內(nèi)科學(xué)：消化性潰瘍課件(98頁PPT)

1、消化性潰瘍（ Peptic ulcer ）第1頁，共98頁?；颊撸贻p女性，左上腹反復(fù)發(fā)作性疼痛兩周，加重一天。腹痛呈燒灼樣，餐后半小時后出現(xiàn)，伴飽脹、反酸和噯氣。什么疾病？胃-十二指腸炎？潰瘍？第2頁，共98頁。主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷治療第3頁，共98頁。一、定義消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍多見于胃、十二指腸潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層第4頁，共98頁。二、流行病學(xué)全球性常見病發(fā)生于任何年齡 十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)：青壯年多見 胃潰

2、瘍(gastric ulcer, GU)：中老年多見 男性多于女性；第5頁，共98頁。三、病因和發(fā)病機制（Cause and mechanism）糜爛潰瘍致病因素持續(xù)作用下第6頁，共98頁。消化性潰瘍的形成： 胃、十二指腸粘膜的自身防御-修復(fù)（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU以粘膜屏障功能降低為主DU以高胃酸分泌為主發(fā)病的主要機制第7頁，共98頁。侵襲因素和保護因素之間失去平衡第8頁，共98頁。消化性潰瘍病因藥物：NSAID、糖皮質(zhì)激素、化療藥物、氯吡格雷胃排空障礙感染: Hp、結(jié)核、病毒遺傳易感性激素：促胃液素瘤其他：血供不足、血流瘀滯、浸潤性疾病，放射治療、手術(shù)后狀態(tài)第9頁，共98

3、頁。1、幽門螺桿菌Marshall和Warren于1983年發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性，多鞭毛，呈彎曲的螺旋狀桿菌， 休眠狀態(tài)時成球狀主要定位在胃竇部，胃底以及十二指腸胃粘膜化生處第10頁，共98頁。第11頁，共98頁。HP是消化性潰瘍的重要病因，兩方面證據(jù)：1.消化性潰瘍患者的Hp感染率高 2.根除HP可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率第12頁，共98頁。HP的作用機制1、粘附作用：2、蛋白酶作用：3、尿素酶作用：蛋白酶4、毒素作用：HP具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應(yīng)5、HP菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)第13頁，共98頁。2、非甾體抗炎藥（NSAID）服用NSAIDs者，50%以上內(nèi)鏡下見胃

4、粘膜糜爛/出血，10%25%有消化性潰瘍第14頁，共98頁。NSAID破壞粘膜屏障，使保護因素主要機制：非特異性抑制環(huán)氧化酶（COX） 減少前列腺素E合成（保護胃黏膜的作用）削弱粘膜的保護作用NSAID作用機制第15頁，共98頁。NSAID 引起的潰瘍GU多于DU潰瘍較大、多發(fā)、多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部，常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā)（50%-80%）無痛與NSAID的鎮(zhèn)痛有關(guān)第16頁，共98頁。3、胃酸和胃蛋白酶PU 是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原H+胃蛋白酶pH4, 失活胃酸起決定性的作用降解蛋白質(zhì)分子第17頁，共98頁。DU患

5、者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)壁細胞總數(shù)增多壁細胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷遺傳、HP感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細胞分泌鹽酸、刺激G細胞分泌促胃液素第18頁，共98頁。4、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍現(xiàn)在“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象第19頁，共98頁。5、胃十二指腸運動異常DU患者胃排空快十二指腸酸的負荷加大粘膜損傷GU患者胃排空延緩胃竇張力G細胞分泌促胃液素胃酸分泌同時存在十二指腸-胃反流，損傷胃粘膜，加重HP 感染第20頁，共98頁。6、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、

6、粘膜血流調(diào)控引起潰瘍第21頁，共98頁。吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力濃茶：咖啡因、茶堿濃度過高，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高，進而可引起胃蠕動加快，胃壁細胞分泌亢進，胃酸分泌增加病毒感染：I型單純皰疹病毒7、其他危險因素第22頁，共98頁。四、病理正常胃粘膜第23頁，共98頁。形態(tài)潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5 cm，深度1.0 cm, 累及粘膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物第24頁，共98頁。GU多在胃角和胃竇小彎第25頁，共98頁。胃小彎近幽門圓形潰瘍，直徑為2cm，邊緣整齊，底部平坦第26頁，共

7、98頁。胃潰瘍第27頁，共98頁。十 二 指 腸 對吻性潰瘍第28頁，共98頁。演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需4-8周潰瘍發(fā)展損傷血管 上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄幽門梗阻惡變（1%以下）第29頁，共98頁。臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性五、臨床特點和臨床表現(xiàn)第30頁，共98頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀：上腹部疼痛，呈灼痛、錐痛或鈍痛，與進食有關(guān)。胃潰瘍：疼痛一般在餐后半小時出現(xiàn)，胃排空后緩解，至 下次進食前消失。 即： 進食疼痛緩解十二指腸潰瘍：多出現(xiàn)在午夜或饑餓時，進食后可緩解。 即：疼痛進食緩

