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1、安全(nqun)第一 質(zhì)量第一曾憲利2010年7月14日共四十八頁(yè)目錄(ml)三個(gè)問(wèn)題工程公司目前形勢(shì)安全與質(zhì)量什么是核安全兩起核事故的警示確保核安全的縱深(zngshn)防御思想質(zhì)量-核安全的基礎(chǔ)核安全文化核安全文化建設(shè)-一個(gè)永無(wú)止息的進(jìn)程結(jié)束語(yǔ) 共四十八頁(yè)三個(gè)問(wèn)題(wnt)1.為什么我們?cè)谶@兒? 賺錢、實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值2.我們的期望是什么? 順利退休、晉升(jnshng)3.怎樣才能實(shí)現(xiàn)我們的期望? 企業(yè)發(fā)展共四十八頁(yè)工程公司目前(mqin)形勢(shì)工程公司成立于2004年2月20日,是中國(guó)第一家核電專業(yè)化工程管理公司。工程公司目前擁有包括PK、AA、AB、PY、TS、CF等在建項(xiàng)目,預(yù)計(jì)2013
2、、2014年處于工程建設(shè)階段的機(jī)組容量將分別達(dá)到3180萬(wàn)千瓦和3380萬(wàn)千瓦,從09年起的數(shù)年內(nèi),每年新開(kāi)工機(jī)組數(shù)量在57臺(tái)。但要知道:即使在公司快速發(fā)展、形勢(shì)一片大好的情況下,一旦我們的一個(gè)機(jī)組出現(xiàn)問(wèn)題(wnt)(無(wú)論是安全問(wèn)題(wnt)還是質(zhì)量問(wèn)題(wnt)),這些將遠(yuǎn)離我們而去,包括我們的期望和在這里的理由!共四十八頁(yè)安全(nqun)與質(zhì)量對(duì)于核電站,發(fā)電是目的,核安全是前提,質(zhì)量是保障。安全與質(zhì)量問(wèn)題不容絲毫懈怠,它不僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,也是政治問(wèn)題,社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。5月16日凌晨,PK項(xiàng)目4號(hào)機(jī)組主變壓器A相起火,現(xiàn)場(chǎng)及消防干預(yù)及時(shí),火警得到有效控制,未造成人員傷亡,相鄰(xin ln)機(jī)
3、組及設(shè)備未受影響。國(guó)務(wù)院和國(guó)資委領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此事件高度重視,溫家寶總理要求認(rèn)真分析事故原因,加強(qiáng)對(duì)主變壓器運(yùn)行監(jiān)測(cè)工作,防止類似事故發(fā)生。李克強(qiáng)副總理要求國(guó)家環(huán)保部針對(duì)核電工程建設(shè)和運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題深入分析,對(duì)暴露出的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管,舉一反三,指導(dǎo)有關(guān)方面采取嚴(yán)密細(xì)致的措施,務(wù)必確保核安全;同時(shí)對(duì)所有使用該變壓器的企業(yè),進(jìn)行安全檢查,消除安全隱患。李榮融主任要求國(guó)資委綜合局牽頭查明原因,汲取教訓(xùn),確保安全運(yùn)行。黃淑和副主任要求中國(guó)兵器裝備集團(tuán)公司(主變壓器供貨商天威保變的股東)高度重視,認(rèn)真查清原因。(工程公司2010年6月份總經(jīng)理部月度例會(huì)紀(jì)要) 共四十八頁(yè)安全(nqun)與質(zhì)量對(duì)于核電站,
4、發(fā)電是目的,核安全是前提(qint),質(zhì)量是保障。安全與質(zhì)量問(wèn)題不容絲毫懈怠,它不僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,也是政治問(wèn)題,社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。2010年6月14日,某境外媒體播發(fā)深圳大亞灣核電站發(fā)生核泄漏事故的消息,引起香港中電集團(tuán)和政府的關(guān)注,對(duì)該失實(shí)報(bào)道進(jìn)行了澄清、疏導(dǎo)。15日上午,部分媒體獲悉后,出于某些因素考慮,進(jìn)行了夸大報(bào)道和炒作,多家境內(nèi)外媒體對(duì)此事進(jìn)行了轉(zhuǎn)載和跟進(jìn)報(bào)道。此次媒體失實(shí)報(bào)道事件已對(duì)集團(tuán)及我公司造成重大負(fù)面影響。大亞灣核電站二號(hào)機(jī)組D214大修后,2010年5月23日發(fā)現(xiàn)一回路放射性水平異常上升,至5月28日已達(dá)到平衡并保持穩(wěn)定,初步判斷可能原因?yàn)橛幸桓剂习舭鼩ご嬖谖⑿×鸭y。經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)
