiàn)FRnyo=Pd/Pa;FFR的優(yōu)點a. 狹窄特異性指標(biāo)；b. 重復(fù)性好；c. 不受血流動力學(xué)參數(shù)變化

43、的影響。心率、血壓和心肌收縮力的變化對FFR沒有影響；d. 可用于三支血管病變患者；e.包括了側(cè)枝循環(huán)的血流量，心肌的血流包括了狹窄冠脈的前向血流量和側(cè)枝循環(huán)的血流量；f. 便于臨床應(yīng)用。在診斷和介入導(dǎo)管操作中容易進行測量，即導(dǎo)絲+注射器=FFR。FFR的局限性： 微血管病變。微血管病變存在時，F(xiàn)FR被高估，F(xiàn)FR本身不能評價微血管病變。冠狀動脈竊血。為準(zhǔn)確地評估由有狹窄血管提供側(cè)枝的心肌區(qū)域的側(cè)枝流量儲備(chbi)分?jǐn)?shù)，應(yīng)靜脈給與血管擴張劑；冠狀動脈(gunzhung-dngmi)痙攣。FFR不能評價(pngji)這種現(xiàn)象；中心靜脈壓力。中心靜脈壓力明顯增高時，可能影響FFR測定值。實驗和

44、臨床研究證實，F(xiàn)FR的正常值為1，若FFR0.90；支架術(shù)后FFR應(yīng)恢復(fù)正常，應(yīng)0.95；二 冠狀動脈下流儲備的測量方法學(xué)（一）CFR的測量 進行多普勒血流測定時，可經(jīng)診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管將多普勒導(dǎo)絲送入冠脈狹窄的遠(yuǎn)端，使探頭位于狹窄以遠(yuǎn)3-4cm處，調(diào)整方向獲得穩(wěn)定的血流速度頻譜，測定基線血流參數(shù)后，冠脈內(nèi)或靜脈內(nèi)給與血管擴張劑，記錄藥物峰作用時血流參數(shù)。值得注意的是血管橫截面積的變化對CFR的影響，提倡在測量CFR前，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100-200ug。若測量rCFR，則應(yīng)將Doppler導(dǎo)絲送入狹窄冠脈的遠(yuǎn)端測量最大充血狀態(tài)下的平均峰值流速，再用同樣的方法測量正常冠脈的平均峰值流速，然后

45、計算二者比值；（二）FFR的測量1零點校正和定標(biāo) FFR通過冠脈內(nèi)壓力測量而獲得，冠脈內(nèi)壓力需要用壓力導(dǎo)絲測量。每一條壓力里導(dǎo)絲在使用前都應(yīng)該進行體外零點校正和定標(biāo)。這一過程完成后，將壓力導(dǎo)絲沿診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管送入冠脈開口處，通過上下微調(diào)導(dǎo)管壓力換能器的高度，使導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲測得的壓力相等。若最初兩條壓力相差10mmHg以上，建議重新校對壓力導(dǎo)絲。在兩條壓力曲線記錄的壓力相等或僅差12mmHg時，為零點校正成功。2FFR的測量和技術(shù)要點 零點和冠脈口處的壓力校對成功后，操縱壓力導(dǎo)絲通過狹窄處使感受器位于狹窄遠(yuǎn)端35cm管腔內(nèi)，在最大充血狀態(tài)下同時記錄兩條壓力曲線及其平均壓力。經(jīng)導(dǎo)管記錄的平均

46、壓是Pa，壓力導(dǎo)絲記錄的平均壓為Pd，F(xiàn)FR就是Pd/Pa。為準(zhǔn)確記錄主動脈壓力，建議使用6F或7F 導(dǎo)管；若使用大直徑或帶側(cè)孔的導(dǎo)管，應(yīng)將其后撤離開冠脈口，以免嵌頓血流誘發(fā)壓力降低或假正常導(dǎo)致FFR被高估或低估。此外，從導(dǎo)絲上撤除導(dǎo)引針并關(guān)緊Y連接器。評估冠脈開口病變、單支多處以及彌散血管病變或提示存在冠脈內(nèi)竊血時，最好靜脈內(nèi)給予血管擴張劑。冠脈內(nèi)使用血管擴張劑時，應(yīng)確保藥物被注射入冠脈，最好重復(fù)23次，避免使用帶側(cè)孔的導(dǎo)管。測量結(jié)束后，后撤導(dǎo)絲至冠脈口再次校對兩條壓力曲線相等。（三）最大充血相的誘發(fā)藥物和常用藥物CFR和FFR都應(yīng)該在微血管床最大擴張（心肌最大充血）狀態(tài)下完成。1冠脈內(nèi)給予

