急性心肌梗死診斷及院前急要點(diǎn)文稿演示課件

1、急性心肌梗死診斷及院前急要點(diǎn)文稿演示 根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒資料顯示：近年來我國急性心梗的年發(fā)病率 為0.20.6，呈逐年上升趨勢，心肌梗死最常發(fā)生于中年男性，發(fā)生時(shí)平均年齡女性比男性大5-8歲，但女性患者預(yù)后差。 一、急性心肌梗死概述1、急性心肌梗死的定義指因冠狀動脈急性閉塞而造成心肌持久而嚴(yán)重的缺血，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性損傷和壞死。其閉塞的冠狀動脈以右冠狀動脈加左冠狀動脈前降支最常見。 2、急性心肌梗死危險(xiǎn)因素 高血壓與動脈粥樣硬化 不良生活習(xí)慣：如吸煙和過度飲酒 缺乏體育鍛煉、肥胖超重 氣候變化：如寒冷季節(jié) 情緒激動、過度勞累 休克、脫水、出血 嚴(yán)重的心律失常 臨床表現(xiàn)常有持

2、久的胸骨后劇烈的壓榨性疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。3、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)（1）疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要癥狀為胸痛。 其余30-40%癥狀表現(xiàn)如下：疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。 右胸 下頜 頸部不典型部位 牙齒 罕見頭部 下肢大腿甚至腳趾疼痛疼痛性質(zhì) 或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30mi

3、n，甚至長達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。 壓榨樣或壓迫性疼痛極少數(shù)的急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般疼痛發(fā)生的程度與梗死范圍常呈正比，體溫一般在37.5-38.5之間波動，很少超過39，持續(xù)1周左右。 (2)全身癥狀 （3）胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞死的心肌刺激和心血量降低組織灌注不足等有關(guān)。 （4）心律失常: 約有7595的心梗病人發(fā)生，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，以早期24h內(nèi)最多見，可伴乏

4、力、頭暈、昏厥等癥狀。是急性心梗早期死亡的重要原因之一?？蓪⑵浞譃榭焖傩穆墒С：途徛穆墒С深悺?（5）低血壓和休克 急性心肌梗死約有20%的患者發(fā)生休克，主要原因?yàn)樾募V泛壞死40%，心排血量急劇下降所致。 （6）心力衰竭 主要是急性左心衰竭。急性心梗約有32%48%發(fā)生。主要表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等左心衰癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。 4、急性心肌梗死的診斷 1)、心電圖改變 1.病理性Q波 有Q波心肌梗死者 2.ST段抬高， 呈弓背向上型 3.T波倒置 1.無病理性Q波,相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓無Q波心肌梗死者 低0.1mV 2

5、.無病理性Q波，也無ST段變化，典型的心肌梗死ECG的演變及分期分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時(shí)日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波AMI的心電圖演變急性心肌梗死-定位診斷I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波2）、急性心肌梗死-實(shí)驗(yàn)室檢查 1、 白細(xì)胞升高 血沉快 2、 血清肌酸激酶 CK 3、 血清同功酶 CK-MB

6、在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，1624h達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍 4、 血清肌鈣蛋白TnT/I（TnI / TnT）增高 5、 AST 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 6、 LDH 乳酸脫氫酶急性心肌梗死-新的AMI診斷指南心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（血清同功酶CK-MB、血清肌鈣蛋白TnT/I等) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 A、 心電圖新出現(xiàn)的病理性Q波 B、 心電圖ST段、 T波的動態(tài)改變 C、 典型胸痛癥狀 D、 心臟冠脈介入治療后 心絞痛：心電圖區(qū)別急性心包炎：青壯年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴發(fā)熱急性肺動脈栓塞：長期臥床、胸痛、咯血、呼吸困難、右心衰竭急腹癥：急性胰腺炎、消化

7、性潰瘍穿孔、膽石癥急性主動脈夾層：劇烈的、撕裂樣、進(jìn)行性、下行性胸痛并達(dá)高峰急性心肌梗死-鑒別診斷二、急救處理 （一）、院前急救：AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于室顫。因此，縮短起病至住院之間的這一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對挽救急性心梗病人的生命具有重要意義。對病情嚴(yán)重的患者，發(fā)病后應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時(shí)立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院后續(xù)搶救治療。轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車上，應(yīng)配備必要的搶救設(shè)備，以便在運(yùn)送途中也能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化并及時(shí)進(jìn)行處理。住院前的診治效果取決于幾個(gè)因素，包括： 1、及時(shí)除顫; 2、早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒； 3、降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動和消除致

8、命性心律失常，如室顫。 但是，這些搶救措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院。1.發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者時(shí)，應(yīng)讓病人絕對臥床休息，立即吸氧。就地?fù)尵龋山忸I(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動或亂加搬動以免加重病情。 2.一旦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者，可讓患者立即含服硝酸甘油片0.5毫克或消心痛一次510mg、或速效救心丸15粒等.近年來發(fā)現(xiàn)對于急性心肌梗死患者立即嚼服阿司匹林150-300mg,僅此一項(xiàng)可使急性心梗的死亡率下降23%. 有條件的可肌注杜冷丁50-100毫克（或者嗎啡5-10毫克），以緩解疼痛.同時(shí)立即建立有效靜脈通道。 3.如病人發(fā)生休克，應(yīng)把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。