5、至今,放射性產(chǎn)物低于運(yùn)行限值的1/100,事件遠(yuǎn)未達(dá)到IAEA核事件評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn),機(jī)組仍在核電站運(yùn)行技術(shù)規(guī)范容許的運(yùn)行區(qū)域內(nèi),在運(yùn)行人員的嚴(yán)密監(jiān)視下,保持正常運(yùn)行。發(fā)現(xiàn)上述失實(shí)報(bào)道后,6月15日上午運(yùn)營(yíng)公司啟動(dòng)了危機(jī)防范機(jī)制,成立以郭利民副總經(jīng)理為組長(zhǎng)的事件危機(jī)公關(guān)處理小組。當(dāng)日下午集團(tuán)公司、運(yùn)營(yíng)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)危機(jī)公關(guān)處理會(huì)議研究對(duì)策,當(dāng)晚18時(shí)向主流媒體發(fā)出澄清消息,并在集團(tuán)及公司門戶網(wǎng)站發(fā)布澄清公告。經(jīng)與國(guó)家核安全局、環(huán)保部等相關(guān)單位溝通,隨后在國(guó)家環(huán)保部網(wǎng)頁(yè)發(fā)表政府公開(kāi)信息進(jìn)行澄清。(近日媒體對(duì)大亞灣核電站失實(shí)報(bào)道情況及應(yīng)對(duì)要求)共四十八頁(yè)安全(nqun)與質(zhì)量培育安全與質(zhì)量文化是核電企業(yè)
6、(qy)的永恒主題。公司把“安全第一、質(zhì)量第一”打造為中廣核集團(tuán)的金字招牌和核心競(jìng)爭(zhēng)力。 共四十八頁(yè)什么(shn me)是核安全核安全就是核設(shè)施在其設(shè)計(jì)(shj)、制造、運(yùn)行階段及退役后為保護(hù)職工、公眾及環(huán)境免受可能的放射性危害所采取的所有措施的總和。簡(jiǎn)言之,核安全就是確保核設(shè)施的安全,防止放射性物質(zhì)的不可控釋放,避免工作人員受到不可控的放射性照射。反言之,放射性物質(zhì)的不可控釋放和工作人員受到的失控照射就是核安全事故或事件。要避免核事故的發(fā)生,確保核電站長(zhǎng)期安全、可靠和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行,保護(hù)環(huán)境、造福于人類,歸根結(jié)底,就是要保證產(chǎn)品質(zhì)量。包括保證核電站的選址、設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、建造、調(diào)試,以及運(yùn)行和退役
7、全壽期的產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。而我們能做的就是通過(guò)建造階段的核設(shè)施高質(zhì)量保證調(diào)試和運(yùn)行期間不發(fā)生和安全事故或事件。共四十八頁(yè)兩起核事故的警示(jn sh)1979年3月28日,位于美國(guó)賓夕法尼亞州首府哈里斯堡東南16公里的三哩島核電站2#機(jī)組發(fā)生核事故。事故是由于反應(yīng)堆部件發(fā)生故障、儀表設(shè)計(jì)缺陷和人為錯(cuò)誤所致。由于卸壓閥失靈,發(fā)生一宗小破口失水事故而導(dǎo)致冷卻劑流失,但操作人員未及時(shí)察覺(jué)并作出適當(dāng)反應(yīng)。反應(yīng)堆約47%堆芯燃料熔化損毀,但輻射泄漏的范圍主要局限于安全殼內(nèi),對(duì)環(huán)境的影響極輕微。該宗事故未導(dǎo)致人員傷亡和對(duì)公眾的不良影響。事故影響:數(shù)萬(wàn)反核勢(shì)力進(jìn)軍華盛頓。核能史上第一起堆芯熔化事故,至今一
8、直是反核人士反對(duì)核能應(yīng)用(yngyng)的有力證據(jù)。美國(guó)停止發(fā)展核電。共四十八頁(yè)兩起核事故的警示(jn sh)1986年4月26日凌晨1點(diǎn)23分,位于前蘇聯(lián)烏克蘭首府基輔市東北130公里的切爾諾貝利核電站4號(hào)機(jī)組發(fā)生猛烈爆炸,爆炸引起的火焰高達(dá)30多米??哲姵鰟?dòng)直升飛機(jī)向熾熱的反應(yīng)堆投下了5000多噸含鉛、硼的砂袋(sh di),封住了反應(yīng)堆。事故影響:人員死亡:總共31人在事故發(fā)生時(shí)死亡。受污染范圍:放射性煙云飄向北歐、東歐和西歐地區(qū),白俄羅斯22%的國(guó)土受到污染。撤離和搬遷:撤離13.5萬(wàn)人,搬遷35萬(wàn)人。環(huán)境影響:4300平方公里范圍不適宜人居住,18000平方公里耕地受到核輻射污染,其
9、中2640平方公里變成一片荒原。發(fā)展影響:德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家終止興建核電站計(jì)劃,停滯時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20多年,歐洲有些甚至提前關(guān)閉核電站,。共四十八頁(yè)確保(qubo)核安全的縱深防御思想核安全的實(shí)體(sht)保障共四十八頁(yè)確保核安全的縱深(zngshn)防御思想核安全的管理保障(bozhng)事故往往是一系列以外事件的偶然疊加,但這種偶然疊加確有其必然性。制度屏障組織屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤管理屏障個(gè)人屏障潛在組織失效“Defense in Depth Model”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents,