47、罌粟堿 冠脈內(nèi)注射罌粟堿被認(rèn)為是誘發(fā)冠脈最大擴張和心肌最大充血的金標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)。常用劑量為左冠狀動脈12-15mg，右冠狀動脈8-10mg，快速注射，作用高峰在給藥后30-60秒，持續(xù)時間也為30-60秒。其副作用有QT間期延長和T波變化，偶可見(kjin)多形性室性心動過速發(fā)生。由于與離子型造影劑合用易發(fā)生混濁，故應(yīng)與真正的非離子型造影劑合用。2冠脈內(nèi)腺苷或三磷酸(ln sun)腺苷 腺苷是通過血管平滑肌腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴張作用，其不依賴于心肌代謝的需要。冠脈內(nèi)注射腺苷是非常安全的，允許在幾分鐘內(nèi)重復(fù)使用。ATP有與腺苷類似的性質(zhì)。腺苷的常用劑量為每次左冠脈內(nèi)20-40ug，右冠

48、狀動脈15-20ug，給藥后10秒鐘作用達高峰，充血相僅持續(xù)5-15秒鐘，30秒鐘作用消失，常不能達到穩(wěn)定狀態(tài)。偶有房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。一部分人不能獲得最大充血狀態(tài)，有高估FFR的可能性。目前臨床上采用逐漸增量的辦法，右冠狀動脈每次給予40ug，做冠狀動脈每次給予60ug。如果FFR在臨界值福建，用量可每次增加20-30ug，至最大用量每次150ug。ATP在體內(nèi)的降解成為腺苷后發(fā)揮血管擴張作用，而并非通過ATP的內(nèi)皮依賴性血管擴張或作用于嘌呤P2受體而起作用。盡管如此，研究證實ATP誘發(fā)血管最大擴張的藥物劑量并不需要增加，而是與腺苷劑量相同，作用達高峰和持續(xù)時間及其藥物的不良反應(yīng)也類似于腺苷。

49、3靜脈內(nèi)應(yīng)用腺苷或ATP通過中心靜脈輸注腺苷可在1-2分鐘之內(nèi)獲得穩(wěn)定的最大充血狀態(tài)，幾乎在所有的患者或冠狀動脈均能獲得最大充血相，并可測到很理想的壓力曲線。起作用在停藥后1分鐘內(nèi)消失，因此便于重復(fù)使用。常用劑量為140-180ug/(kg.min)，一般需要給藥3-6min，很少誘發(fā)明顯的房室阻滯，輸注期間血壓會降低10%-15%，患者可有類似心絞痛樣胸痛。應(yīng)注意，有阻塞性肺病的患者不要使用。ATP可以作為腺苷的替代品，較少發(fā)生胸部不適。其用法、用量、作用達峰時間和消失時間及注意事項均與腺苷相同。4靜脈內(nèi)雙嘧達莫（潘生?。┡松?.56mg/kg輸注4分鐘，可誘發(fā)持續(xù)的充血效應(yīng)，但許多患者不

50、能獲得最大充血相。提高劑量至0.75mg/kg，盡管可使絕大部分患者獲得最大充血相，但往往伴有明顯的低血壓和其他副作用。用藥后充血作用可持續(xù)20分鐘，故也不利于在短期內(nèi)重復(fù)使用。（四）正常值和臨界值1CFR和FFR的正常值和范圍CFR反映冠脈微血管床的最大擴張能力，基于其生理學(xué)特征，CFR的正常范圍應(yīng)在3-6之間。根就FFR的定義，在任何一個患者和任何一個冠脈，F(xiàn)FR的正常值都應(yīng)該改是1，健康志愿者的FFR范圍在0.94-1.0之間；2臨界值和可靠性臨界值是指判斷狹窄生理功能嚴(yán)重程度的分界值。動物和臨床研究證實FFR0.75，即當(dāng)狹窄使心肌最大血流量減少至正常的75%以下時，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌

