河南二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則

1、附件河南省二級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行）河南省衛(wèi)生廳2012年12月31日說明一、依據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）及河南省醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定本細(xì)則，用于二級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審驗(yàn)收。二、本細(xì)則滿分1000分。評(píng)審得分在800分以上為合格，低于800分為不合格。三、標(biāo)記“”的評(píng)分項(xiàng)為單項(xiàng)否決項(xiàng)，完全符合要求方可繼續(xù)評(píng)審驗(yàn)收。有任一單項(xiàng)否決項(xiàng)不 合格，視為評(píng)審不合格。目錄一、床位設(shè)置（） 二、科室設(shè)置（） 三、人員配備（） 四、設(shè)備配置（） 五、醫(yī)療管理（） （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（） （二）臨床科室質(zhì)量管理（） （三）醫(yī)療技術(shù)水平（）六、護(hù)理管理（） （

2、一）護(hù)理管理組織（） （二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施（） （三）護(hù)理人力資源管理（） （四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理（） （五）手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理（）七、醫(yī)技管理（） （一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理（）（二）臨床輸血管理（） （三）醫(yī)學(xué)影像科管理（） （四）病理科管理（） 八、醫(yī)院感染管理（）（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)（） （二）專職人員繼續(xù)教育（） （三）規(guī)章制度及工作計(jì)劃（） （四）日常監(jiān)測(cè)工作（） （五）消毒藥械、一次性使用、醫(yī)療器械器具、物品等的管理（） （六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（） （七）主要部位院感控制（） （八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制（） （九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理（） （十）重點(diǎn)部門建設(shè)與管理（） 九、醫(yī)院建筑

3、管理（） 十、后勤保障（） 十一、財(cái)務(wù)管理（） 十二、法制建設(shè)（）河南省二級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行）評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及權(quán)重分值評(píng)審要點(diǎn)及方法得分一、床位規(guī)模醫(yī)院床位數(shù)三100張現(xiàn)場(chǎng)查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致。 床位100張單項(xiàng)否決二、科室設(shè)置 1.臨床科室：至少設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、 眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健 科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi) 科或外科。附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī) 戈1可不設(shè)傳染科。核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊(cè)等情況， 科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者單項(xiàng) 否決。2.臨床科室獨(dú)立設(shè)置。3

4、0臨床科室是否有相關(guān)獨(dú)立設(shè)置的病區(qū)，重 癥監(jiān)護(hù)科和急診科必查。每一科室未獨(dú)立設(shè)置扣10分。 3.醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科（藥學(xué)部門）、檢驗(yàn)科、放射 科、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)、理療科、消毒供應(yīng)中心、病案室。 醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況?？剖?不全或不能滿足臨床需要單項(xiàng)否決。與有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽署病理委托 協(xié)議的，可不設(shè)立病理科。4.按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。核查實(shí)際開設(shè)的診療科目或診療活動(dòng)是 否與核準(zhǔn)登記的診療科目相一致。不符合要求單項(xiàng)否決。5.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定命名科室名稱。10查看科室標(biāo)牌及資料。每一處不規(guī)范扣5 分。6.按外科病床計(jì)算，每

5、2530張床位設(shè)置一間手術(shù)間；重 癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置占總床位數(shù)的2%8%。10實(shí)地核查病房手術(shù)間數(shù)及ICU床位。有任 何一項(xiàng)不符要求不得分。三、人員配備 1.每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。 床位與職工人數(shù)比三1:1.3查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和 職工人數(shù)。達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。2.病房護(hù)士與病房床位之比三0.4： 1, ICU、CCU、RICU護(hù)士 與監(jiān)護(hù)床之比達(dá)到2.53： 1, NICU、PICU護(hù)士與監(jiān)護(hù)床之比達(dá) 至U 1.51.8:1醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例三50%查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)護(hù)士人數(shù)。 達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。3.臨床必設(shè)科室學(xué)科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級(jí)

6、醫(yī) 師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊(duì)，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相 適應(yīng)。20查看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。每個(gè)必設(shè) 科室無副高職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級(jí)醫(yī)師配置情況，配備不合理 扣5分。4.使用與申請(qǐng)科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。10抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證和護(hù)士執(zhí)業(yè)證等。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分。5.特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型 醫(yī)療設(shè)備、急診急救、消毒供應(yīng)、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等。10檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分四、設(shè)備配置 1.基本設(shè)備：給氧裝置呼吸機(jī)自動(dòng)洗胃機(jī)電動(dòng)吸引器心 電圖機(jī)心臟除顫器心電監(jiān)護(hù)儀多功能搶救床手術(shù)床無影燈 麻醉機(jī)胃鏡婦

