多模式生活史問卷(共13頁)

1、 華中子和心理咨詢中心 機(jī)密機(jī)密 華中子和心理咨詢中心第 PAGE 12 頁 共 NUMPAGES 13 頁第 PAGE 17 頁 共 NUMPAGES 17 頁多模式(msh)生活史問卷填寫(tinxi)時間： 個人信息姓名(xngmng)： 年齡： 性別： 職業(yè)： 地址： 電話號碼： 出生日期： 出生地點(diǎn)： 宗教信仰： 身高： 體重： 是否有體重的波動？是 否 是多少？ 婚姻狀態(tài)（選擇一個）：單身 訂婚 已婚 分居 離婚 寡居 和某人住在一起 再婚：幾次 你住在：家庭住宅 旅館 宿舍 租房 公寓 其它： 你現(xiàn)在和誰住在一起：單獨(dú) 父母 配偶 室友 小孩 朋友 其他人（具體）： 你現(xiàn)在做什么

2、樣的工作？ 你對現(xiàn)在的工作滿意嗎？ 是 否如果不是的，請解釋： 過去做過什么樣的工作？ 之前的問題接受過治療或獲得過專業(yè)的幫助嗎？ 是 否之前因心理問題或精神科問題住過院嗎？ 是 否如果是的，在什么時間和什么地點(diǎn)？ 你在采用藥物治療嗎？如果是，是什么樣的藥，多大劑量，效果如何？ 你的家庭成員是否患過情緒或精神障礙？是 否如果是，具體是什么： 你經(jīng)常有自殺的想法嗎？ 是 否 你認(rèn)為自殺是可以接受的嗎？ 是 否你仔細(xì)考慮過自殺的方式嗎？ 是 否 你曾經(jīng)實(shí)施過自殺嗎？是 否個人和社會史父親：姓名： 年齡： 職業(yè)： 健康狀況： 如已去世，他的年齡是： 當(dāng)時你的年齡是： 去世的原因： 母親(m qn)：

3、姓名(xngmng)： 年齡(ninlng)： 職業(yè)： 健康狀況： 如已去世，他的年齡是： 當(dāng)時你的年齡是： 去世的原因： 兄弟姐妹狀況： 兄弟的年齡： 姐妹的年齡： 任何關(guān)于兄弟姐妹的細(xì)節(jié)情況： 如果不是父母帶大的，由誰撫養(yǎng)的，在什么時間？ 描述一下你的父親（或父親替代者）的性格以及他對你的態(tài)度（以前和現(xiàn)在）： 描述一下你的母親（母親替代者）的性格以及她對你的態(tài)度（以前和現(xiàn)在）： 你的父母如何管教或懲罰你的？ 你對家庭氣氛的印象。父母和小孩之間的協(xié)調(diào)狀態(tài)是什么樣子的？ 你信賴父母嗎？ 是 否 你感到尊敬和愛他（她）的父母嗎？ 是 否如果你有繼父母，父母再婚時，你的年齡： 你和 （親生）父親

4、（親生）母親 住在一起是否有人（父母，親戚，朋友）干涉你的婚姻，工作等？ 是 否如果是的，請簡短地描述 學(xué)習(xí)較強(qiáng)的科目： 學(xué)習(xí)較弱的科目： 最終的學(xué)歷情況： 選擇所有下面符合你童年或青春期狀況的選項(xiàng)：幸福的童年 沒有足夠的朋友 性虐待不幸福的童年 學(xué)習(xí)問題 被嚴(yán)重的戲弄或嘲笑情緒或行為問題 經(jīng)濟(jì)問題 進(jìn)食障礙法律上的麻煩 強(qiáng)烈宗教信仰 其他的問題： 家中親人去世 藥物濫用 生病 使用酒精 被忽視 被嚴(yán)厲(ynl)地懲罰 現(xiàn)在(xinzi)問題的描述請用自己的語言(yyn)描述你主要的問題，以及問題存在多長時間了： 簡要陳述你的主要問題的發(fā)展經(jīng)過（從發(fā)生到現(xiàn)在）： 請評價自己問題的嚴(yán)重程度：輕度