8、解上腹不適、上腹飽脹，甚至以出血穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀第31頁，共98頁。2、體征(Signs) ： 活動期上腹部壓痛 緩解期可無明顯體征。第32頁，共98頁。六、特殊類型復(fù)合潰瘍:幽門梗阻發(fā)生率較高幽門管潰瘍：癥狀常不典型，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔球后潰瘍：球部遠端十二指腸，夜間痛及背部放射痛多見，療效差，易并發(fā)出血巨大潰瘍：直徑大于2cm，治療差，愈合慢，易慢性穿孔老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，無癥狀者多，GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大無癥狀性潰瘍：約15%，并發(fā)癥首發(fā)，老年人多見，多服用NSAID第33頁，共98頁。第34頁，共98頁。第35頁，共

9、98頁。七、并發(fā)癥：1、出血(hemorrhage)2、穿孔(perforation)3、幽門梗阻(pyloric obstruction)4、癌變(canceration)第36頁，共98頁。1、出血消化性潰瘍是最常見的并發(fā)癥是上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）第37頁，共98頁。2、穿孔潰瘍穿透漿膜層潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎：突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇體征：板樣腹、壓痛反跳痛、肝濁音界消失穿透性潰瘍：發(fā)生較慢，局限性腹膜炎，頑固而持續(xù)的腹痛穿入空腔器官形成瘺管第38頁，共98頁。3、幽門梗阻急性：組織炎性水腫、幽門痙攣所致，暫時性，藥物治療為

10、主慢性：瘢痕收縮，持久性，內(nèi)鏡下擴張/手術(shù)治療臨床表現(xiàn)：腹脹、嘔吐，嘔宿食，有體重下降、營養(yǎng)不良。體檢可見胃蠕動波及震水音第39頁，共98頁。4、 癌變：潰瘍由良性演變?yōu)閻鹤兊膸茁实停?5mmolh、MAO60mmolh，BAOMAO比值60，提示有促胃液素瘤之可能，應(yīng)加作血清促胃液素測定。促胃液素測定胃酸高，促胃液素低，促胃液素瘤時則兩者同時升高4、胃液分析及血清促胃液素測定第51頁，共98頁。九、鑒別診斷1、 良性胃潰瘍 惡性胃潰瘍 部位 胃竇胃小彎側(cè) 胃體高位、胃底、大彎側(cè) 大小 2.5cm 形狀 圓形或橢圓形，形狀規(guī)則 形狀不規(guī)整 邊緣 光滑、平坦 呈堤狀隆起，不光整 底部 平坦有潔凈

11、的白苔覆蓋 高低不平被有污濁的苔 周邊 黏膜皺襞呈放射狀向潰瘍 黏膜皺襞有破壞中斷糜爛 集中質(zhì)地 較軟，慢性潰瘍也可較硬 質(zhì)地脆、硬易出血 第52頁，共98頁。第53頁，共98頁。2. 功能性消化不良：Functional dyspepsia有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果鑒別診斷第54頁，共98頁。鑒別診斷2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸B超、內(nèi)鏡或ERCP有助鑒別第55頁，共98頁。3. 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征

12、）促胃液素瘤或促胃液素細胞增生所致潰瘍發(fā)生于不典型部位，多發(fā)，難治腹瀉高胃酸分泌空腹血清胃泌素升高鑒別診斷第56頁，共98頁。十、治療(Treatment)治療目的：消除病因緩解癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥治療策略：抑酸保護胃黏膜根除HP第57頁，共98頁。1、一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID第58頁，共98頁。2、藥物治療進展最初潰瘍病的治療以外科手術(shù)為主1970年，隨著抑酸藥H2受體拮抗劑的面世，潰瘍的治療發(fā)生革命性的變化80年代發(fā)現(xiàn)HP ，根除HP給治療帶來了顯著的效果1987年質(zhì)子泵抑制劑奧

13、美拉唑問世后，潰瘍的治療取得了里程碑式的進展第59頁，共98頁。緩解癥狀潰瘍愈合提供抗菌素治療的最佳環(huán)境抑酸抑制胃酸、保護胃黏膜不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH：潰瘍愈合 pH3 18h /天以上根除幽門螺桿菌 pH5 18h /天以上上消化道出血 pH6 20h /天以上第60頁，共98頁。GH2MATPH+K+丙谷胺H2受體拮抗劑哌侖西平 PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機理壁細胞第61頁，共98頁。抑酸劑：（1）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁（2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI)：奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑第62頁，共98頁。保護胃粘膜藥物：弱堿性抗酸

14、劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、硫糖鋁及復(fù)方制劑如胃舒平中和胃酸，短暫緩解疼痛；促進前列腺素合成前列腺素類藥：米索前列醇（腹瀉、子宮收縮，孕婦不宜，對于NSAID潰瘍有特效）鉍劑（鉍劑有積蓄中毒，服藥期間大便變黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等第63頁，共98頁。3、根除HP（1）促進潰瘍愈合（2）預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。 凡有HP感染的消化性潰瘍，不論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予根除HP治療。防止復(fù)發(fā)根治疾病Hp根除第64頁，共98頁。根除HP的適應(yīng)癥HP陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發(fā)癥）胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下

