顱內靜脈竇血栓形成,影像學-PPT課件

1、顱內靜脈竇血栓形成病例患者趙紅俠，女，39歲主訴：頭痛1周，右上肢麻木無力3天，右下肢麻木無力1天現病史：患者1周前于生氣后出現嚴重頭痛，視物模糊，耳鳴，無視物旋轉，無發(fā)熱，無意識障礙，無飲水嗆咳，無惡心嘔吐，自服“去痛片（用法用量不詳）”后無緩解，于“新民醫(yī)院”行頭CT平掃檢查“未見異常”。3天前，患者右上肢麻木無力，并進行性加重。1天前患者出現右下肢麻木無力，攙扶可行走。患者昨日日間嘔吐胃內容物2次，右下肢無力加重，昨日夜間來我院急診就診時，出現不能行走，夜內嘔吐胃內容物一次，急診給予營養(yǎng)神經等治療，患者現自述周身麻木、游走性疼痛不適，以頸部為著，今日為求進一步治療轉入我病房?；颊咦园l(fā)病以

2、來精力差，體力差，食欲近2日差，睡眠差，大小便正常，體重未見明顯減輕。今日追問病史，患者5月前曾行人工流產手術，人流后至今一直口服避孕藥（具體成分、用法用量不詳）。既往史：患者長期失眠4-5年；休息不良后頭痛3-4年，自服“去痛片（用法用量不詳）等”可緩解；10年前曾行甲狀腺腺瘤切除術；否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認輸血、外傷史，否認毒物接觸史。家族史：其母曾有長期頭痛，40歲左右時去世。查體 T36.6,Bp120/80mmHg，神清語明，情緒煩躁，查體欠合作，雙瞳等大正圓，D=3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球各向運動充分，雙眼無眼震，額紋對稱，雙側鼻唇溝對

3、稱，伸舌不偏，咽反射存在，雙耳聽力正常，轉頸有力，右側上下肢肌力0級，左側上下肢肌力IV/III級，四肢肌張力正常，四肢深淺感覺不配合，掄替試驗不合作，指鼻不合作，雙下肢跟膝脛試驗不合作，BCR L+R+， PSRL+R+，Babinski征L-R-, Hoffmann征L+-R+，掌頦反射L-R-，頸軟。輔助檢查外院頭CT：本院頭MRI： 正常增強MRI 正常增強MRI 正常增強MRI正常增強MRI正常增強MRI靜脈竇血栓形成一組由于多種病因導致的腦靜脈系統(tǒng)血管病，病因、病變部位不同，臨床癥狀各異。CVST是Ribes于1825年最先描述報道的，最初病例的診斷主要靠尸檢。病因特發(fā)性病因不明，

4、繼發(fā)性典型者于易感狀態(tài)有關，如產褥期，脫水及營養(yǎng)不良，感染（中耳、乳突、鼻竇炎） 以及凝血病、白血病和白塞病等。病理可見靜脈竇內栓子富含紅細胞和現無蛋白，含少量血小板（紅色血栓），隨時間推移栓子被纖維組織替代。血栓性靜脈竇閉塞使靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導致腦組織淤血、水腫及顱內壓增高，腦皮質和皮質下出現點片狀出血灶。感染性靜脈竇內可見膿液，常伴腦膜炎或腦膿腫。臨床表現臨床表現多樣，共同特征為顱內壓增高癥狀突出，頭痛嚴重而持續(xù)，嘔吐多為噴射性，可見視乳頭水腫，以及意識障礙、癲癇發(fā)作和局灶性神經功能缺損等。腦脊液壓力增高，化膿性血栓形成CSF粒細胞數增多。累及不同的靜脈竇會有不同的癥狀及體征。輔

5、助檢查頭部影像學：CTMRI增強、MRVDSA腰穿：壓力治療降顱壓控制癲癇發(fā)作抗凝對癥溶栓抗感染孕產婦顱內靜脈竇血栓形成的CT、MRI、MRV、DSA診斷一般資料 搜集2004-062007-07，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院收治的經頭部影像學和臨床確診的6例孕產婦并發(fā)CVST，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準4。6例孕產婦均為初產婦，年齡2435歲，平均28.7歲。起病時間為妊娠37周至產后1個月：1例發(fā)生在妊娠37周，1例發(fā)生在引產后17天，另4例分別發(fā)生在剖宮產術后7天18天18天1個月。均以急性或亞急性起病，發(fā)病時癥狀及體征：頭痛4例、頭痛伴惡心嘔吐2例、抽搐發(fā)