10、 1997.(工作環(huán)境)(工作過(guò)程)共四十八頁(yè)被動(dòng)反應(yīng)正常運(yùn)行偏差主動(dòng)預(yù)防事件事故事故前兆事件前兆管理(gunl)的縱深防御主動(dòng)預(yù)防確保核安全的縱深(zngshn)防御思想共四十八頁(yè)戰(zhàn)略(zhnl)計(jì)劃質(zhì)量保證生產(chǎn)(shngchn)系統(tǒng)監(jiān)督系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn) 分析系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn) 反饋系統(tǒng)糾正 跟蹤系統(tǒng)自我 評(píng)估監(jiān)查業(yè)績(jī)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)核安全的方法確保核安全的縱深防御思想共四十八頁(yè)質(zhì)量(zhling)-核安全的基礎(chǔ)“安全第一,質(zhì)量第一”對(duì)于核電廠,發(fā)電是目的,核安全是基礎(chǔ),質(zhì)量是保障,技術(shù)是基礎(chǔ)。安全和質(zhì)量是一枚硬幣的兩面,哪個(gè)是第一,取決于你的出發(fā)點(diǎn)。沒(méi)有設(shè)計(jì)的安全,按設(shè)計(jì)生產(chǎn)出來(lái)的產(chǎn)品質(zhì)量再好也不可能安全;沒(méi)有安全
11、的作業(yè)條件(如混凝土澆筑工使用的作業(yè)平臺(tái)),很難生產(chǎn)出符合質(zhì)量要求的產(chǎn)品;反言之,沒(méi)有高質(zhì)量的設(shè)計(jì)隊(duì)伍,就不可能有安全的設(shè)計(jì)(如設(shè)計(jì)中的錯(cuò)誤計(jì)算);作業(yè)條件的質(zhì)量達(dá)不到要求(如電焊機(jī)的性能不滿足要求),生產(chǎn)過(guò)程中人員的安全就無(wú)法保障。安全以人為目的,質(zhì)量以事物為對(duì)象(duxing),人通過(guò)事物達(dá)到目的。安全、質(zhì)量實(shí)在不可分割。共四十八頁(yè)質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)質(zhì)量就是固有特性滿足要求的程度符合法規(guī)要求是質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)榉狭艘?guī)范意味著履行了最基本的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。符合合同規(guī)定的技術(shù)規(guī)范是質(zhì)量的約定標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)榉虾贤馕吨男辛似跫s所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。使顧客(gk)滿意是質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn),
12、因?yàn)轭櫩?gk)滿意不僅產(chǎn)生于產(chǎn)品形成過(guò)程和交付之時(shí),更產(chǎn)生于產(chǎn)品交付之后,只有在交付之后的使用過(guò)程中產(chǎn)品給顧客(gk)帶來(lái)了預(yù)期的收益,顧客(gk)才能從內(nèi)心感到滿意。工程公司的質(zhì)量管理致力于顧客滿意(MP-GME-001_A 質(zhì)量、職業(yè)健康安全和環(huán)境整合管理體系手冊(cè)),“顧客滿意度”是我們質(zhì)量控制指標(biāo)中的重要指標(biāo)。高層次中間層次最低層次質(zhì)量= 符合標(biāo)準(zhǔn)和滿足顧客的要求 顧客滿意合同法規(guī)共四十八頁(yè)質(zhì)量(zhling)-核安全的基礎(chǔ)質(zhì)量產(chǎn)生于產(chǎn)品和活動(dòng)的形成過(guò)程之中每個(gè)活動(dòng)的質(zhì)量、每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量、每個(gè)部件的質(zhì)量都決定了最終的成敗。無(wú)論是在有形產(chǎn)品的形成過(guò)程中,還是在無(wú)形的服務(wù)活動(dòng)進(jìn)程中,有些環(huán)
13、節(jié)或活動(dòng)對(duì)產(chǎn)品性能的影響并不能直接在產(chǎn)品交付時(shí)反映出來(lái),如冶煉(ylin)過(guò)程、熱處理過(guò)程、焊接過(guò)程、混凝土澆筑、防水工程等。為此,對(duì)這些環(huán)節(jié)或活動(dòng)如果不在過(guò)程中監(jiān)測(cè),其缺陷就會(huì)成為長(zhǎng)期運(yùn)行的隱患。因此,過(guò)程是通往結(jié)果的必由之路,過(guò)程控制是保證質(zhì)量的必要手段。換言之,必須以結(jié)果為目的,建立和優(yōu)化過(guò)程,以結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),測(cè)量過(guò)程的有效性。要求產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品資源管理測(cè)量、分析、糾正、改進(jìn)管理責(zé)任顧客滿意顧客輸入輸出過(guò)程策劃共四十八頁(yè)質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)質(zhì)量成本在質(zhì)量的形成過(guò)程中,某個(gè)部件或環(huán)節(jié)的質(zhì)量問(wèn)題,都可能造成最終(zu zhn)的失敗,甚至災(zāi)難。這就是所謂“質(zhì)量虧損原理:99-1=0”,