7、科檢查床沖洗車產(chǎn)床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀新生兒保 溫箱裂隙燈牙椅渦輪機(jī)牙鉆機(jī)銀汞攪拌機(jī)必備的手術(shù)器 械顯微鏡離心機(jī)恒溫水浴箱電冰箱分析天平鉀鈉氯分析 儀尿分析儀B超冰凍切片機(jī)石蠟切片機(jī)敷料柜洗衣機(jī)X 光機(jī)器械柜空氣消毒器高壓力蒸汽滅菌設(shè)備低溫滅菌設(shè)施 去熱源及熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備常水、熱水、純水制水設(shè)備、凈化過濾 系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購(gòu)置票據(jù) 或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備應(yīng)包 含基本功能。基本設(shè)備（功能）殘缺單項(xiàng)否決。2.大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備20查看大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和大 型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證。新建醫(yī)院可不 查不得分。每缺一證扣10分。3.具備與申請(qǐng)?jiān)O(shè)置科目相適應(yīng)的?？漆t(yī)療

8、器械、設(shè)備。10現(xiàn)場(chǎng)查看。缺少或不符合要求不得分4.病房每床單元設(shè)施符合二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。10現(xiàn)場(chǎng)查看。不符合要求不得分。5.能夠開展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作?，F(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)建設(shè)情況。不符合 單項(xiàng)否決。6.具備良好的信息化管理系統(tǒng)。10查看能否運(yùn)行HIS、LIS、PACS、EMR等信 息化系統(tǒng)。每開展一項(xiàng)加2分。五、醫(yī)療管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理 組織體系1.建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管 理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方 案，明確院、科各級(jí)質(zhì)量管理崗位職責(zé)。10查有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī) 技、輸血、藥品、病案等部門進(jìn)行質(zhì)量教育， 監(jiān)督、檢查、

9、提出持續(xù)改進(jìn)意見。查相關(guān)文件 及記錄。查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物 治療學(xué)、護(hù)理等管理委員會(huì)組織。查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案。每缺一項(xiàng)扣2分。2.建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問 題，為醫(yī)院決策提供支持。10查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織文件 及院長(zhǎng)查房記錄、會(huì)議記錄、活動(dòng)記錄。無組織扣5分，無活動(dòng)記錄扣5分3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、 門診辦公室等職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持 續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，如實(shí)記錄，定 期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。10查閱實(shí)施意見，實(shí)施記錄、督導(dǎo)報(bào)告、分 析報(bào)告等，每項(xiàng)缺陷扣2分；

10、有實(shí)施沒記錄扣5分。4.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，落實(shí)診療 技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。10查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃；組織實(shí)施情況和記錄，實(shí)施效果評(píng)價(jià)等（新建醫(yī)院可不查）；有計(jì)劃無落實(shí)記錄扣5分；每項(xiàng)不規(guī)范扣 1分。5.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé) 任追究制。10抽查臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情 況；隨機(jī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少 于10人），考查核心制度掌握、落實(shí)情況。檢查運(yùn)行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查） 一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實(shí)衛(wèi)生部病歷書 寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范規(guī)定。10檢查病案質(zhì)量管理委

11、員會(huì)名單、醫(yī)療文書 檢查、獎(jiǎng)懲制度。每一項(xiàng)缺陷扣1分。（二）臨床科室質(zhì)量管理1.實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并 定期進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)。10至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個(gè)病區(qū)。查閱制度及落實(shí)情況。查閱運(yùn)行病歷，查看診療計(jì)劃、療效評(píng)估 及診療方案，是否進(jìn)行定期評(píng)估并根據(jù)患者病 情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整診療方案（新建醫(yī) 院可不查）。每缺一項(xiàng)扣1分2.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度，提高 診療質(zhì)量。10檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、 有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、 不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、術(shù)前 討論、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否科學(xué)、 高值耗

12、材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。10現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，核查三級(jí)醫(yī)師查房記 錄（新建醫(yī)院可不查不得分）一項(xiàng)不合格扣1分4.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法，正確、合理使用抗菌藥物。10檢查抗菌藥物管理制度。隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，核查抗暗物臨床應(yīng) 用的合理性（新建醫(yī)院不查）每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分。5.按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）與臨 床流程要求，手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理、重大手 術(shù)報(bào)告審批制度。10查閱手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、重大手術(shù) 報(bào)告審批制度及落實(shí)情況；查閱運(yùn)行病歷，核查相關(guān)制度的執(zhí)行情況（新建醫(yī)

13、院不查）；無手術(shù)分級(jí)管理方案扣3分，重大手術(shù)不 審批扣5分。6.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，尤其是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的 預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)等。10檢查運(yùn)行病歷中圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī) 患溝通制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)核查術(shù)前討論和 術(shù)后記錄的內(nèi)容。檢查運(yùn)行病歷中術(shù)前、術(shù)中、 術(shù)后各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，重點(diǎn)核查術(shù)前診斷、 手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)前查對(duì)、術(shù)式改變及時(shí)告知、 術(shù)后監(jiān)護(hù)等執(zhí)行情況，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。7.按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位， 實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察

