血液透析血管通路技術(shù)及護理PPT課件

1、血液凈化血管通路的技術(shù)及護理溆浦縣人民醫(yī)院血液透析中心 目錄血液凈化血液透析中心的組織與管理血液凈化血管通路技術(shù)及護理血液凈化感染管理血液透析中心風(fēng)險管理 血液凈化血液凈化 血液凈化是透析技術(shù)的發(fā)展和完善的結(jié)果，是在血液透析的基礎(chǔ)上，與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)工程緊密結(jié)合而發(fā)展起來的新技術(shù)。血液凈化療法已從單純治療腎衰竭拓展到醫(yī)學(xué)科的多個領(lǐng)域，包括多器官功能障礙綜合征、肝功能衰竭、急性中毒、器官移植術(shù)前后、高脂血癥、心力衰竭等。 血液凈化各種技術(shù)包括血液透析、血液透析濾過、血液濾過、血液灌流、免疫吸附、持續(xù)性腎臟替代治療、人工肝和腹膜透析等。血液透析的概念血液透析俗稱 “人工腎”，是急慢性腎功能衰竭患者腎

2、臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)過一個有無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分。 血液透析的作用是清除小分子物質(zhì)。血液透析主機顯示屏透析器血泵置換液泵A液（鉀、鈉、鈣、鎂等）B液（碳酸氫鈉等）血液灌流血液灌流是指將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，達到血液凈化目的的一種治療方法。血液透析串聯(lián)灌流 血液透析串聯(lián)灌流時，應(yīng)用吸附原理，將中大分子物質(zhì)清除，

3、隨后血液進入透析裝置，達到清除小分子物質(zhì)的目的。臨床應(yīng)用1、急性藥物和毒物中毒（主要途徑）；2、治療尿毒癥；3、治療其他疾病(特發(fā)性肝功能衰竭，肝性腦病等）血液灌流器采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑血液灌流動 脈 壺靜 脈 壺肝 素 泵透 析 器灌 流 器血液透析濾過血液透析濾過是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，增加超濾和溶質(zhì)對流轉(zhuǎn)運，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法。血液透析濾過的作用是加強清除中大分子物質(zhì)。血液透析濾過血液透析中心的組織與管理建筑布局要求血液透析中心應(yīng)有足夠的場地和空間，應(yīng)設(shè)置工作人員通道、普通患者通道、隔離患者通道、醫(yī)用垃

4、圾通道、藥物通道。醫(yī)患通道陽性患者通道及治療區(qū)血液透析中心建筑布局血液透析區(qū)治療室水處理室可復(fù)用透析器復(fù)用室工作人員辦公，生活區(qū)患者或陪人休息室處置室血液透析區(qū)水處理間血液透析血管通路永久性血管通路 動靜脈內(nèi)瘺人造血管臨時性血管通路直接動靜脈穿刺動靜脈內(nèi)瘺的護理動靜脈內(nèi)瘺的護理評估動靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)動靜脈內(nèi)瘺的日常維護動靜脈內(nèi)瘺的護理評估理想內(nèi)瘺的條件理想內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志內(nèi)瘺穿刺前的護理評估理想內(nèi)瘺的條件足夠的血流量,過低影響透析充分性;過大對心血管系統(tǒng)又有影響。有較長一段動脈化的淺表靜脈供穿刺。靜脈回路無靜脈高壓。不影響病人日常生活。 理想內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志（“6”原則）時間應(yīng)在術(shù)后46周；內(nèi)瘺血

5、流量600ml/min；皮下可見靜脈血管直徑6mm；血管處在皮下深度5cm。換藥過程中注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等。如出現(xiàn)導(dǎo)管感染，可用尿激酶2萬U加慶大霉素2ml加0.9%NS 2ml分別注入留置導(dǎo)管動靜脈腔內(nèi)，連續(xù)封管1014天。 永久性血管通路 2、出血：患者凝血功能異常、血小板減少、肝功能障礙、使用抗凝藥物是導(dǎo)致出血的常見原因。發(fā)生出血應(yīng)立即通知醫(yī)生，予局部壓迫止血，調(diào)整抗凝劑用法，必要時拔管。 3、導(dǎo)管功能障礙：在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢時，切忌強行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落引起栓塞。如有血栓形成，可用尿激酶5萬15萬U加0.9%氯化鈉溶液35ml分別注入留置導(dǎo)管動靜脈腔內(nèi)，

6、保留1520分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效可重復(fù)進行。 永久性血管通路 4、導(dǎo)管脫落：導(dǎo)管部分滑出后一般應(yīng)拔出并局部壓迫止血，導(dǎo)管全部滑出時應(yīng)立即壓迫止血。 5、因反復(fù)置管、置管時間長、在置管過程中有導(dǎo)管相關(guān)性感染等，少數(shù)患者可并發(fā)中心靜脈狹窄。主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，可出現(xiàn)頭面部及同側(cè)肢體腫脹，拔管后癥狀可逐漸緩解。永久性頸內(nèi)靜脈置管臨時性深靜脈置管置管部位：常選用的深靜脈有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。應(yīng)用 1、初次血液透析患者無血管通路，長期血液透析患者瘺管不好。 2、急性腎衰竭。 3、其他疾病需行血液凈化治療，如血液灌流、血漿置換、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代治療等。 4、