14、這個(gè)特點(diǎn)是質(zhì)量成本的最大特性,質(zhì)量問(wèn)題暴露時(shí)機(jī)離顧客使用產(chǎn)品的時(shí)間越近,其質(zhì)量成本越高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,設(shè)計(jì)階段質(zhì)量成本為1元錢的缺陷,到建造階段質(zhì)量成本為100元,到調(diào)試運(yùn)行階段為10000元。質(zhì)量成本構(gòu)成對(duì)投資控制和進(jìn)度控制的最大威脅,從而我們可以進(jìn)一步理解質(zhì)量是企業(yè)生存的命根子。發(fā)生的成本對(duì)成本的影響設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)工程試驗(yàn)過(guò) 程 策 劃生 產(chǎn)5%3%2%5%85%60%20%10%5%5%影響成本的因素共四十八頁(yè)質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)質(zhì)量管理體系的置信度對(duì)于技術(shù)密集、高度敏感而參與主體又十分復(fù)雜的核電站建設(shè)工程,我們必須有一套行之有效的方法測(cè)量各個(gè)進(jìn)程的運(yùn)行情況,以確定這些進(jìn)程能否提供符
15、合質(zhì)量要求的產(chǎn)品的信任度,即所謂的“質(zhì)量管理體系的置信度”。有關(guān)置信度的報(bào)告同時(shí)也就構(gòu)成了體系健康水平的預(yù)警報(bào)告,如果置信度不高或有嚴(yán)重問(wèn)題,我們就必須針對(duì)體系(或一個(gè)過(guò)程)而不是某個(gè)具體(jt)的不符合項(xiàng)采取糾正行動(dòng)。這樣一種致力于測(cè)量置信度和推進(jìn)置信度提高的工作,就是專業(yè)的質(zhì)量保證工作。 質(zhì)量保證能力質(zhì)量保證能力的驗(yàn)證質(zhì)量體系保證合同產(chǎn)品的質(zhì)量要求質(zhì)量控制質(zhì)量控制專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制管理技術(shù)定期驗(yàn)證有效性提供客觀證據(jù)第三方用戶高層管理者展示企業(yè)核心能力我門要哪些方面的客觀證據(jù)?共四十八頁(yè)質(zhì)量-核安全(nqun)的基礎(chǔ)核安全責(zé)任核安全責(zé)任是指對(duì)所運(yùn)營(yíng)的核設(shè)施的安全、核材料的安全、工作人員和群眾以
16、及(yj)環(huán)境的安全承擔(dān)的全面的責(zé)任。業(yè)主方負(fù)有的核安全責(zé)任:作為核電站營(yíng)運(yùn)的申請(qǐng)者和執(zhí)照持有者,業(yè)主在和安全方面直接對(duì)國(guó)家負(fù)責(zé),向政府管制部門報(bào)告,負(fù)責(zé)核電站各階段執(zhí)照申請(qǐng)工作,對(duì)核電站的安全負(fù)有全面和最終責(zé)任,包括承擔(dān)核事故的民事賠償責(zé)任。工程公司負(fù)有的核安全責(zé)任:作為核電站工程項(xiàng)目的總承建者,工程公司在核安全方面直接對(duì)業(yè)主負(fù)責(zé),對(duì)合同委托范圍內(nèi)與核安全相關(guān)的物項(xiàng)、服務(wù)的質(zhì)量負(fù)責(zé),包括在業(yè)主委托的合同框架內(nèi),代表業(yè)主履行對(duì)其他承包商核安全質(zhì)量保證體系建設(shè)和有效運(yùn)行的指導(dǎo)、監(jiān)督、推進(jìn)的責(zé)任。工程公司的核安全責(zé)任主要體現(xiàn)在核電廠的建造質(zhì)量方面。其他承包商(包括設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、施工、咨詢服務(wù)等)
17、負(fù)有的核安全責(zé)任:作為核電站工程的參建者,其他承包商在合同框架內(nèi)直接對(duì)業(yè)主和業(yè)主委托的工程公司負(fù)責(zé),對(duì)合同范圍內(nèi)與核安全相關(guān)的活動(dòng)承擔(dān)相應(yīng)的核安全責(zé)任。所有與核安全相關(guān)的活動(dòng)應(yīng)在采購(gòu)方或其委托方的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行,這些監(jiān)督指導(dǎo)不減輕承包商的合同義務(wù)和法律責(zé)任。共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化 核安全文化是存在于組織和個(gè)人中的種種特性和態(tài)度的總和,它建立一種超出(choch)一切之上的觀念,即核電廠的安全問(wèn)題由于它的重要性必須保證得到應(yīng)有的重視。 INSAG-4核安全文化共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化核安全文化有兩大組成部分,即組織體系(tx)部分和組織中的個(gè)人部分。關(guān)于組織體系部分的若干問(wèn)題
