重癥肌無(wú)力診斷和治療的新進(jìn)展(1)ppt課件

1、重癥肌無(wú)力診斷和治療的新進(jìn)展劉衛(wèi)彬中山大學(xué)附屬一院神經(jīng)科定 義 重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體AchR，主要由AchR的抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴性，補(bǔ)體參與的本身免疫性疾病。歷史：1672-英國(guó)牛津生理學(xué)家Thomas Willis描畫(huà)第一例MG的表現(xiàn)。1877-倫敦Sameul Wilks報(bào)道了第一例肌無(wú)力危象。上世紀(jì)初認(rèn)識(shí)臨床表現(xiàn)上世紀(jì)30年代定位于突觸前膜上世紀(jì)60年代以為與本身免疫有關(guān)上世紀(jì)70年代初將-銀環(huán)蛇毒素用于本病的研討，才發(fā)現(xiàn)病變部位。證明與免疫妨礙有關(guān)的條件1、常合并其它本身免疫性疾病，如甲亢、SLE、枯燥綜合征、肌炎等。2、血中可測(cè)到多種本身抗體，如AchRa

2、b、ANA、抗心肌抗體和抗突觸前膜抗體等。3、有T細(xì)胞和NK細(xì)胞表型的變化。證明與免疫妨礙有關(guān)的條件4、胸腺增生或腫瘤。5、胸腺中上皮樣細(xì)胞外表有AchR樣抗原決議族的表達(dá)。6、MG的病變部位不僅僅是在神經(jīng)肌肉接頭處。乙酰膽堿受體的構(gòu)造實(shí)驗(yàn)根據(jù)：1、MG病人的CSF中AchRab IgG增高2、MG病人有EEG異常3、有細(xì)胞免疫和免疫調(diào)理的異常見(jiàn)作者1999文章4、伴有心臟損害見(jiàn)作者1999文章臨床根據(jù)：1、MG病人發(fā)現(xiàn)有錐體束征2、MG病人發(fā)現(xiàn)有心肌和肝臟病變心力衰竭和心肌損害3、有植物神經(jīng)受累血管舒縮功能妨礙、瞳孔擴(kuò)展，對(duì)光反射減弱或消逝臨床根據(jù)4、有聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)妨礙耳鳴和聽(tīng)力妨礙5、末梢神經(jīng)

3、損害6、智能減退統(tǒng)稱為骨骼肌以外的損害文章發(fā)表在04年中華內(nèi)科雜志鑒 別 診 斷眼部解剖與疾病鑒別1、眼瞼下垂 神經(jīng)性 按神經(jīng)支配分布 如動(dòng)眼神經(jīng)、面肌痙攣 肌肉性 眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良 神經(jīng)-肌肉接頭鑒 別 診 斷2、復(fù)視 神經(jīng)性動(dòng)眼、滑車、外展 神經(jīng)-肌肉接頭眼外肌的疲勞性、病癥的動(dòng)搖性鑒 別 診 斷吞咽困難的鑒別1、球麻木真性、假性2、肌張力異常帕金森、小腦病變3、疲勞性鑒 別 診 斷呼吸困難的鑒別1、神經(jīng)性 周圍性 GBS 中樞性 腦病 脊髓病2、神經(jīng)肌肉接頭處 肌無(wú)力危象 膽堿能危象：N樣呼吸去極化中樞抑制；M樣心跳驟停，血壓下降 反抝性危象鑒 別 診 斷四肢肌無(wú)力鑒別1、神經(jīng)性 上運(yùn)動(dòng)

4、神經(jīng)元腦、脊髓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元GBS2、肌肉性：多發(fā)性肌炎、周圍性麻木鑒 別 診 斷3、神經(jīng)-肌肉接頭 1重癥肌無(wú)力 2Lambert-Eaton和氨基糖甙類藥 Ach合成、釋放減少 3有機(jī)磷中毒：Ach酶抑制劑 4肉毒桿菌中毒、高血鎂妨礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢，突觸前膜病變，囊泡不能釋放。 5美洲箭毒素與AchR結(jié)合六、診斷的步驟與常見(jiàn)錯(cuò)誤1、疲勞實(shí)驗(yàn) 留意鑒別無(wú)力和痙攣2、新斯的明實(shí)驗(yàn) 察看時(shí)間應(yīng)在20-60分鐘3、單纖維肌電圖 ：顫抖Jitter增寬或阻滯 阻滯數(shù)目在MG肌肉中添加。 普通EMG反復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反響。 應(yīng)在停用AchE I 24h后檢查七、胸 腺 問(wèn) 題70的MG胸腺增生，小

