糖尿病腎病個案查房2課件

1、糖尿病腎病個案查房 內(nèi)五科：李燕如 糖尿病腎病知識介紹1病人病史報告2相關(guān)護理問題護理措施3相關(guān)健康教育4查房內(nèi)容什么叫糖尿?。刻悄虿∈怯蛇z傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合癥。因胰島素分泌或作用缺陷，或者兩者同時存在而引起碳水化合物，蛋白質(zhì)，脂肪，水和電解質(zhì)等紊亂。典型臨床表現(xiàn)是“三多一少”即多食、多尿、多飲、體重減輕。糖尿病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）(1)糖尿病癥狀+隨機血糖或11.1(2)空腹血糖(FPG)或7.0(3)葡萄糖負(fù)荷后兩個小時血糖(2hPG)11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查，但不做第三次OGTT糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病

2、概述糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，高血壓，水腫，漸進性腎功能損害，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一型(IDDM)糖尿病發(fā)生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，型(NIDDM)發(fā)生率約20%左右。但由于糖尿病患者中，型病人發(fā)病率遠超過型，故在糖尿病腎衰透析患者中型病人占70%-80%。 糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病患者 什么叫糖尿病腎病？大血管病變結(jié)節(jié)性硬化滲出性硬化彌漫性硬化腎小動脈硬化腎動脈硬化感染性病變血管性病變腎盂腎炎腎乳頭壞死微血管病變狹義糖尿病腎病廣義糖尿病腎病病因及發(fā)病機制基本病理特征為腎小球

3、基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質(zhì)增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結(jié)節(jié)性肥厚及滲透性增加1：遺傳因素：DN發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象及種族差異，葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白基因、一氧化氮合酶基因、醛糖還原酶基因、血管緊張素原基因、血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性與DN的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。2：高蛋白飲食：糖尿病病人由于嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負(fù)荷過度和積聚，進而加劇了DN的病理損害。病因及發(fā)病機制3：高血壓的影響：糖尿病病人由于脂質(zhì)代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓4：高血糖：長期與過度的血糖增高，可致毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，:引起毛細血管基

4、底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。遺傳：ACE基因遺傳多態(tài)、紅細胞膜Na+/Li+逆轉(zhuǎn)運(SLC)活性、N-乙酰轉(zhuǎn)移酶(NAT2)基因、醛糖還原酶基因5：其他：吸煙等遺傳因素腎血流動力學(xué)異常高血糖癥高血壓誘因病因持續(xù)性高血糖脂質(zhì)代謝異常高胰島素血癥動脈壁內(nèi)皮細胞損傷動脈壁平滑肌細胞增殖血小板聚集粘附能力增強臨床表現(xiàn)蛋白尿高血壓水腫貧血腎功能異常5 糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)1）蛋白尿：可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細胞和管型。2）水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕度水腫。當(dāng)24小時尿蛋白超過3克時

5、，水腫就會出現(xiàn)。明顯的水腫僅見于糖尿病性腎病迅速惡化者。3）高血壓：高血壓見于長期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴(yán)重。高血壓可加重腎病。 4）貧血：有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙，用鐵劑治療無效。 5）腎功能異常：從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會逐漸加重。 分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿 腎小球高濾過 期增高腎小球肥大正常 無臨床表現(xiàn)的 腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚0.5g/d 腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化，荒廢，腎小管萎

6、縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿糖尿病腎病的臨床分期病人資料一般資料：患者張經(jīng)桃，女，71歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高3年，惡心頭暈1周入院，既往有“冠心病史。入院查體患者神志清，精神可，眼瞼無浮腫，眼球無突出，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率77次/分，雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙足背動脈搏動正常。體溫：37脈搏: 72次/分呼吸: 20次/分血壓：160/80mmHg慢性腎炎糖尿病腎病CKD5期慢性貧血腎性高血壓初步診斷輔助檢查輔助檢查輔助檢查如患者出現(xiàn)手抖、出汗、饑餓、頭昏等不適提示低血糖,要及時檢查血糖，并做相應(yīng)宣教。個健康教育 藥物治療 自我監(jiān)測 透析治療 飲食 治療 運動 治療糖尿病腎病的

7、治療既要保證熱量和營養(yǎng)充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì) 熱量：熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。攝入的熱量能否滿足人體的需要，其標(biāo)準(zhǔn)是患者體重不高不低，且能長期穩(wěn)定維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。攝入的熱量中，碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白質(zhì)占15%-20%。飲食療法脂肪 體內(nèi)脂肪過多可導(dǎo)致動脈硬化，所以要限制脂肪的攝入。最好選用植物油代替動物脂肪，如橄欖油、花生油中含有較豐富的單不飽和脂肪酸，也可以作為能量的來源鹽：低鹽飲食不僅有利于血壓的控制更有利于早期腎病的控制及減輕水腫癥狀。每日食鹽用量最好控制在5克以內(nèi)。除此之外還應(yīng)少食含鈉鹽豐富的食如各種醬腌成菜、蝦皮、腐乳、豆