18、:第一組:組織對(duì)誰(shuí)做出了核安全承諾?這種承諾如何體現(xiàn)?組織對(duì)核安全做出了什么承諾?如何處理與其他價(jià)值的關(guān)系?第二組:核安全相關(guān)的組織功能設(shè)置了嗎?這些職能及時(shí)得到應(yīng)有的資源了嗎?培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)分析、事件報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)反饋、保守決策等是安全機(jī)制中的內(nèi)容嗎?核安全監(jiān)控職能得到了應(yīng)有的地位和獨(dú)立性了嗎?核安全機(jī)制運(yùn)作的有效性如何?核安全工作和績(jī)效受到認(rèn)同和激勵(lì)了嗎?第三組:各級(jí)管理層責(zé)任中,除了進(jìn)度、成本、利潤(rùn)之外,有沒(méi)有核安全責(zé)任?如何履行核安全職責(zé)?如何測(cè)量核安全績(jī)效?出現(xiàn)核安全事故,管理者由誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任?如何追溯責(zé)任?關(guān)于個(gè)人部分的若干問(wèn)題:這里的個(gè)人包含決策層的管理人員嗎?個(gè)人的核安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、
19、防范意識(shí)如何?崗位相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能水平如何?工作隊(duì)責(zé)任心如何?按程序辦事的習(xí)慣如何?人與人之間、不管崗位高低,溝通的態(tài)度如何?遇到問(wèn)題質(zhì)疑和坦誠(chéng)的態(tài)度如何?團(tuán)隊(duì)合作的精神如何?學(xué)習(xí)的態(tài)度如何?共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化IAEA把核安全文化簡(jiǎn)約地歸納成三個(gè)層次的承諾,即個(gè)人承諾(質(zhì)疑的態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?、溝通交流的?xí)慣),管理者的承諾(崗位職責(zé)的界定、安全規(guī)范的制訂和執(zhí)行控制、人員培訓(xùn)和資格控制、獎(jiǎng)勵(lì)和處罰(chf)、監(jiān)督/評(píng)審/比照),領(lǐng)導(dǎo)者(最高決策者)的承諾(核安全政策聲明、管理組織架構(gòu)的設(shè)置、資源的配置、自我約束機(jī)制)。如果把核安全文化比作人體,則頭是領(lǐng)導(dǎo)者,腰是管理者,足是執(zhí)行
20、者。任一部分的不健康或軟弱都不可能使人登上核安全的高峰,而保持三部分的健康狀態(tài)和協(xié)調(diào)一致就是核安全文化建設(shè)的核心內(nèi)容。共四十八頁(yè) 在經(jīng)歷了大亞灣核電站、嶺澳核電站的建設(shè)歷程(lchng),中廣核形成了獨(dú)具特設(shè)的質(zhì)量核安全文化理念: “安全第一、質(zhì)量第一” 質(zhì)量保證的“四個(gè)凡事” “一次做對(duì)與零缺陷管理” “藍(lán)色透明理念”核安全(nqun)文化共四十八頁(yè)“質(zhì)量第一 安全第一”是我們永遠(yuǎn)(yngyun)的追求的目標(biāo)但是現(xiàn)實(shí)情況中質(zhì)量安全和生產(chǎn)效益發(fā)生劇烈的矛盾沖突時(shí): 我們是否能保證質(zhì)量和安全受到持續(xù)關(guān)注?現(xiàn)實(shí)中實(shí)現(xiàn)安全和確保質(zhì)量(zhling)的難度核安全文化共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化現(xiàn)實(shí)
21、中實(shí)現(xiàn)(shxin)安全和確保質(zhì)量的難度 生產(chǎn)效益 安全/質(zhì)量 結(jié)果可度量 結(jié)果不明確 誘因清晰 誘因不清晰 短期獲益 長(zhǎng)期獲益 看的見(jiàn)的成功 看得見(jiàn)的失敗矛盾共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化反思(fn s)我們的價(jià)值觀和行為宣稱的價(jià)值我們的口號(hào)都是正確的,為什么效果確是可疑?安全第一,質(zhì)量第一!每個(gè)員工都是一道安全屏障!每一件細(xì)小的差錯(cuò)都可能釀成嚴(yán)重事故!每一次工作都要爭(zhēng)取一次做好!沒(méi)有后果不嚴(yán)重反思自己為了眼前的業(yè)績(jī),為了一時(shí)的外部形象,為了自己的前程,在安全問(wèn)題上走鋼絲,是領(lǐng)導(dǎo)者最大的不良習(xí)慣和最大的違章。反對(duì)不良工作習(xí)慣,首先要從領(lǐng)導(dǎo)者開(kāi)始。對(duì)照觀念不允許犯錯(cuò)誤,還是不允許犯第二次錯(cuò)誤