5、影響 中度影響 很嚴(yán)重 十分嚴(yán)重 完全喪失了能力什么看起來會加重問題的嚴(yán)重程度？ 你嘗試過什么樣的有效辦法？ 這一段時間你對整個生活滿意度的評價完全不滿意 1 2 3 4 5 6 7 完全滿意如何評價過去一個月中你的緊張程度： 放松的 1 2 3 4 5 6 7 緊張的對治療期望你對治療的想象是什么樣的？ 你認(rèn)為治療需要持續(xù)多久？ 你認(rèn)為理想的治療師應(yīng)擁有什么樣的個人特質(zhì)？ 現(xiàn)在問題的模式分析下面設(shè)計的問題可以幫助你盡可能詳細(xì)地來描述你現(xiàn)在的所遇到的問題，進(jìn)一步確認(rèn)那些可能被忽視的問題。這將有助與我們安排一個既全面又有針對性的治療計劃。下面問題的設(shè)計是根據(jù)行為、感受、感覺、意象、想法、人際關(guān)系

6、和生物學(xué)因素這七大部分組織起來的。行為(xngwi)請選擇下面符合(fh)你行為狀況的選項(xiàng)暴飲暴食(bo yn bo sh) 失去控制 恐懼性回避 哭泣使用藥物 自殺企圖 揮霍 情緒爆發(fā)謙遜的 強(qiáng)迫行為 不能保持工作 其它：古怪行為 吸煙 失眠 大量飲酒 休學(xué) 多種冒險行為 操勞工作 緊張性痙攣 懶散 拖沓 注意不集中 進(jìn)食問題 沖動 睡眠障礙 攻擊行為 你有什么樣讓你感到自豪的特殊才能或技能？ 你喜歡以什么樣的方式開始行動? 你喜歡以什么樣的方式結(jié)束行動? 你的空閑時間是怎么度過的？ 你喜歡什么樣的習(xí)慣或休閑方式 你在周末和假期放松時感到困難嗎？ 是 否如果是，請解釋： 如果你有任何兩個愿望

7、，他們是什么？ 情感選擇下面符合你的情緒狀況生氣的 害怕的 高興的 有希望的 無聊的 樂觀的厭煩的 恐慌的 沖突的 無助的 不安的 緊張的悲傷(bishng)的 精力充沛(jng l chng pi)的 羞愧(xiku)的 放松的 孤單的 其它：憂郁的 嫉妒的 遺憾的 羨慕的 滿意的 焦慮的 內(nèi)疚的 無望的 不快樂的 興奮的 列舉你的三種主要的擔(dān)心或恐懼1、 2、 3、 你最近體驗(yàn)到什么樣的好的感受？ 什么時候你容易失去對你的情緒的控制？ 描述一下任何使你感到平靜或放松的情境： 軀體感覺選擇下面符合你的身體感覺狀況腹痛 腸功能紊亂 聽到聲音 黑曚小便灼痛 刺痛 流淚 多汗月經(jīng)失調(diào) 麻木感 面紅

8、 視覺障礙頭痛 胃部不適 惡心 聽力問題頭暈 抽搐 皮膚問題 其它：心慌 疲勞 口干 痙攣 抽痛 皮膚瘙癢或灼痛 緊張 背痛 胸痛 性障礙 顫抖 心跳過速 無法放松 暈眩 不喜歡被碰觸 哪些感覺給你帶來愉快： 給你帶來不愉快： 意象你怎么描述你自己：幸福的 正在考慮中 困境中 其他受傷的 有進(jìn)取心的 遭人嘲笑的 手足無措的 無助的 混亂的 成功(chnggng)的 傷害(shnghi)了別人的 被跟蹤(gnzng)的 失去控制的 受控制的 失敗的 我內(nèi)心有：愉快的性表象 不愉快的性表象 引誘 孤獨(dú)的意向不愉快的童年表象 被愛的感覺 負(fù)性的軀體表象 其他： 描述一個十分愉快的表象，心理圖像，或幻

9、想： 描述一個十分不愉快的表象，心理圖像，或幻想： 描述一個完全安全的心理圖像： 描述任何持久的或干擾的圖像妨礙你的日常功能： 最近噩夢的次數(shù)？大概的內(nèi)容是什么 想法選擇下面任何適用你的描述聰明的 無足輕重的 不適當(dāng)?shù)?注意力困難 懶惰的自信的 無用的 混亂的 記憶障礙 不可信的有價值的 邪惡的 丑陋的 有吸引力的 不誠實(shí)的有抱負(fù)的 瘋狂的 愚蠢的 不能下決定的 其他：敏感的 腐化墮落的 天真的 自殺觀念 忠誠的 體貼的 誠實(shí)的 堅持不懈的 可信任的 不正常的 不勝任的 富有幽默感 時常后悔 不可愛的 可怕的想法 勤勞的 無價值的 沒有吸引力的 沖突的 令人討厭的 什么是你最不理性的想法或觀念