51、缺血，提示(tsh)狹窄有明顯的血流動力學(xué)意義。以FFR值0.75判斷心肌有無(yu w)缺血的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為88%、100%、100%、88%、93%，換句話說，F(xiàn)FR70%、MLD1.8mm、MLA10mm是FFR0.75的最佳預(yù)測值。三 冠脈血流儲備測量的臨床意義（一）評價冠脈臨界病變的血流動力學(xué)意義 多因素分析顯示CFR是預(yù)測臨界病變患者臨床事件的唯一獨立危險因素。（二）評價PCI治療的近遠(yuǎn)期療效 FFR是PCI患者術(shù)后各種事件的明顯獨立預(yù)測因素；建議支架術(shù)后即刻FFR應(yīng)恢復(fù)大于0.95；（三）評價單支血管多處病變的罪犯病變（四）評價測值循環(huán)血流量

52、 球囊阻塞血管時測定遠(yuǎn)端的冠狀動脈邊緣壓（Pw），可反映側(cè)支循環(huán)的血流量， Pw/Pa=0.30為其臨界值。（五）指導(dǎo)多支血管病變的介入治療；判斷多支病變的罪犯血管是對醫(yī)生的一個挑戰(zhàn)，F(xiàn)FR可作為判斷指標(biāo)。F ame研究比較了根據(jù)血管造影和根據(jù)FFR測定值決定多支血管病變PCI策略的結(jié)果，1年隨訪發(fā)現(xiàn)FFR引導(dǎo)的PCI患者有較低的MACE發(fā)生率，而兩組死亡、MI、CABG和再次PCI的發(fā)生率類似。（六）評價分叉病變“坐牢”分支的血流動力學(xué)意義分支病變在主支植入支架后，被“禁閉”的分支血流量的減少程度可以通過測定FFR值來評估。研究提示：主支支架后分支QCA直徑狹窄 0.75；狹窄75%時，也只

53、有20%有血流動力學(xué)意義。因此提示，分叉病變分支是否需要介入處理可通過測量FFR確定。（七）FFR與IVUS的比較 一般來說，F(xiàn)FR更適于確定臨界狹窄病變的功能意義評價，而IVUS更適用于評價病變的解剖特點、血管大小、斑塊位置和支架釋放的理想性評價。四 解讀冠脈血流儲備測量的注意事項（一）梗死相關(guān)動脈的FFR心肌梗死后，由于心外膜或阻力冠狀動脈不適當(dāng)?shù)厥湛s、遠(yuǎn)端血管床的栓塞、阻力血管的頓抑、微血管的部分閉合以及心肌肌塊的減少，可導(dǎo)致FFR被高估。AMI后，因為梗死區(qū)微血管床的阻力必然存在不均一性和可變性，因此FFR的預(yù)測能力在理論上有些受限。但是，心肌梗死恢復(fù)期殘余存活心肌的FFR仍是狹窄存在

54、時最大流量與無殘余狹窄時的最大流量比值。研究提示：梗死相關(guān)動脈的FFR=0.75可以排除可逆性心肌缺血（敏感性為85%，陰性預(yù)測值為87%），F(xiàn)FR75%?？商崾荆ǖ豢偸牵堄嘈募∪毖舾行詾?1%，陽性預(yù)測值為77%），介入處理后心功能會得到一定程度的恢復(fù)。（二）左室肥厚(fi hu)患者的FFR左室肥厚時，血管床的增加與肌塊的增加并不成比例，導(dǎo)致心肌血管床的正常血流儲備(chbi)降低。用0.75的FFR臨界值可能并不適合于判斷左室肥厚時有無心肌缺血，也許FFR的臨界值更高。因此，左室肥厚時，F(xiàn)FR的意義應(yīng)慎重。（三）靜態(tài)(jngti)或運動誘發(fā)冠脈痙攣FFR不能反應(yīng)靜態(tài)、運動或情緒負(fù)