22、?救火,還是防微杜漸?系統(tǒng)化管理,還是“嚴(yán)防死守”?糾正作風(fēng)是著眼長(zhǎng)治久安,還是著眼眼前困難?是重在抓基礎(chǔ)工作,還是抓表面業(yè)績(jī)?靠個(gè)人英雄主義,還是靠團(tuán)隊(duì)精神?是追求卓越,還是但求無(wú)過(guò)?是查找原因,反省自身,還是推向客觀?共四十八頁(yè)程序執(zhí)行存在兩張皮的現(xiàn)象 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為程序存在錯(cuò)誤(cuw)或達(dá)不到程序要求或執(zhí)行程序過(guò)于麻煩,私自變更程序方案。 基于成本及進(jìn)度考慮驗(yàn)收缺項(xiàng)或先使用再驗(yàn)收 部分材料未經(jīng)驗(yàn)收就已使用或驗(yàn)收項(xiàng)目和批次少于上游技術(shù)要求。 記錄不真實(shí) 未經(jīng)驗(yàn)收就已編寫驗(yàn)收記錄,后補(bǔ)驗(yàn)收記錄。 核安全(nqun)文化反思我們的價(jià)值觀和行為共四十八頁(yè) 寧德核電項(xiàng)目的反應(yīng)堆壓力容器法蘭接管段鍛
23、件,無(wú)法加工出滿足設(shè)計(jì)要求的接管孔的重大不符合項(xiàng) 2008年6月,上海電氣核電設(shè)備有限公司為保證進(jìn)度工期,在未收到設(shè)計(jì)文件的情況下,依據(jù)已有的設(shè)計(jì)文件進(jìn)行設(shè)備采購(gòu),致使寧德核電項(xiàng)目的反應(yīng)堆壓力容器法蘭接管段鍛件,無(wú)法加工出滿足設(shè)計(jì)要求的接管孔的重大不符合項(xiàng)。 嶺澳二期穩(wěn)壓器人孔螺栓替用事件 2010 年4月,嶺澳二期設(shè)備安裝單位二三公司在3 號(hào)機(jī)熱試完畢、裝料前關(guān)閉穩(wěn)壓器人孔時(shí),擅自將3 號(hào)機(jī)穩(wěn)壓器的人孔螺栓與4 號(hào)機(jī)1 號(hào)蒸發(fā)器的一次側(cè)人孔螺栓進(jìn)行了調(diào)換,致使3 號(hào)機(jī)穩(wěn)壓器人孔使用了未經(jīng)PSI 檢查的螺栓。該事件的發(fā)生直接導(dǎo)致3 號(hào)機(jī)狀態(tài)后撤,臨界(ln ji)節(jié)點(diǎn)推遲。 未嚴(yán)格執(zhí)行焊材發(fā)放
24、程序的質(zhì)量事件 2009年5月,上海電氣核電設(shè)備有限公司在對(duì)紅沿河1#機(jī)組SG1#下封頭接管內(nèi)壁堆焊時(shí),由于未嚴(yán)格執(zhí)行焊材發(fā)放程序,造成焊材發(fā)放錯(cuò)誤,致使焊材未按工藝規(guī)程要求使用。發(fā)現(xiàn)時(shí),接管內(nèi)壁第一層堆焊已全部完成,造成性質(zhì)惡劣的質(zhì)量事件。 反思(fn s)我們的價(jià)值觀和行為核安全文化共四十八頁(yè) 寧德項(xiàng)目1LX及1WX+8.00米標(biāo)高測(cè)量錯(cuò)誤事件 2010年5月24日,寧德項(xiàng)目管道隊(duì)在安裝過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1LX及1WX+8.00米兩層標(biāo)高線高差(o ch)不符合,相差30mm,經(jīng)檢查,確認(rèn)1LX及1WX+8.00米層位標(biāo)高線錯(cuò)誤。 山東電建1MX主行車軌道梁測(cè)量報(bào)告不真實(shí)事件 2010年4月15日
25、,寧德公司對(duì)山東電建進(jìn)行1MX廠房主行車吊裝先決條件檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)天津電建與山東電建兩份測(cè)量報(bào)告使用儀器不現(xiàn),測(cè)量時(shí)間不同,測(cè)量人員不同,但測(cè)量值完全一致。反思(fn s)我們的價(jià)值觀和行為核安全文化共四十八頁(yè) 秦山2號(hào)機(jī)組主控室吊頂塌落 2000年8月10日,秦山二期2號(hào)主控室吊項(xiàng)保全板施工時(shí),發(fā)現(xiàn)已安裝好保全板的吊頂(大約66平米,吊頂共186平米)中部下墜,繼而整體突然垮塌。主控室吊頂應(yīng)設(shè)計(jì)成抗震一類結(jié)構(gòu),確保事故工況下可居留性。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn): (1)設(shè)計(jì)有缺陷,選取標(biāo)準(zhǔn)不合適。(2)采購(gòu)的垂直吊掛件是個(gè)無(wú)合格證、無(wú)商標(biāo)、無(wú)生產(chǎn)廠家的 “三無(wú)”劣質(zhì)產(chǎn)品,剛度很差。 田灣項(xiàng)目管道支架設(shè)計(jì) 因追
26、求價(jià)格便宜,中方選擇了沒(méi)有設(shè)計(jì)百萬(wàn)瓩機(jī)組經(jīng)驗(yàn)的圣彼德堡設(shè)計(jì)院。該院僅有44萬(wàn)KW核電機(jī)組的設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn),設(shè)計(jì)田灣也算是一次嘗試,錯(cuò)誤難免。該院設(shè)計(jì)錯(cuò)誤最明顯的例子就是全廠房管道支吊架使用標(biāo)準(zhǔn)和選型大多數(shù)是錯(cuò)誤的,造成熱試后許多支吊架變型,后來(lái)(huli)又不得不全部替換,追加投資。它山之石(t shn zh sh)核安全文化共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化領(lǐng)導(dǎo)者的承諾領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)通過(guò)其行動(dòng)示證對(duì)安全和質(zhì)量政策(zhngc)的承諾,并為政策(zhngc)的執(zhí)行提供堅(jiān)定和不含糊的支持。這種行動(dòng)應(yīng)促進(jìn)所有人員對(duì)高水平績(jī)效的相應(yīng)承諾,轉(zhuǎn)而期望他們示證對(duì)政策(zhngc)的承諾。領(lǐng)導(dǎo)人有
