經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（52頁(yè)）

1、 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)2021/4/261 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)的器械 常用的器械包括超聲或線設(shè)備、腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴(kuò)張?jiān)O(shè)備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。 的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 手術(shù)適應(yīng)證（一）腎結(jié)石;開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石;有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合處理);輸尿管上段4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長(zhǎng)徑1.5;輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗;各種梗阻性或不明原因的腎積水;手術(shù)后上尿路梗阻,感染積膿;腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部()狹窄;孤立腎合并結(jié)石梗阻; 移植腎合并

2、結(jié)石梗阻; 馬蹄腎合并結(jié)石梗阻; 糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖基礎(chǔ)上)。手術(shù)適應(yīng)證（二） 手術(shù)禁忌癥全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù);結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤;脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者;嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;極度肥胖,腰部皮腎距離超過20以上,建立皮腎通道有困難者;服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥34周才可以進(jìn)行手術(shù)。隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展,臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富,亦由于經(jīng)皮腎通道細(xì)小,對(duì)腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握,基本上減少了術(shù)中大出血的危險(xiǎn)。因此,手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,較傳統(tǒng)適應(yīng)證更廣泛,逐步成為上尿路結(jié)石首選的治

3、療方法。 術(shù)前準(zhǔn)備（一）常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項(xiàng)及尿細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對(duì)體質(zhì)弱、貧血病人,術(shù)前應(yīng)予糾正?？刂颇蚵犯腥荆喝裟蚺囵B(yǎng)有細(xì)菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素 術(shù)前準(zhǔn)備（二）影像學(xué)檢查超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況,并測(cè)量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系。其他檢查:不顯影,可進(jìn)行逆行造影。有條件者還可進(jìn)行三維重建

4、幫助定位。 穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì)（一）完全俯臥位,穿刺點(diǎn)設(shè)計(jì)在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi), 重點(diǎn)考慮接近腎臟和接近結(jié)石,選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑。通道很小,在穿刺擴(kuò)張皮腎通道時(shí)較少撕裂血管,術(shù)中出血不多,故無需也無法刻意避開血管。多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結(jié)石的點(diǎn)為穿刺點(diǎn),穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直、與水平面約3060方向進(jìn)針,從中盞后排腎盞入路。 穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì)（二）皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速?gòu)那手辛鞒?也便于氣壓彈道碎石后碎裂結(jié)石沖出。對(duì)于巨大腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石,僅建立一條皮腎通

5、道,碎石取石及手術(shù)操作較慢,結(jié)石清除受限制，可根據(jù)實(shí)際情況,一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道,進(jìn)行多通道碎石取石,能加快手術(shù)速度和增加清除率。常規(guī)術(shù)前采用導(dǎo)管人工腎盂積液,經(jīng)尿道將56輸尿管導(dǎo)管插達(dá)腎盂,留置并固定在尿道外,術(shù)中注入生理鹽水或造影劑。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:49:54 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-J

6、ul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即

7、使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15手術(shù)及操作具體步驟,主要手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)化為:穿刺沿導(dǎo)絲擴(kuò)張為1416的皮腎通道,留 置相應(yīng)的Peelaway鞘在通道內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:49:54 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Ju

8、l-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使

9、已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15穿 刺超聲、X線、CT引導(dǎo)后組腎盞口進(jìn)針2021/4/2614穿 刺穿刺目標(biāo)腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為完全鑄形結(jié)石或者需同時(shí)處理輸尿管上段結(jié)石及UPJ狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。2021/4/2615KUBIVU自上方入路肋下2021/4/2616結(jié)石上方入路肋下2021/4/2617結(jié)石中段入路IVUIVU2021/4/2618結(jié)石下段入路KUBIVU雙入路可選擇雙入路或聯(lián)合使用軟鏡2021/4/2620Plain雙入路IVU2021/4/2621定位穿刺

10、及建立經(jīng)皮腎通道（一）2021/4/2622定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道（二）2021/4/2623擴(kuò)張操作注意以下幾點(diǎn):由手術(shù)者操作, 助手協(xié)助固定導(dǎo)絲和遞送。筋膜擴(kuò)張管必須沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張。筋膜擴(kuò)張管來回旋轉(zhuǎn),邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn),使筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定的深度。筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定深度,應(yīng)有尿液或液體流出。必要時(shí)從逆行導(dǎo)管中注入生理鹽水,使筋膜擴(kuò)張器有液體流出。或間歇光透視監(jiān)測(cè),保證穿刺擴(kuò)張準(zhǔn)確。留置14或16Peelaway鞘,形成經(jīng)皮腎道。輸尿管鏡碎石取石 從14或16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡,進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察檢查,并對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石取石。保持視野清晰整個(gè)手術(shù)過程必須保持視野清晰。細(xì)致檢查應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)