10、？ 是否你的想法不停地出現(xiàn)并干擾到你？ 是 否如果是，那是一些什么樣的想法？ 你有什么樣的煩惱對你的情緒或行為(xngwi)有消極的影響？ 請在下面的項(xiàng)目(xingm)中選擇能夠準(zhǔn)確反應(yīng)你的看法：1=完全(wnqun)不同意 2=不同意 3=中立 4=同意 5=完全同意我不應(yīng)該犯錯誤 1 2 3 4 5我應(yīng)該做好所有事情 1 2 3 4 5當(dāng)我不了解一些事情時，我應(yīng)該裝作我知道 1 2 3 4 5我不應(yīng)該暴露我的個人信息 1 2 3 4 5我是一個環(huán)境的受害者 1 2 3 4 5我的生活被外在的力量控制著 1 2 3 4 5其他人比我幸福 1 2 3 4 5取悅別人很重要 1 2 3 4 5應(yīng)

11、該小心謹(jǐn)慎；不要冒險 1 2 3 4 5我不應(yīng)該得到幸福 1 2 3 4 5如果我不理睬我的問題，它們將會消失 1 2 3 4 5使其他人高興或幸福是我的責(zé)任 1 2 3 4 5我應(yīng)該努力做到完美 1 2 3 4 5只有兩種行事的方式，正確的和錯誤的方式 1 2 3 4 5我應(yīng)該從不感到煩躁 1 2 3 4 5人際關(guān)系朋友你是否很容易結(jié)交朋友？ 是 否 你是否能夠保持和朋友的關(guān)系？ 是 否在中學(xué)期間你是否經(jīng)常約會？ 是 否 大學(xué)呢？ 是 否你是否遭到別人的威脅、欺負(fù)或嚴(yán)重的嘲弄？ 是 否描述任何關(guān)系給與你的：愉快： 悲傷，不愉快： 請評估你在人際關(guān)系中通常感到輕松自如的程度很輕松 1 2 3

12、4 5 6 7 很焦慮你容易交到朋友嗎？ 是 否 能夠保持交往嗎？是 否婚姻（或戀愛(lin i)關(guān)系）史在訂婚之前(zhqin)你認(rèn)識你的愛人多長時間？ 在結(jié)婚之前你們訂婚(dng hn)的時間有多長？ 你結(jié)婚多長時間了？ 你愛人的年齡？ 他或她的職業(yè)？ 描述一下你愛人的人格（性格）特質(zhì)： 你最喜歡你愛人什么？ 你最不喜歡你愛人什么？ 你和你的愛人在哪些方面相互適應(yīng)？ 在哪些方面相互不適應(yīng)？ 評估一下你對你的婚姻的滿意度：很不滿意 1 2 3 4 5 6 7 很滿意什么樣的因素影響了你對婚姻的滿意度？ 你和你的父母的朋友和家庭相處的怎樣？很差 1 2 3 4 5 6 7 很好有無流產(chǎn)或墮胎史

13、（女性）： 你有幾個小孩： 他們的名字和年齡： 你的小孩表現(xiàn)出特殊的問題嗎？是 否如果是，請指出： 有關(guān)前一段婚姻的任何重要細(xì)節(jié)是什么？ 性相關(guān)的問題描述一下你的父母對性的態(tài)度。在你的家里會談到性嗎？ 什么時候以什么樣的方式你第一次知道了有關(guān)性的知識？ 什么時候你第一次開始意識到你自己的性沖動？ 你是否因?yàn)樾曰蚴忠w驗(yàn)到焦慮或罪惡感？ 是 否如果(rgu)是，請解釋： 請描述有關(guān)你第一次或以后的性體驗(yàn)的相關(guān)(xinggun)細(xì)節(jié)？ 你對你現(xiàn)在(xinzi)的性生活滿意嗎？ 是 否如果不是，請解釋： 請?zhí)峁┤魏沃匾耐詰俜磻?yīng)或關(guān)系的信息： 請備注任何上面沒有談到有關(guān)性的問題： 其他關(guān)系在你的