5、兒、女性多10的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，應(yīng)進(jìn)展胸腺的CT或MRI檢查七、胸 腺 問(wèn) 題1、應(yīng)該首選胸腺切除的理由A、胸腺內(nèi)有肌樣細(xì)胞可啟動(dòng)本身免疫B、胸腺內(nèi)有AchR致敏的T細(xì)胞C、胸腺內(nèi)有分泌AchR抗體的B細(xì)胞D、大量的病例證明愈早切除的愈早根治2、手術(shù)的改良3、手術(shù)后病程與治療八、藥 物 治 療 A、激素1激素的運(yùn)用：沖擊療法、大劑量療法、小劑量療法2激素的一過(guò)性加重：從用藥117天開(kāi)場(chǎng)，繼續(xù)120天。 機(jī)制： 1、從EMG發(fā)現(xiàn)N-M-J急性抑制； 2、促發(fā)膽堿能危象； 3、使AchR-ab增高八、藥 物 治 療3激素的運(yùn)用技巧： 1、重癥用小劑量法 2、輕癥用大劑量法 3、有呼

6、吸機(jī)才干沖擊4激素的運(yùn)用誤區(qū)： 1、激素恐懼談虎色變。 2、激素的濫用劑量、方法、用量、運(yùn)用對(duì)象的錯(cuò)誤。5應(yīng)非常熟習(xí)激素的各種副作用的處置。八、藥 物 治 療B、膽堿酯酶抑制劑 1、改善病癥的最有效方法 2、單獨(dú)長(zhǎng)期運(yùn)用易致受體的萎縮 3、手術(shù)后超敏形狀，宜減量運(yùn)用。 4、療效獨(dú)到的“干涸療法。C、中藥治療D、難治型MG的綜合治療法正在探求之中治療與移植思想英國(guó)科學(xué)家貝弗里奇說(shuō)：移植思想是科學(xué)開(kāi)展的一種重要方法。大多數(shù)的發(fā)現(xiàn)都可以運(yùn)用于所在領(lǐng)域以外的領(lǐng)域，而運(yùn)用于新領(lǐng)域時(shí)，往往有促進(jìn)進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)。艱苦的科學(xué)成果有時(shí)來(lái)自移植。治療與移植思想血漿置換療法-移植于腎功能衰竭的治療危象患者有呼吸困難方

7、法：將患者的動(dòng)脈血抽出2000-4000毫升，經(jīng)過(guò)過(guò)濾，回輸時(shí)間約5-8小時(shí)后，病癥明顯改善副作用：心力衰竭、心律失常 低血壓休克治療與移植思想移植方法大劑量免疫球蛋白沖擊療法對(duì)象：一切重癥肌無(wú)力患者方法：400毫克/公斤時(shí)間：5天療效：病癥在一周后明顯改善治療與移植思想移植方法免疫抑制劑治療對(duì)象：難治性重癥肌無(wú)力患者方法：成人每周400毫克，總量4-6克療效科學(xué)創(chuàng)新與發(fā)散思想發(fā)散思想，又稱為分散思想，是指從不同思想視角、不同思緒去想象，用各種各樣的方法處理問(wèn)題的思想方式。其要求是：首先確定一個(gè)問(wèn)題，在一定時(shí)間內(nèi)，以該問(wèn)題為中心，向四面八方做輻射狀的積極思索，不拘一格的探求各種各樣的答案研討目

8、的 尋覓出一條效果好，時(shí)間短，費(fèi)用不高，方法簡(jiǎn)單，易于推行的綜合療法，到達(dá)縮短病程提高治愈率的目的。病人情況 1991年1月至2003年10月在我院確 診的病人共1172例，可隨訪。1991年1月-99年1月收治病人189例， 手術(shù)92例； 99年1月之后,收治病人983例, 手術(shù)284例。 術(shù)后危象和其他類型的難治型MG處置勝利率的提高，使手術(shù)人數(shù)，添加了3倍，死亡率從3.7%降到0。 結(jié)果收治MG病人1172例及行胸腺切除術(shù)376例一覽表分型男 女1991.11999.11999.22003.10手術(shù)收治手術(shù)收治3924904478190797A378516303784B571083281

9、5799300003+A+B+489 68392189284983死亡1700結(jié)論該方案的實(shí)施使術(shù)后危象的處置有了新的突破，近五年自1999年1月來(lái)，開(kāi)展手術(shù)284例，是前8年手術(shù)總數(shù)的3倍。并且無(wú)1例死亡。我科1974-1990年救治重癥肌無(wú)力危象26例37次，15例26次好轉(zhuǎn)，11例死亡。運(yùn)用免疫球蛋白 1991.1-1999年收治189例MG病人中6例死于自發(fā)性危象，1例死于術(shù)后危象。運(yùn)用血漿置換療法 1999年-2003年10月收治危象122例165次，全部勝利無(wú)一例死亡。綜合療法結(jié)論治療的三次飛躍好思想使他成為優(yōu)秀的醫(yī)生眾所周知，神經(jīng)系統(tǒng)疾病在人體諸多系統(tǒng)疾病中是最為復(fù)雜而繁多的，其診斷過(guò)程要定位置，又要定性質(zhì)。其治療即簡(jiǎn)又難，用藥技巧多，使不少人望而生畏，這也正是神經(jīng)病學(xué)的魅力所在。怎樣將神經(jīng)病學(xué)知識(shí)與復(fù)雜的臨床相結(jié)合，科