7、永久性內(nèi)瘺管尚處于成熟期而急需透析者。 5、腹膜透析患者出現(xiàn)緊急并發(fā)癥需血液透析治療。臨時頸內(nèi)靜脈置管臨時性股靜脈置管動靜脈直接穿刺動靜脈穿刺時患者疼痛劇烈，拔針后止血困難，局部易出血，形成血腫和假性動脈瘤。用作穿刺的動脈血管常選用橈動脈、足背動脈。因反復(fù)穿刺動脈易損傷血管，影響以后內(nèi)瘺的制作，因此該方法已較少采用。直接動靜脈穿刺動脈瘤的形成動脈瘤破裂術(shù)后血液凈化感染預(yù)防2009年山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝事件。2009年安徽霍山縣人民醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件，19例病人被初步診斷為醫(yī)院感染。血液凈化感染預(yù)防存在問題1、醫(yī)院管理混亂醫(yī)療安全意

8、識不強；2、人員配備不能滿足實際診療工作需要；3、感染控制意識淡薄，忽視醫(yī)院感染管理；4、相關(guān)法律法規(guī)和制度執(zhí)行不嚴；5、缺失醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測及其監(jiān)測資料；6、醫(yī)院感染相關(guān)知識缺乏，培訓(xùn)不到位。血液凈化感染預(yù)防感染的特點 1、透析患者是特殊的易感人群； 2、免疫力減低； 3、長期在醫(yī)院； 4、頻繁接受穿刺； 5、體外循環(huán)； 6、血源性傳染病在血液透析模式是“天然”傳播途徑； 7、透析用品復(fù)用； 8、部分物品僅能進行消毒處理； 9、血液污染機會多。血液凈化感染預(yù)防感染的防治措施 1、控制傳染源； 2、切斷傳播途徑； 3、注意保護透析患者和血液透析室工作人員； 4、通風(fēng)和空氣自然化 。血液凈化感染

9、預(yù)防感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 1、血管通路感染； 2、透析用水污染； 3、復(fù)用透析器和血液管路帶來的感染。 血液凈化感染預(yù)防切斷傳播途徑 1 水處理系統(tǒng)污染：監(jiān)測和消毒維護； 2 嚴格透析器復(fù)用和儲存； 3 手消毒：洗手及做好手的消毒是切斷接觸傳播的最簡單、有效的措施。血液凈化感染預(yù)防控制傳染源 1、尿毒癥患者首次透析時，必須建立輸血前4項資料，使用一次性透析器和管路，下機后徹底消毒透析機。 2、血源性傳播疾病的患者必須采取血液、體液隔離措施，長期透析患者分區(qū)定機透析。血液透析中心風(fēng)險管理血液透析并發(fā)感染風(fēng)險評估 1、血管通路感染（菌血癥可占透析患者的80%，內(nèi)瘺部位感染，深靜脈置管處感染）。 2、血液

10、傳播疾?。ㄖ饕且倚汀⒈透窝?。據(jù)報道隨著年限增長，發(fā)病率提高）。 3、結(jié)核感染（維持性透析患者發(fā)生率為6%，為一般人群的15.2倍）。血液透析中心風(fēng)險管理血液透析責(zé)任風(fēng)險評估 1、脫水量不準(zhǔn)確，由于錯誤估計長期透析患者干體重或操作者操作不當(dāng)，導(dǎo)致脫水量不準(zhǔn)確； 2、透析機運轉(zhuǎn)不良，操作者不熟悉機器的使用及故障排除方法，當(dāng)機器異常運轉(zhuǎn)時沒有及時發(fā)現(xiàn)或使用性能不良的機器； 3、透析過程中出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，在透析過程中，使用抗凝劑方法不正確、抗凝劑用量不足或血流量不足； 4、透析管路接口、透析器膜漏血 ，在透析過程中，透析管連接不牢，透析器膜破損所致； 5、內(nèi)瘺狹窄、閉塞 ，在透析中，穿刺者經(jīng)驗不足、

11、技術(shù)不熟，多次進行動、靜脈內(nèi)瘺穿刺所致； 6、可發(fā)生低血壓、空氣栓塞、心腦血管疾病、患者透析失衡、透析機故障等； 血液透析中心風(fēng)險管理血液透析風(fēng)險控制措施 1、建立健全各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。制定完整的血液凈化消毒管理制度，實施規(guī)范管理； 2、透析管路水處理及透析過程中各項技術(shù)操作均按消毒隔離技術(shù)規(guī)范及無菌技術(shù)操作要求進行，透析用品一次性使用； 3、嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)進行內(nèi)瘺穿刺部位的膠布固定法及靜脈插管部位換藥固定法實行，避免穿刺針脫落及插管部位感染； 4、透析過程中隨時巡視，觀察穿刺部位及插管部位有無滲血，位置有無移動。觀察透析器有無凝血，肝素追加量是否準(zhǔn)確注入； 5、透析過程中隨時注意觀察血液

12、、脈搏、呼吸情況及患者的主訴，如心悸、出汗、頭暈、耳鳴、肢體抽搐等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)，匯報透析醫(yī)師，及早妥善處理，避免各種原因引起的并發(fā)癥。血液透析中心風(fēng)險管理 6、注意患者透析前、后體重的監(jiān)測，及時觀察，準(zhǔn)確計算患者的干體重，作為超濾脫水的有效參考指標(biāo)，避免透析中失衡； 7、對透析管路及膜透析器進行徹底地透析前生理鹽水沖洗，保證有效足夠的透析器閉路時間，防止發(fā)生熱原反應(yīng)，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早處理； 8、發(fā)生透析器破膜漏血現(xiàn)象時，應(yīng)及時更換透析器； 9、嚴格區(qū)分乙肝陽性與陰性患者透析管路及透析器，乙肝陽性患者的透析用物單獨隔離處置，并固定單獨房間、機器； 10、了解患者的心理狀態(tài)，避免因焦慮而出現(xiàn)自殺的現(xiàn)象（如透析過程中自行拔針、跳樓等）。 感謝您的聆聽！提問