14、工作中和其他人的關(guān)系存在問題嗎？是 否如果是，請描述： 其他人使我感到受傷的方式： 我可以用某種方式使你感到震驚，這些方式是： 我的配偶（或男女朋友）這樣描述我： 我最好的朋友認(rèn)為我是： 不喜歡我的人認(rèn)為我是： 你是否現(xiàn)在因過去遭到拒絕或喪失戀愛關(guān)系而受困擾？是 否如果是，請解釋： 生物因素你是否現(xiàn)在很關(guān)心你的身體健康？是 否如果是，請具體說明： 請列舉任何你現(xiàn)在在服用的藥物： 你每天是否進(jìn)行有規(guī)律的一日三餐飲食？ 是 否你進(jìn)行規(guī)律的身體鍛煉嗎？ 是 否如果是的，什么樣的鍛煉，頻率是多少？ 請列舉任何你自己或家庭成員重要的醫(yī)療診治情況： 你描述任何你接受的外科手術(shù)治療情況和時間： 請描述任何軀

15、體功能受限的情況： 月經(jīng)史月經(jīng)初潮的年齡： 有人告訴你相關(guān)的知識嗎？是 否第一次月經(jīng)是否使你感到(gndo)沖擊？是 否 月經(jīng)(yujng)規(guī)則嗎？ 是 否每次月經(jīng)(yujng)持續(xù)的時間： 末次月經(jīng)是什么時候 月經(jīng)期間情緒是否受到影響？是 否 有經(jīng)期疼痛嗎？ 是 否請對下面所列的項(xiàng)目進(jìn)行評估從來沒有很少有偶爾有經(jīng)常有每天有無力感鎮(zhèn)靜劑利尿劑減肥藥大麻性激素安眠藥阿司匹林可卡因止痛藥麻醉劑興奮劑致幻劑瀉藥香煙咖啡酒精避孕藥維生素吃到很少吃得很多吃垃圾食品腹瀉便秘肛門排氣消化不良惡心嘔吐胃灼熱感頭昏心悸從來沒有很少有偶爾有經(jīng)常有每天有從來沒有很少有偶爾有經(jīng)常有每天有疲勞感過敏高血壓胸痛呼吸短促失

16、眠睡得太多間斷睡眠早醒頭痛背痛體重問題其他：總體(zngt)評估說明：請對下列維度分別(fnbi)進(jìn)行評估，1為最低程度，7為最高程度。行為有些人可以被稱為實(shí)干家他們有目標(biāo)地行動，他們喜歡使自己忙碌，找事情做，從事不同的事業(yè)。你覺得你有多大程度是這樣子的？1 2 3 4 5 6 7感受有些人情感是豐富的，他們可能會或不會直接表達(dá)。你的情感是否豐富？你感覺到事情程度有多深？你富有熱情的程度？1 2 3 4 5 6 7軀體感覺有些人有豐富的感覺體驗(yàn)，比如性的、食物的、音樂的、藝術(shù)的，以及其他感覺的愉快。還有一些人更多的感受到細(xì)小的疼痛、痛苦和不舒服。你的感覺體現(xiàn)的程度是？1 2 3 4 5 6 7

17、心理意象你幻想或白日夢的程度1 2 3 4 5 6 7想法一些人喜歡分析和計劃。他們喜歡推理事物。你多大程度上是個思考者和計劃者？1 2 3 4 5 6 7人際關(guān)系其他人對你來說有多重要？親密的朋友關(guān)系對你來說有多重要？對人的親密趨向程度？1 2 3 4 5 6 7生物學(xué)因素你身體健康嗎？你有健康意識嗎？你是否避免吸煙，酗酒，過度飲食等不好的習(xí)慣？你是否有規(guī)律地鍛煉，保持充足的睡眠？1 2 3 4 5 6 7請描述(mio sh)任何你認(rèn)為還需要(xyo)你的治療師知道(zh do)的關(guān)于你人生各階段中重要的事件和體驗(yàn)：年齡階段重要的事件和體驗(yàn)（包括自己的記憶及周圍人的描述）03歲 （養(yǎng)護(hù)人、生理發(fā)育狀況、父母的