8、制品等飲食療法飲食療法蛋白質(zhì)： 低蛋白飲食為保證攝入蛋白質(zhì)的高效率利用，盡可能減少氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，原則上在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價蛋白或優(yōu)質(zhì)蛋白。動物性食品來源的蛋白質(zhì)被認(rèn)為是高生物價蛋白 糖尿病腎病早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入（0.8g/kg.d）。 對有水腫和腎功能不全的病人，在限制鈉的攝入外，對蛋白質(zhì)的攝入宜采取少而精的原則（0.6g/kg.d）,必要時可輸氨基酸和血漿。藥物療法降糖治療：從患糖尿病起就應(yīng)積極控制高血糖，口服降糖藥，對于單純飲食和口服降糖藥不好并有腎功能不全的病人應(yīng)盡早的使用胰島素。達標(biāo)值：空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖8.0mmol/L，糖化血紅蛋白6

9、.5%降壓治療：高血壓可加快糖尿病腎病的進展和惡化。已有血壓高者要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持服用降壓藥。達標(biāo)值：無腎損害及尿蛋白1.0g/d，血壓控制在1.0g/d，血壓控制在125/75mmHg。降壓藥多主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑和合用。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑。降脂治療：高血脂也對糖尿病腎病有著很大的危害，血脂高的病人應(yīng)控制血脂。運動療法每周鍛煉34次最為適宜，若每次運動量較小，頻率可為每天1次。每天運動時間自10分鐘開始，逐步延長至3060分鐘，期間可以穿插必要的間歇時間最好進行有氧運動，如：散步、跑、太極拳。當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、頭暈、四肢無力時，立即停止運動。 血糖不穩(wěn)定者

10、、收縮壓大于180mmHg者、嚴(yán)重腎損害者應(yīng)限制運動。透析療法終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。必要時還可進行腎或腎胰聯(lián)合移植。自我監(jiān)測定期進行微量白蛋白、血糖、血壓、血脂、腎功能尿酮體、血鉀的監(jiān)測。眼底檢查，眼底檢查作為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要手段，對糖尿病腎病的診斷，也有重要的參考意義。體液過多：水腫、高血壓，與糖尿病腎病水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與大量蛋白丟失、限制飲食有 關(guān) 焦慮 ：與對病情不了解，擔(dān)心愈后有關(guān)知識缺乏：與患者對疾病缺乏充分了解，文化程度受限潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)，酮癥酸中毒，糖尿病足等護理問題心理護理

11、安慰病人，鼓勵病人講出心中的感受，必要時留家人陪伴以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩(wěn)定。主動向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張。耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以導(dǎo)致糖尿病腎病，糖尿病腎病應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病飲食進行治療，還要注意腎功能的變化，大多數(shù)糖尿病腎病可以通過治療得到控制。向病人解釋使用胰島素的好處，通過使用胰島素可以降低血糖有利于腎病的恢復(fù)。護理措施常規(guī)護理向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預(yù)后。 囑病人適當(dāng)參加體育鍛煉以增強體質(zhì)，提供一個安靜沒有感染的休養(yǎng)環(huán)境，預(yù)防感染。監(jiān)測體重，記錄

12、24小時出入量，限制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日的尿量加500ml為宜。觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時報告醫(yī)師，每周至少化驗?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重1次注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應(yīng)及時報告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。注意個人衛(wèi)生，每晚用溫水泡腳15-20min，然后用軟毛巾輕輕擦干，防止任何微小損傷。經(jīng)常觀察足背動脈搏動，皮膚色澤彈性。不要穿太緊的鞋，鞋的通透性要好。一旦出現(xiàn)足部病變應(yīng)盡早治療。防止泌尿系感染，要搞好個人衛(wèi)生，對有感染者應(yīng)查明感染細菌或做藥敏試驗，選擇適當(dāng)抗生素治療。低血糖的護理盡快補充糖分，神志清醒者，可給予約含15-20g糖的糖水、含糖飲料或餅干、面包，葡萄糖為佳。15分鐘后測血糖，如低于3.9mmol/L再給予含15g糖食物一份。病情重，神志不清者，立即給予靜脈注射50%葡萄糖20ml,15分鐘后測血糖，如低于3.9mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射，或靜脈滴注10%葡萄糖液?；杳圆∪饲逍押?，或血糖升至3.9mmol/L以上，但距下次進餐時間1小時以上者，應(yīng)進食含淀粉或蛋白質(zhì)食物，防再度昏迷。用藥的護理遵醫(yī)囑規(guī)律用藥督促服藥到口的情況宣教藥物作用及注意事項