11、和擺動(dòng)輸尿管鏡的角度,向各個(gè)方向的腎盞進(jìn)行觀察, 輸管鏡可以到達(dá)腎盂和大部分腎盞,尤其是可通過狹窄的盞頸到達(dá)腎盞,還可以到達(dá)輸尿管上段,便于仔細(xì)檢查。 碎石與取石根據(jù)術(shù)前的線照片,確定結(jié)石的位置、大小,轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)輸尿管鏡尋找結(jié)石，進(jìn)行氣壓彈道碎石或鈥激光腔內(nèi)碎石。對(duì)破碎的結(jié)石,稍大的用輸尿管取石鉗取出;細(xì)小的碎石,利用逆行導(dǎo)管和灌注泵的加壓沖洗,從Peelaway塑料薄鞘中沖洗出來, 結(jié)石清除后, 順行放置雙管。留置1416的微創(chuàng)造瘺管或硅膠導(dǎo)管引流。對(duì)因角度太大,輸尿管硬鏡擺動(dòng)無法到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石,可用注射器加壓沖出,如確不能沖出,不必強(qiáng)行取出,以后可配合處理。對(duì)損傷出血明顯,全身情況不允許

12、繼續(xù)手術(shù)的,應(yīng)及時(shí)終止手術(shù), 待二期取石。 碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石2021/4/263026 Fr (wc 12 Fr)32 Fr腎鏡2021/4/263124 Fr20.8 Fr (wc 14 Fr)腎鏡2021/4/2632術(shù)前X片：左腎多發(fā)結(jié)石2021/4/2633術(shù)后效果2021/4/2634術(shù)前術(shù)后2021/4/2635術(shù)前第一次 PCNL第二次PCNL2021/4/2636術(shù)前術(shù)后2021/4/2637多通道治療復(fù)雜性腎結(jié)石 對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石,如鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等,單一通道有時(shí)無法清除所有結(jié)石,或取石速度較慢,可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道,進(jìn)行多通道碎石

13、取石術(shù)。 的并發(fā)癥預(yù)防和處理 并發(fā)癥種類主要有:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。術(shù)中出血 一般術(shù)中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時(shí)撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時(shí)術(shù)野會(huì)模糊不清,如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時(shí)終止手術(shù).經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉3060,出血一般可自行停止。待35后二期取石。 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷重在預(yù)防,關(guān)鍵在于操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴(yán)重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術(shù)后置雙輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的。如果損傷較大,出血明顯,應(yīng)及時(shí)終止手術(shù),經(jīng)

14、Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉3060,加強(qiáng)止血處理,待出血停止,57后再次手術(shù)。 止血2021/4/2642止血2021/4/2643止血Kaye 球囊2021/4/2644術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外,要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,即菌血癥或毒血癥的可能。術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時(shí),應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號(hào)的管鞘以排水減壓。出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松1020。天氣寒冷或冬季時(shí),注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖。 鄰近臟器損傷 主要指胸膜、腸、肝脾等損傷

15、,雖然出現(xiàn)機(jī)會(huì)不大,但如不警惕,可致嚴(yán)重后果。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確,入針和擴(kuò)張寧淺勿深。盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器。在穿刺中、上組腎盞時(shí),應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)。術(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 擴(kuò)張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷2021/4/2647尿外滲多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周,也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收。大量須作腎周引流,術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙管,可明顯減少尿外滲發(fā)生。腎積水嚴(yán)重的病例,術(shù)后如拔除造瘺管時(shí)間太早,可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術(shù)

16、后710拔管。術(shù)后超檢查,如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管。 術(shù)后出血 （一）輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致,適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解。如不緩解甚至加?造瘺管內(nèi)血色漸深、難以凝固, 可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈出血一般可止,切忌沖洗。術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血,可在200500以上,多發(fā)生于術(shù)后812,病人常有腎結(jié)石感染或開放手術(shù)史,本次術(shù)中損傷出血較明顯,伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛,膀胱被血塊堵塞甚至填塞。應(yīng)立即采取制動(dòng)、抗休克處理,清理膀胱血塊,沖洗膀胱。如出血不能控制,應(yīng)及早放射介入作高選擇性腎動(dòng)脈栓塞,可收到立竿見影的效果。術(shù)后出血 （二）動(dòng)靜

17、脈瘤形成 ：因手術(shù)損傷反復(fù)多次出血所致, 可用腔內(nèi)激光治療或高選擇性腎血管栓塞。腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞：多為嚴(yán)重?fù)p傷的遠(yuǎn)期后果,除手術(shù)操作時(shí)應(yīng)輕柔外,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷較嚴(yán)重,應(yīng)置較大口徑輸尿管支架或兩條雙管1012周,以后還須定期復(fù)查,必要時(shí)36個(gè)月后狹窄段作腔內(nèi)切開或氣囊擴(kuò)張。 典型病例 假性動(dòng)脈瘤選擇性腎動(dòng)脈栓塞后2021/4/2652PCNL雙側(cè)經(jīng)皮腎是安全的嗎？1.同時(shí)行雙腎PCNL是完全可以耐受的，花費(fèi)小，可向所有的患者推薦。 Dunshinshi JW and Lingeman JE J Urol 158(6):2065-8,1997(n=52)2.優(yōu)點(diǎn)：減少醫(yī)療、麻醉、照片、回

18、訪及醫(yī)院其它花銷Ahlawat R, et al. Eur. Urol 31,28:116-118,1995 (n=16)2021/4/26532021/4/26549、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:49:54 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、