27、形承諾的力量-唐玄宗為什么吃蝗蟲共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化 新唐書記載:唐玄宗開(kāi)元四年,在中國(guó)北方爆發(fā)了一場(chǎng)大蝗災(zāi),同時(shí),當(dāng)時(shí)的政府也爆發(fā)了一場(chǎng)是否捕蝗的大爭(zhēng)論。原來(lái),在唐朝,佛教盛行,從官員到百姓都信佛,佛教是教人不應(yīng)該殺生的,殺害生命是有罪的,永遠(yuǎn)不得超生。這樣,捕殺就犯了佛教戒律。民間普遍流傳“且殺蟲多,必戾和氣?!?,這個(gè)傷和氣,當(dāng)然不是說(shuō)傷人和蝗蟲的感情,而是捕了蝗蟲,怕傷害天地之間的和氣,傷害天人相應(yīng)的和氣,怕捕殺了蝗蟲會(huì)被老天爺責(zé)罰。以大臣盧懷慎為代表的許多人,面對(duì)人類生存受到蝗蟲的威脅時(shí),竟然執(zhí)著于佛教的清規(guī)戒律,跟敵人講仁慈、友愛(ài)與和平。 當(dāng)時(shí)只有宰相姚崇才頂住各種反捕蝗
28、蟲的言論,力主捕蝗救災(zāi)。宰相姚崇向唐玄宗建議號(hào)召百姓捕殺蝗蟲。可是如何才能使百姓相信捕殺蝗蟲不至于違反佛教所謂的“戒律”呢?如何把這場(chǎng)由政府號(hào)召的運(yùn)動(dòng)變?yōu)榘傩盏淖园l(fā)運(yùn)動(dòng)呢? 唐玄宗決定親自在公眾場(chǎng)所舉行一個(gè)(y )祭祀活動(dòng),由皇帝當(dāng)眾展示吃蝗蟲,以徹底消滅百姓滅蝗的疑慮。 最后唐玄宗成功的消除了蝗災(zāi)對(duì)唐王朝的威脅,取得了這場(chǎng)滅蝗戰(zhàn)斗的勝利。再后來(lái),唐玄宗開(kāi)辟了歷史上著名的“開(kāi)元盛世”。 共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化 通過(guò)上述小故事,對(duì)文化和核安全文化,我們可以得到以下啟示: 文化必須從高層發(fā)起,管理者要有示范作用; 一個(gè)企業(yè)的核安全文化,主要是領(lǐng)導(dǎo)人的安全理念的體現(xiàn)。所以說(shuō),核安全文化主要
29、是領(lǐng)導(dǎo)人的文化; 核安全文化的養(yǎng)成,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教是必不可少的因素; 核安全文化是核安全方面的責(zé)任與授權(quán)鏈條,它必須通過(guò)恰當(dāng)?shù)墓芾?gunl)態(tài)度與實(shí)踐,使之融與整個(gè)組織團(tuán)隊(duì)之內(nèi); 領(lǐng)導(dǎo)人的示范作用,這是唯一影響他人的方法。為了眼前的業(yè)績(jī),為了一時(shí)的外部形象,為了自己的前程,在安全問(wèn)題上走鋼絲,是領(lǐng)導(dǎo)者最大的不良工作習(xí)慣和最大的違章,這樣做是非常危險(xiǎn)的。 反不良的工作習(xí)慣,首先要從領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)始。共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化管理者的承諾(chngnu)管理者的責(zé)任首先是按照組織的核安全政策和目標(biāo)要求,將這些實(shí)踐制度化。管理者的承諾還體現(xiàn)在營(yíng)造有益于核安全的工作氛圍,
30、培育重視質(zhì)量的工作態(tài)度。個(gè)人的承諾:責(zé)任心質(zhì)疑的態(tài)度+嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?溝通個(gè)人要樹(shù)立良好的質(zhì)量觀共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化培訓(xùn)和授權(quán)(shuqun)培訓(xùn)和授權(quán)是安全、質(zhì)量保障體系中的基礎(chǔ)性工作,是人力資源開(kāi)發(fā)的核心內(nèi)容,是比物質(zhì)資本投資更重要的戰(zhàn)略資本投資。培訓(xùn)的核心目的是確保上至決策層、下至基層工作人員具有合適的能力。共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化程序的使用管理系統(tǒng)需要清晰的書面程序,但是完美(wnmi)的書面程序和全體員工充分理解、發(fā)自內(nèi)心的使用這些程序之間有很大差異。程序應(yīng)該識(shí)別并說(shuō)明主要的風(fēng)險(xiǎn)而且對(duì)使用者來(lái)說(shuō)應(yīng)該是易懂和適用的。程序中