9、煩躁不安時(shí)可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。 4.如病人突然意識喪失、脈搏消失，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院救治。二、入院后治療（一）、心肌的再灌注治療：1、適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛半小時(shí)，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯最佳時(shí)間為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，6-12小時(shí)也可年齡小于70歲原則：早期、大量、迅速2、溶解血栓藥物選擇： a.鏈激酶 SK （有抗原性，需皮試，給藥前0.5h需肌注異丙嗪 靜注地塞米松防止副反應(yīng)出現(xiàn)，半年內(nèi)不能重復(fù)使用） b.尿激酶 UK c.組織型纖溶酶原激活劑tPA ，較第一代藥

10、物（尿激酶、鏈激酶）使阻塞血管再通率顯著增高，且不良反應(yīng)小，為第二代溶栓藥。（二）心律失常的治療1、室顫的治療：1.直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施，應(yīng)爭取在短時(shí)間內(nèi)（12分鐘）給予非同步直流電除顫，也可心內(nèi)注射腎上腺素或利多卡因，再行電擊，可提高成功率。若在發(fā)病后4分鐘內(nèi)除顫，成功率50%以上，4分鐘以后僅有4%成功率。 若身邊無除顫器應(yīng)首先作心前區(qū)捶擊23下，捶擊心臟不復(fù)跳，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，100次/min。（三）心力衰竭的治療主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡或度冷丁和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療洋地黃在梗塞發(fā)生后24小時(shí)宜盡量避免應(yīng)用

11、，可能引起室性心律失常。右室梗塞利尿劑應(yīng)慎用。（四）冠狀動脈支架植入術(shù)及搭橋術(shù) 1、適應(yīng)癥： A、 對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人。 B、 合并心源性休克的病人，且年齡70歲，在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 2、目的： 以完全疏通梗死相關(guān)冠狀動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 自擴(kuò)支架（self-expandable stent）：為一種不銹鋼彈簧支架，由不銹鋼合金絲編織成網(wǎng)狀的筒型結(jié)構(gòu)。使用時(shí)，支架被拉長并以其最小口徑裝在傳送導(dǎo)管上，外面套以束縛膜。先用球囊擴(kuò)張狹窄部位，然后將裝有支架的傳送導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄部位，后撤束縛膜使支架暴露并靠其本身彈性自行擴(kuò)張，直至支架彈

12、性擴(kuò)張力與血管壁阻力平衡為止，最后支架緊貼于血管壁內(nèi)壁上心源性休克的治療對策 1、對急性心梗并發(fā)心源性休克，單用內(nèi)科藥物治療，其死亡率可高達(dá)80100%。且其中少數(shù)幸存者的5年生存率也僅40%，近年來臨床治療表明及時(shí)恢復(fù)梗塞心肌的血供，減輕受累心肌的負(fù)荷，能明顯提高存活率。 2、 對并發(fā)心源性休克患者直接冠狀動脈支架植入治療可使死亡率由傳統(tǒng)療法的80以上降至40%左右。 3、盡早溶栓治療亦可降低死亡率，如果失敗可即刻行補(bǔ)救性冠狀動脈支架植入。預(yù)防措施一級預(yù)防:是指在已有心肌梗死危險(xiǎn)因素存在，而疾病尚未發(fā)生或冠心病處于初始階段時(shí)，立刻采用預(yù)防方法，以消除心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)起因。主要包涵合理膳食、

13、控制體重，適當(dāng)運(yùn)動等預(yù)防初期冠狀動脈粥樣硬化，防預(yù)血栓初期產(chǎn)生，防預(yù)血管內(nèi)皮損傷和冠狀動脈痙攣的發(fā)生。 二級預(yù)防:指對已患冠心病的個(gè)體或群體采用方法，防止心肌梗死的發(fā)生。 三級預(yù)防:包涵重癥救治，預(yù)防嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心臟破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高存活率，也包涵心肌梗死的痊愈治療等。 保持心理平衡，避免情緒激動 心肌梗死的一級預(yù)防 注意氣候變化、合理使用空調(diào) 合理控制飲食，避免暴飲暴食心梗的二級預(yù)防A 、抗血小板聚集藥物：阿司匹林（預(yù)防血栓形成）B 、-阻滯劑 ：美托洛爾（ 降低心肌耗氧量，減少心律失常和猝死的發(fā)生） C 、硝酸脂累藥物：單硝酸異山梨酯（預(yù)防并且治療心絞痛，擴(kuò)張大冠狀動脈，減低心臟的前、后負(fù)荷，使冠脈灌注量增加，以及緩解冠脈痙攣） 心肌梗死的二級預(yù)防D 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI:卡托普利（擴(kuò)張血管，減輕心臟前負(fù)荷）E 、應(yīng)用降血脂類藥物:主要為他汀類（降低血中的膽固醇和三酰甘油，以穩(wěn)定易破裂的脂質(zhì)斑塊，改善血管內(nèi)皮功能）急性心肌梗死病人約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為突然明顯加重的心絞痛發(fā)作;心絞痛性質(zhì)程度較以往嚴(yán)重，使用硝酸甘油不易緩解;疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心律失常、心衰、休克、呼吸困難或暈厥等。先兆癥狀多在發(fā)病前1周出現(xiàn)，少數(shù)甚至提前數(shù)周，約40%的病人發(fā)生于梗死前12天，有的病人