急腹癥的鑒別診斷和處理-PPT課件

1、霧里看花 -急性上腹痛診治策略 這是什么地方？！ 這是什么地方？！ 這是什么地方？！ - 救命的地方！識別急危重癥的橋頭堡！急診工作的特點(diǎn)輕重混雜突發(fā)性不可預(yù)測性 任重道遠(yuǎn)！流行病學(xué)急診室就診所有病人中主訴腹痛的患者約占5%急腹癥特點(diǎn)?透過表象看本質(zhì)！急腹癥特點(diǎn)之一臨床常見，但霧里看花、確診不易如：小腸扭轉(zhuǎn)、壞死，腹型癲癇、 腸系膜上動脈栓塞。病例一患者，男性，65歲，農(nóng)民主訴：腹痛5天,12-12-05 1Am入院患者5天前進(jìn)食后上腹部絞痛，伴有腹脹查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生長抑素、腹腔置管引流等治療病例一查體：T37，P 110，R24，Bp135/78神清

2、，自主體位，雙側(cè)呼吸音對稱 未聞及干濕性啰音腹壁張力適中，全腹壓痛，無腹部包塊 肝脾肋下未觸及右下腹可見留置引流管，四肢無水腫 輔助檢查WBC：23.02109/L， N: 77.8% HGB: 75.3g/LPCT：4.27ng/ml血AMS:282U/L， Cr:108umol/LCl-:124.1mmol/L，Na+:155.6mmol/L Ga2+ 2.27mmol/L初步診斷腹痛查因 ？ A 急性胰腺炎 B 腸系膜上動脈栓塞 C 腸壞死病情變化 按急性胰腺炎處理三天后病情變化：淺昏迷，發(fā)熱，氣促 血?dú)夥治? PO2 PCO2立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣重新評估病情腹穿:血性腹水剖腹探

3、查術(shù)： 術(shù)中發(fā)現(xiàn)距回盲部開始有1.5米小腸 壞死，腹腔大量積液、積血行小腸部分切除、腸吻合術(shù)，升結(jié)腸切除術(shù)，小腸造瘺術(shù)修正診斷：小腸扭轉(zhuǎn)并壞死病例二患者張某，女，62歲主訴：腹痛、嘔吐2天查體：神清，R24bpm, HR110bpm 雙肺（-），腹飽滿，質(zhì)軟診斷：腸梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性潰瘍？查體：淺昏迷，球結(jié)膜水腫， HR 152bpm 氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹 膀胱壓 36cmH2O ，胃內(nèi)容物潛血(+) 血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血?dú)夥治觯?PH 7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa，HCO3- 15 mmol/L胸片：雙肺廣

4、泛滲出病變，CT 0.55，膈肌顯著上抬6小時后病情加重 ! 病例二 呼衰 心衰 腎衰 腦水腫 消化道出血診斷：急性重癥胰腺炎急腹癥特點(diǎn)之二常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病 病情迅速進(jìn)展 涉及多器官、系統(tǒng)衰竭病例三患者男性，60歲，高血壓十余年因 “突發(fā)腹痛2小時” 來診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因 ？胸腹MRI檢查，提示：主動脈夾層病例四 患者陳某，男，48歲 因“上腹痛伴惡心3小時”就診 診斷為“胃炎” 回家用藥后病情無好轉(zhuǎn)，回院復(fù)診 做ECG檢查示：下壁心梗不足之處： 經(jīng)驗(yàn)不足，首診未做ECG檢查經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.除典型癥狀外，更應(yīng)了解AMI不典型癥狀2.年齡45歲

5、的上腹痛患者，盡可能做ECG急腹癥特點(diǎn)之三非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀 起病多樣（急/不急），容易漏診 腹痛腹腔疾?。?）主動脈夾層可表現(xiàn)為腹痛、腰痛、少尿（2）無胸痛的急性心肌梗死易被漏診急性腹痛應(yīng)對策略 在最短時間內(nèi) 識別 致命性，非致命性？ 輕重? 急緩?1.透過表象，看本質(zhì) 警惕以腹痛為首發(fā)癥狀的非腹腔急重癥急性下壁心梗糖尿病酮癥酸中毒下葉肺炎/肺梗死2.假定重病，舉輕若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突發(fā)上腹痛 AMI、重癥胰腺炎 腹部血管疾病等 而非急性胃腸炎 頻死性 致命性 非致命性 器官性 功能性降階梯思維：重 輕病例五男性，33歲，職員，2013-03-29入院主訴：

6、腹部絞痛伴惡心、嘔吐1天 查體：T:36.5，P:82，R:20，Bp:163/81 心肺未見異常，腹軟，腹壁靜脈無曲張，無壓痛及觸痛，肝肋下3cm可觸及，脾肋下未及，Murphy征陰性，腹水征、移動性濁音陰性病例五WBC:18.22109/LD-二聚體:420ug/L 診治過程： 抑酸、護(hù)胃、止痛等，療效差 診斷？進(jìn)一步檢查？上腹部CT腸系膜上靜脈及其分支（回結(jié)腸靜脈、右半結(jié)腸靜脈）血栓形成 治療腸系膜上動靜脈造影置管 + 溶栓術(shù)術(shù)后CT術(shù)后CT -腸系膜上靜脈及其分支轉(zhuǎn)歸：2013-04-03出院術(shù)前、后CT3.效率優(yōu)先，注重時效!首選檢查？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？ 腹腔

7、穿刺， 女高中生，17歲，既往體健2008-12-8 15:00急診PE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68輔檢：血常規(guī)、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm 心內(nèi)科建議射頻消融可達(dá)龍 病例六： 腹痛、惡心、嘔吐伴心悸1天實(shí)驗(yàn)室結(jié)果GLU 17.82 mmol/L (輸注GS) Na+ 132.8 mmol/L K+ 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.06109/L擬診：急性胃炎；室上速 21:00 收住心內(nèi)科診斷？缺少什么應(yīng)做但沒做的檢查？12-8 23:00 T:35.4, P:150; R:25; Bp:136/96 GLU:24.19mmol/L Na+:125.9mmol/L K+:4.19mmol/L 心功酶正常 血?dú)猓簆H6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 測不出 診斷： 糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)過12小時治療后 12小時后入ICU后效率優(yōu)先，注重時效! 教訓(xùn)？啟發(fā)？ 平均血糖