護理文書書寫規(guī)范及要求-PPT課件 (2)

1、護理文書書寫規(guī)范及要求赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院護理部 劉淑玲主要內(nèi)容護理文書書寫的原則護理文書書寫的基本要求我院需要病歷歸檔的護理文書科室需要保存的護理文書體溫單的記錄要求危重患者記錄單的要求醫(yī)囑單的處理要求 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理條例10明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨

2、床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號） 護理文書書寫的原則1、符合醫(yī)療事故處理條例及配套文件要求。2、符合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)。3、符合臨床診療常規(guī)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。4、保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。護理文書書寫的基本要求（1）使用墨藍或紅色簽字筆書寫護理文書。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期為年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 （2）護理文書記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、規(guī)范、完整、不漏項，使用中文、醫(yī)

3、學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。護士按時間點簽全名。 護理文書書寫的基本要求（4）實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書和未經(jīng)注冊護士書寫的護理文書，必須有本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并雙簽名，需修改時用紅色筆修改并簽全名。 （5）護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。我院需要病歷歸檔的護理文書入院須知、危重患者護理記錄單、輸血護理記錄單、手術(shù)清點記錄單、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)科護理交接記錄、護理監(jiān)測記錄單、血糖監(jiān)測記錄表。入院

4、須知危重患者護理記錄單輸血護理記錄單手術(shù)清點記錄單體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單護理監(jiān)測記錄單血糖監(jiān)測記錄表科室需要保存的護理文書入院護理記錄單、護理評估單（入院/出院、術(shù)前、術(shù)后、續(xù)頁等）、住院患者護理分級評估表、轉(zhuǎn)科護理交接記錄、病區(qū)護理交班日志、醫(yī)囑執(zhí)行單、外科手術(shù)護理交接單、輸液卡和注射卡、跌倒墜床風(fēng)險評估表、皮膚壓瘡預(yù)報表、翻身卡、一級護理巡視單、護理會診單、口服給藥卡。注：上述單據(jù)科室內(nèi)至少保存一年。入院護理記錄單護理評估單（入院/出院、術(shù)前、術(shù)后、續(xù)頁等） 入院 術(shù)后（白班） 術(shù)后（前夜）術(shù)后（后夜）住院患者護理分級評估表轉(zhuǎn)科護理交接記錄病區(qū)護理交班日志醫(yī)囑執(zhí)行單外科手術(shù)護理交接單輸

5、液卡和注射卡跌倒墜床風(fēng)險評估表皮膚壓瘡預(yù)報表翻身卡一級護理巡視單護理會診單口服給藥卡體溫單錄入需注意： 體溫單 按照電腦錄入程序準(zhǔn)確輸入、核對、保存并打印。體溫的書寫與繪制（1）體溫單:為電子表格，護士輸入數(shù)值，不需錄入單位。（2）入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等時間，在表格40-42之間用紅筆縱向頂格書寫，均使用24小時時間制，要求具體到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。 體溫單錄入需注意：（3）對請假離院病人 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護士在體溫單40-42 之間相應(yīng)縱格內(nèi)用紅筆標(biāo)明原因“請假”。前后兩次體溫斷開不

6、予相連。病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。體溫單錄入要求 （4）對擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時間擅自離院，已報告當(dāng)班醫(yī)生或護士長、科主任等”。體溫單錄入需注意：脈搏、體溫、呼吸測量與記錄要求（1）新入院患者每日測4次，連測（記錄）3整天。（2）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸一次，十四時測量 ；手術(shù)患者術(shù)前一天8pm測體溫

7、一次，術(shù)后病人每日4次，；連測（記錄）3整天。（3）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。體溫單錄入需注意：（4）體溫等于或超過37.5以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。物理或藥物降溫半小時后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色鉛筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 （5）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫草錄中。 體溫單的書寫需注意：血壓的記錄要求 記錄次數(shù)：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，每周至少1次，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次

8、，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)標(biāo)明。體溫單錄入需注意：體重記錄的要求 體重以kg為單位，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，每周至少1次。如病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“平車”或“臥床”。危重患者護理記錄單書寫需注意：（1）根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。 （2）病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。 （3）眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間。 危重患者護理記錄單書寫需注意：（4）詳細記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量

9、。 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 危重患者護理記錄單書寫需注意：（5）詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。脈搏短絀的患者同時測量心率，并記錄。 （6）病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。 危重患者護理記錄單書寫需注意：（7）簽名欄內(nèi)護士（注冊護士）簽全名。 （8）根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄， 病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。 （9）護士長每日審核簽字。醫(yī)囑單的處理需注意：（1）醫(yī)生下達電腦醫(yī)囑后，護士根據(jù)醫(yī)囑處理原則進行處理，先臨時，后長期，先打印、后執(zhí)行。（2）各班護士必須及時、準(zhǔn)確、無誤地處理醫(yī)囑，交班前必須將本班醫(yī)囑全部審核執(zhí)行。 （3）醫(yī)囑處理過程中如發(fā)現(xiàn)疑問，及時與分管醫(yī)生溝通，確認無誤后方可執(zhí)行。并登記在醫(yī)囑核對本上備案，以備日后討論分析。 (4)醫(yī)囑執(zhí)行后，必須班班雙人核對當(dāng)班醫(yī)囑，將已執(zhí)行的執(zhí)行單與電腦進行核對，在醫(yī)囑核對本上記錄核對結(jié)果并簽全名。 醫(yī)囑單的處理需注意：（5）護士只接受電