55、荷期間血管張力改變相關(guān)的缺血產(chǎn)生的狀態(tài)，然而大多數(shù)由血管張力引起的心肌缺血狀態(tài)對內(nèi)科治療都有高度的反應(yīng)性。五 總結(jié)和治療指南建議冠狀動脈血流測量可有效用于冠狀動脈生理功能的評價，技術(shù)上安全可行，在評價冠狀動脈臨界病變的嚴(yán)重程度、介入治療的近遠(yuǎn)期療效和研究冠狀動脈微循環(huán)等方面有重要作用；當(dāng)冠脈狹窄遠(yuǎn)端多普勒導(dǎo)絲測得的CFR2.0、rCFR0.8、狹窄段P/D1.7（狹窄近、遠(yuǎn)端流速比值）、DSVR1.8（diastolic/systolic flow velocity ratio）或壓力導(dǎo)絲測得的FFR0.75時，提示該狹窄有血流動力學(xué)意義，可引起明顯的心肌缺血，有助于決定臨界病變治療策略的選擇

56、；冠脈血流參數(shù)也有助于評價介入術(shù)后即刻和中遠(yuǎn)期療效。2005年ACC/AHA PCI治療指南中建議：在有心絞痛、冠脈造影有直徑狹窄30%-70%的臨界病變的患者，多普勒導(dǎo)絲和冠脈內(nèi)壓力測定可用于評價狹窄生理功能的嚴(yán)重程度，并可代替無創(chuàng)性張力試驗（a/B）；用于評價PCI是否成功，以生理功能的恢復(fù)程度預(yù)測發(fā)生再狹窄的風(fēng)險（b/C）；用于評價有心絞痛但冠脈造影無明顯罪犯病變的患者（b/C）。第五章 血流動力學(xué)基礎(chǔ)血流動力學(xué)是指血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學(xué)監(jiān)測是指根據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理或病理生理學(xué)概念，對

57、循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的的測量和分析，并將這些參數(shù)反饋性用于對病情的發(fā)展的了解和對治療的指導(dǎo)。血流動力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義的是應(yīng)用熱稀釋法測量心輸出量的飄浮導(dǎo)管（Swan-Ganz Cather）的出現(xiàn)，從而使得血流動力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對治療的反饋性指導(dǎo)。對任何原因引起的心理動力學(xué)不穩(wěn)定以及氧合功能的改變，或存有可能引起這些改變的危險因素的情況，都有指征應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管。一、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚(p f)或粘膜等途徑間接獲取有關(guān)資料。心率(xn l)心電圖無創(chuàng)血壓(xuy)心排血量和心功能

58、心阻抗血流圖（ICG）超聲心動圖多普勒心排血量測定二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定二、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理學(xué)參數(shù)。（一）中心靜脈壓測定 是測定位于胸腔內(nèi)的上下腔靜脈近右心房入口處的壓力，主要反映右心室的前負(fù)荷。1適應(yīng)癥 包括（1）休克、失血、血容量不足等危重病人的手術(shù)麻醉；（2）較大、較復(fù)雜的顱內(nèi)手術(shù)；（3）術(shù)中需要大量輸血、血液稀釋的病人；（4）麻醉手術(shù)中需施行控制性降壓、低溫的病人；（5）心血管代償功能不全或手術(shù)本身可以起血流動力學(xué)顯著變化的病人；（6）腦血管舒縮功能障礙的病人；2禁忌癥 包括（1

59、）凝血機制嚴(yán)重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺；（2）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；（3）血氣胸病人避免行頸內(nèi)以及鎖骨下靜脈穿刺；3置管部位 圍手術(shù)期監(jiān)測CVP最常用的部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈及股靜脈也常被選用；4測壓方法 有換能器測壓和水壓力計測壓兩者。其體表零點位置，通常是第4肋間腋中線部位。5中心靜脈壓的意義 中心靜脈壓的正常值為5-12cm H2O（0.392-1.177KPa）；中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈回心血量和肺循環(huán)阻力等因素，并反映右心室對回心血量的排除能力，但它不反映左心室功能和整個循環(huán)功能狀態(tài)。一般，CVP不高，補液和輸血

60、是安全的。6臨床并發(fā)癥 有血腫、氣胸、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染等；（二）床旁血流動力學(xué)監(jiān)測以Swan-Ganz導(dǎo)管為代表，主要用于循環(huán)功能障礙的危重病人，如急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等；中心靜脈壓變化的原因及處理心腔內(nèi)各部位的壓力正常值CVPAP原因處理部位正常值mmHg低低血容量不足補液平均值范圍低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補液右心房51-10高低心功能差，心排血減少心衰處理右心室25/515-30/0-8高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力增高血管擴張劑肺靜脈23/915-30/5-15正常低容量血管過度收縮；心排血功能減低強心，容量不足時補足平均PA壓1510-10