31、的特殊要求需要通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)向工作人員清楚地解釋并說(shuō)明原因,因?yàn)橹挥挟?dāng)執(zhí)行人員充分地理解和使用,程序中相關(guān)要求的適用性才能驗(yàn)證。完美的書面程序員工理解程序的要求始終如一的使用程序發(fā)自內(nèi)心的遵守程序共四十八頁(yè)高層(o cn)管理者只知道4%的問(wèn)題絕大多數(shù)問(wèn)題隱藏(yncng)在高層管理者認(rèn)知之下中層管理者知道9%的問(wèn)題基層管理者知道74%的問(wèn)題一線工人知道90-100%的問(wèn)題核安全文化如何建立良好的核安全文化透明的文化擁有良好安全文化的組織會(huì)把失效和未遂事件當(dāng)成教訓(xùn)以避免更嚴(yán)重事件的發(fā)生。這樣對(duì)于涉及到的工作團(tuán)隊(duì)以及組織和行業(yè)中可能也經(jīng)歷相同問(wèn)題的其他人就有很強(qiáng)的驅(qū)動(dòng)力來(lái)保證所有可能有教育性的事件
32、被報(bào)告和調(diào)查以發(fā)現(xiàn)根本原因,以及確保對(duì)調(diào)查結(jié)果和補(bǔ)救措施進(jìn)行及時(shí)的反饋。這種橫向的交流特別的重要,未遂事件也非常重要,因?yàn)樗鼈兺ǔ3尸F(xiàn)很大的多樣性和大量的可以學(xué)習(xí)的信息。為了達(dá)到此目的,應(yīng)鼓勵(lì)所有的員工報(bào)告哪怕是很微小的疑慮。這就提出了“免責(zé)備”報(bào)告這一重要的問(wèn)題。如果員工打算報(bào)告這些未遂事件,他們必須深信這些報(bào)告將被重視而且他們和他們的同事不會(huì)因?yàn)榍皝?lái)報(bào)告而被懲罰或訓(xùn)誡。共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化開(kāi)放性經(jīng)驗(yàn)表明,對(duì)公眾、專業(yè)團(tuán)體和監(jiān)管人員以及內(nèi)部高度開(kāi)放(kifng)的組織更容易獲得公眾信任。如果有隱瞞失誤或者隱瞞的傾向被發(fā)現(xiàn),要恢復(fù)公眾的信任和自信心需要較長(zhǎng)時(shí)
33、間。共四十八頁(yè) 常見(jiàn)的測(cè)量透明度的方法有二: A.統(tǒng)計(jì)測(cè)量:不同嚴(yán)重度的事件呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)規(guī)律,如果嚴(yán)重程度高的事件與相對(duì)低的事件不成比例,則反映(fnyng)透明度出現(xiàn)的問(wèn)題。報(bào)廢件重要不符合(NCR,例如E、C3;)一般不符合,(NCR,例如I、C1、C2;) 日常偏差1010010001B.報(bào)告行為測(cè)量:通過(guò)事件的報(bào)告行為判斷透明度,即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后是主動(dòng)報(bào)告并按規(guī)定的程序處置(chzh),還是隱瞞并“私下”處置。 核安全文化共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化如何建立良好(lingho)的核安全文化根本原因分析為了避免事件重發(fā),并能夠通過(guò)事件舉一反三,達(dá)到新一階段預(yù)防的目的,對(duì)某類事件需要開(kāi)展根本原
34、因分析。所謂根本原因,從技術(shù)上說(shuō)就是導(dǎo)致偏差發(fā)生的直接技術(shù)缺陷,從行為上就是導(dǎo)致偏差的錯(cuò)誤操作和與之相應(yīng)地信息和知識(shí),從管理上就是某個(gè)系統(tǒng)、過(guò)程、環(huán)節(jié)或管理屏障失效。共四十八頁(yè)核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化糾正行動(dòng)管理(gunl)糾正行動(dòng)管理是“問(wèn)題管理”的核心內(nèi)容,其目的是確保根據(jù)事件原因分析或監(jiān)督、監(jiān)查、內(nèi)外部審核和經(jīng)驗(yàn)反饋等而制定的整改措施或持續(xù)改進(jìn)措施得以落實(shí),并評(píng)價(jià)這些措施的有效性。糾正行動(dòng)管理是“問(wèn)題改進(jìn)”過(guò)程中的最后一個(gè)環(huán)節(jié),無(wú)此環(huán)節(jié)就很難保證“閉環(huán)”,整個(gè)“問(wèn)題管理”的過(guò)程就會(huì)失效,不僅問(wèn)題得不到解決,而且浪費(fèi)了之前所花費(fèi)的資源。 共四十八頁(yè)核安全文化建設(shè)-一個(gè)永無(wú)止息(zhx)的進(jìn)程在文化問(wèn)題上,急躁冒進(jìn)是最有害的。在這種事情上,只有那些已經(jīng)深入文化、深入日常生活和成為習(xí)慣的東西,才能算作已達(dá)到的成就。一定要克服可笑的裝腔作勢(shì)和可笑的妄自尊大。 -列寧(1923)一般來(lái)說(shuō),熟悉的東西之所以不是真正知道的東西,正因?yàn)樗鞘煜さ摹?-黑格爾習(xí)慣,很容易(rngy)使人得出一個(gè)基本的假定,這就是,存在的就是合理的。長(zhǎng)期形成的習(xí)慣,
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