6、作2例、頭暈2例、肢體癱瘓3例、腦膜刺激征陽性3例、意識障礙1例、發(fā)熱1例。行腰穿檢查1例，顱內壓大于400mmH2O(3.92kPa)，常規(guī)及生化正常。6例起病后行頭部CT掃描5例、MRI掃描6例、MRV掃描4例、MRI增強掃描3例和DSA檢查1例。頭部CT表現5例頭部CT檢查時間依次為起病第2、3、1、3、1天。頭CT均表現出非特異性間接征象：普遍性單側或雙側頂葉、額葉、顳葉皮層及皮層下低密度影，其內可見點片狀高密度影，周圍可見腦水腫、腦室受壓等征象。1例CT伴有縱裂內高密度索帶征及高密度三角征的直接征象（圖1）。5例頭部CT檢查均有異常征象，其中出血性梗死4例。圖1： (圖1、3、4、6

7、、8 為同一病例)：女，35歲；頻發(fā)抽搐發(fā)作，意識不清12小時。起病1天CT示右額、頂葉區(qū)大面積低密度影，內見點片狀高密度影，縱裂內可見高密度索帶征及高密度三角征。頭部MRI 6例患者分別于起病后第4、2、1、3、2、1天做頭部MRI檢查。T1WI提示單側或雙側頂葉、額葉、顳葉皮層及皮層下低密度灶，T2WI提示相應部位高信號，其內可見等及低信號。主要表現受累部位可見大片狀混雜信號區(qū)，邊界不清，以長T1長T2信號為主，其內可見多發(fā)斑片狀短T1短T2信號影（圖2-5）。還有2例同時可見靜脈竇流空信號消失，T1為等信號，T2為等及短T2信號（圖3、圖4）。6例患者的MRI均表現出異常征象。圖2：(圖

8、2、7、11 為同一病例)：女，29歲；二次清宮術后，發(fā)熱嗜睡1天。T2WI提示右頂顳葉片狀高信號灶，其內可見等及低信號。圖3：T1WI提示右額、頂前葉可見大片狀混雜信號區(qū)，邊界不清，以長T1信號為主，其內可見多發(fā)斑片狀短T1信號影；上矢狀竇流空信號消失，為等T1信號。圖4：T2WI提示右額、頂前葉可見大片狀混雜信號區(qū)，邊界不清，以長T2信號為主，其內可見多發(fā)斑片狀短T2信號影；上矢狀竇流空信號消失，T2為等及短T2信號。圖5：(圖5、9、10、12為同一病例)：女，24歲；頭痛18天，左側肢體活動不靈6小時。起病1周T2WI示右額葉多發(fā)不規(guī)則短T2信號影，周圍伴有長T2信號，其內可見彎曲短T

9、2信號影。頭部MRI增強3例頭部MRI增強中受累部位未見增強1例，有輕微增強2例（圖6）。 圖6：MRI增強可見輕微增強。頭部MRV4例患者分別于起病第4、1、3、7天行MRV檢查，MRV可見受累靜脈竇不顯影、顯影中斷、顯示不清，或者局部信號缺失（圖7-9）。還可表現兩側靜脈分枝顯影不均，一側靜脈分枝顯影明顯減少（圖7）。4例MRV對靜脈竇血栓形成均有異常征象顯示。圖7：MRV示大腦右側靜脈分枝較左側明顯少，左側乙狀竇未顯影，上矢狀竇和右側部分靜脈顯影中斷。圖8：MRV可見上矢狀竇中前段顯示不清，后段可見局部信號缺失，雙側橫竇起始部局部狹窄。圖9：MRV示上矢狀竇內局部充盈缺損。圖12：起病4

10、0天MRV復查示上矢狀竇內局部充盈缺損較前有所恢復（與圖9相比較）。頭部DSA1例患者于起病第4天行頭部DSA檢查，上矢狀竇不顯影，證實上矢狀竇血栓形成（圖10）。圖10：起病第4天DSA示上矢狀竇未顯影。治療1個月復查CT示右側頂顳葉密度不均影明顯縮小，腦室受壓緩解。討論CVST是Ribes于1825年最先描述報道的，最初病例的診斷主要靠尸檢。近年來，人們對CVST這類疾病逐漸有所認識，由于CVST病死率高，所以對CVST患者生前早期診斷及盡快治療尤為重要。隨著影像學的發(fā)展，上世紀70年代和80年代開始應用CT和MRI，尤其是近幾年對MRV和DSA的應用，可以對CVST及時診斷、盡早治療，大