15、切除或手術(shù)胃次全切除長期服用PPI胃癌家族史計劃長期服用NSAID不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图毎晕秆祝錾晕赶⑷?，巨大肥厚性胃炎）個人要求治療第65頁，共98頁。根除HP治療藥物鉍劑枸緣酸鉍鉀 220-240 mg bid果膠鉍 200 mg bid抗生素阿莫西林 1.0 g bid克拉霉素 0.5 g bid甲硝唑 0.4 g bid左氧氟沙星 0.5 g qd/ 0.2 g bid四環(huán)素 0.75 g bid呋喃唑酮 0.1 g bid第66頁，共98頁。根除HP的方案主張聯(lián)合用藥，單一藥物療效差基礎(chǔ)藥物：PPI或PPI+鉍劑抗菌素選用阿莫西林

16、+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮療程10-14天青霉素過敏克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮第67頁，共98頁。怎樣才算HP已根除？停藥1個月以上復(fù)查：胃竇、體兩部位以上取材，所有部位尿素酶試驗、切片染色、PCR均為陰性， UBT 陰性第68頁，共98頁。4、 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防潰瘍治療：停用NSAID者予以H2RA或PPI治療；不能停用者，應(yīng)用PPI治療（H2RA療效差)。預(yù)防： 如病情允許，停用NSAID； 如病情不允許，NSAID+PPI，或者換用對粘膜損傷小的NSAID，如特異性COX-2抑制劑

17、（塞來昔布、羅非昔布）第69頁，共98頁。長期使用NSAID者是否常規(guī)用藥預(yù)防潰瘍？1、對發(fā)生潰瘍的高危患者，建議常規(guī)用PPI預(yù)防： 有潰瘍史、高齡、有嚴(yán)重伴隨疾病、同時應(yīng)用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素者。2、H2RA或硫糖鋁不推薦。第70頁，共98頁。抑酸藥物治療4-6周癥狀依然癥狀消失HP檢查和治療療效肯定不需維持治療抑酸藥物治療68周愈合者復(fù)查維持治療復(fù)查維持治療DUGU反復(fù)反復(fù)治療方案和療程根除HP療程可重疊在抑酸藥物療程內(nèi)，也可在抑酸療程結(jié)束后進行第71頁，共98頁。5、維持治療1.不能停用NSAIDs2.HP未能根除3.曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡患者、有嚴(yán)重伴隨病患者4.HP陰性的潰瘍 （維持治

18、療多用H2受體拮抗劑或PPI常規(guī)劑量半量維持，或間歇給藥，維持時間短者36月，長者12年，甚至更長時間）第72頁，共98頁。6、外科手術(shù)指征目前外科手術(shù)主要限于有并發(fā)癥者：大出血內(nèi)科治療無效；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變；正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。第73頁，共98頁?；颊撸贻p女性，左上腹反復(fù)發(fā)作性疼痛兩周，加重一天。腹痛呈燒灼樣，餐后半小時后出現(xiàn)，伴飽脹、反酸和噯氣。病例討論查體：上腹偏左有輕壓痛胃鏡檢查：第74頁，共98頁。病例2王某某，男，52歲.主訴：上腹隱痛8年，復(fù)發(fā)半月 現(xiàn)病史：患者8年來在季節(jié)交替時易出現(xiàn)上腹隱痛，伴有飽脹、反酸、噯氣，時有惡心，無嘔吐。近半年因飲

19、食不規(guī)律再次出現(xiàn)上述癥狀，空腹及夜間痛明顯，進食后緩解。發(fā)病來自覺大便次數(shù)增多，不成形色黃。否認(rèn)肝膽疾病，近期無藥物服用史，飲酒10年，平均2兩/日，吸煙8年，1包/日查體：上腹偏右有輕壓痛第75頁，共98頁。門診診斷和診斷依據(jù)十二指腸潰瘍依據(jù)：季節(jié)變化 典型臨床表現(xiàn)第76頁，共98頁。鑒別診斷胃潰瘍糜爛性胃炎功能性消化不良第77頁，共98頁。后續(xù)問題今日早餐后自覺上腹疼痛緩解，但出現(xiàn)乏力、頭暈，有便意去廁所排出黑色軟便，排便后起身時，突然暈倒在地，急診我院時患者面色蒼白，周身冷汗，無二便失禁，神志很快恢復(fù)，被抬至床上查體：T 36.5，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，結(jié)膜略蒼白，四肢濕冷。腹平軟，上腹部壓之不適，肝脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音13次/分，未聽到氣過水聲。第78頁，共98頁。血常規(guī) WBC 8* 109/L, N 62%，Hb 100g/L;大便隱血（+）入院診斷：十二指腸球部潰瘍上消化道出血失血性休克初步檢查和入院診