11、大降低病死率。討論CVST的CT成像上直接征象表現為高密度三角征、空三角征、索帶征或Delta征等，但出現率低。Virapongse等分析76例CVST患者，高密度三角征和索帶征出現率24.5%，空三角征出現率為28.6%。但CT的非特異性間接征象不能忽視,由于腦脊液重吸收障礙、靜脈淤血、靜脈性腦梗死及靜脈性腦出血等病理生理改變所引起的間接征象:單側或雙側腦葉皮層及皮層下低密度影，其內見點片狀高密度影，周圍可見腦水腫、腦室受壓等表現，能反映出腦實質受累及顱高壓。本組患者CT檢查均呈現非特異性間接征象，只有1例CT呈現高密度索帶征及高密度三角征的直接征象，體現了直接征象出現率低的規(guī)律。討論MRI

12、可以多個平面成像，并且無顱骨的偽影影響，對CVST的間接征象的影像反映更全面，可直觀反映出病灶范圍與動脈供血區(qū)不一致、腦水腫明顯、病灶內信號不均、常常伴有出血的特點。MR對CVST反映較CT敏感，當靜脈竇完全被血栓堵塞后，流空現象消失，竇腔內出現異常信號。靜脈竇內血栓演變時，其信號的改變大致與腦內血腫信號演變類似。根據發(fā)病時間及血栓信號變化將CVST分為3期：急性期（1周內），表現為T1WI等信號，T2WI低信號；亞急性期（1周1個月），T1WI及T2WI都表現為高信號；慢性期（1個月數年），表現為血栓在各脈沖序列上信號均降低并且不均勻、靜脈竇再通或重新出現流空信號。MRI的不足之處是：對上矢

13、狀竇血栓形成較敏感，但是對其他靜脈竇血栓形成的成像不敏感，而且不同時期血栓成像信號各異，容易漏診。 討論MRV成像技術可以三維立體直觀顯示顱內靜脈結構，可以彌補MRI的不足，主要表現為：受累靜脈竇血流高信號缺失，節(jié)段性信號中斷、變細、顯示不清，或者管腔粗細不均等直接征象；還可表現兩側靜脈分枝顯影不均，靜脈竇病變遠端有靜脈側枝形成和其他途徑代償的引流靜脈異常擴張的間接征象。MRI+MRV成像可以互相彌補缺點，檢查方便，而且無創(chuàng)傷，目前認為是診斷CVST最敏感的技術。本組6個病例起病早期都完善了MRI成像，其中4例還完善了MRV成像，MRI均呈現出CVST的間接征象，只有1例表現出上矢狀竇內血栓形

14、成急性期T1WI等信號和T2WI低信號的直接征象。MRV可見受累靜脈竇不顯影、顯影中斷、顯示不清、局部信號缺失、或者管腔粗細不均等直接征象；有1例還表現出兩側靜脈分枝顯影不均，一側靜脈分枝顯影明顯減少的間接征象；1例患者起病40天MRI+MRV復查，MRI提示病灶范圍較前有所縮小，內部多發(fā)短T2信號轉變?yōu)殚LT2信號；MRV提示上矢狀竇內血流信號局部充盈缺損較前有所恢復、管腔粗細不均征象消失，反映了靜脈竇血栓再通的動態(tài)變化，也體現了治療效果。綜合MRI+MRV成像能夠對受累靜脈竇進行定位診斷：6例患者均累及上矢狀竇，1例同時還累及左側乙狀竇，另1例同時累及雙側橫竇。提示上矢狀竇在CVST中最常受累，并且常常還同時累及乙狀竇、橫竇或直竇，與顱內靜脈竇無靜脈瓣的特殊解剖結構有關。討論目前DSA仍為診斷CVST的金標準，可直接反映靜脈竇不顯影、顯影中斷、循環(huán)時間延遲、側枝循環(huán)情況等征象。但是DSA是有創(chuàng)性檢查，操作復雜，不能反映顱內受累腦組織的繼發(fā)改變，并且因為靜脈竇發(fā)育異常也可出現假陽性。目前有MRI+MRV成像替代DSA來確診CVST的趨勢。結論綜上所述，頭部影像學檢查能