14、措施。10現(xiàn)場(chǎng)查看，醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格 分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及主治醫(yī)師以上職 務(wù)者，職責(zé)落實(shí)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分8.按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等 要求，規(guī)范特殊藥品管理10查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及高 危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。9.按照處方管理辦法等要求，規(guī)范處方管理。10抽查至少10份處方，查看處方書寫（新 建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。10.每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸 引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施。10現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分.11.原則上獨(dú)立設(shè)置ICU、CCU、RICU、NICU、PICU，

15、條件不 具備的至少設(shè)有綜合ICU和PICU。50現(xiàn)場(chǎng)查看，獨(dú)立設(shè)置，標(biāo)志醒目，具有夜 間識(shí)別功能；通道暢通；流程合理；醫(yī)師、護(hù) 士相對(duì)固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分。僅設(shè)綜合ICU和 PICU最高得20分。ICUPICU不全不得分。 12.落實(shí)衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南，急診科獨(dú)立設(shè)置， 并設(shè)置EICU,急診科配置固定急診醫(yī)護(hù)人員與在崗人員數(shù)比例三 75%,床位三4張，設(shè)備設(shè)施完備，滿足急診工作需要。10現(xiàn)場(chǎng)查看，獨(dú)立設(shè)置，標(biāo)志醒目，具有夜 間識(shí)別功能；急救綠色通道暢通，方便車輛出 入；科室設(shè)置齊全，流程合理；急診醫(yī)師、護(hù) 士相對(duì)固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分13.急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過

16、專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診 值班由三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師 以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)實(shí)施。5現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查急診科醫(yī)師排班表，值班 醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。14.急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、 正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè) 備完好率100%。5隨機(jī)抽查急救知識(shí)及技能；檢查急救設(shè) 備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和 搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。15.急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整，醫(yī)患溝通充 分。5查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記 錄符合

17、要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時(shí)。（新 建醫(yī)院可不查不得分）每一處不規(guī)范扣1分16.加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是 首診負(fù)責(zé)制和急會(huì)診制度和留觀病歷的書寫質(zhì)量。10現(xiàn)場(chǎng)考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi) 處置、會(huì)診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及 時(shí)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情 況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分17.各重癥醫(yī)學(xué)科（或ICU）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職 責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并落實(shí)執(zhí)行。10抽查重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制 度及實(shí)施情況；崗位職責(zé)及落實(shí)情況；重癥監(jiān) 護(hù)室,轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、急危重癥緊急處理 預(yù)案及程序。每一處不規(guī)范扣1分。18.重

18、癥監(jiān)護(hù)病房建筑布局、功能流程、人、物、潔、污流 向合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間協(xié) 作緊密，保障診療工作需要。10現(xiàn)場(chǎng)查看重癥監(jiān)護(hù)病房布局、人員、設(shè)備 是否達(dá)標(biāo)。每一項(xiàng)不符合要求扣1分。19.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格。10現(xiàn)場(chǎng)抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合格 證。每一處不規(guī)范扣1分。20.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。5現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量 和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實(shí)情況。每一處不規(guī)范扣1分。21開展臨床路徑工作20現(xiàn)場(chǎng)查閱臨床路徑病種病例入組率、變異 率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分。（三） 醫(yī)療

19、技術(shù)水平達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。20查閱病歷、資料、診療科目，現(xiàn)場(chǎng)考核。 技術(shù)水平達(dá)標(biāo)得20分。否則不得分。六、護(hù)理管理（一）護(hù)理管理組織1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護(hù)理管理組織體系 按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。5查閱護(hù)理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文 件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。2.按照護(hù)士條例和臨床護(hù)理實(shí)踐指南等實(shí)施護(hù)理管 理工作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù) 理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。5抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊(cè) 每缺1項(xiàng)扣1分3.醫(yī)院有護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門實(shí)行 目標(biāo)管理責(zé)任制。5查

20、閱護(hù)理部護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度護(hù)理 工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo)管理 責(zé)任書。每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施1.有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及目標(biāo)，知曉率三100%。醫(yī) 院有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施。10查閱護(hù)理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施 方案、保障制度及措施，每項(xiàng)不符合要求扣1 分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、不 同層級(jí)護(hù)理人員，知曉率80%扣2分，W60% 扣5分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。5實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達(dá) 標(biāo)不得分。3.依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際 的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌

21、握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。5查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員掌 握及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分。（三）護(hù)理人力資源管理1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績(jī)效考核制 度。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料，每一處不符 合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。2.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相 關(guān)規(guī)定。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況， 每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。3.按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。4查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊(cè)；現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū) 護(hù)理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分。4.有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度。4查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況， 每項(xiàng)不符合要求扣1

22、分，未執(zhí)行扣2分。5.建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。4查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi) 容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理1.認(rèn)真貫徹落實(shí)河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度，實(shí)行護(hù) 理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)。5現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況，未落實(shí) 不得分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，執(zhí)行“護(hù)士 包病人”的排班方式。10現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者 分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分， 未執(zhí)行扣3分。3.護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。6現(xiàn)場(chǎng)訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握 情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作，每項(xiàng)不符合要 求扣2分，未執(zhí)行扣3分。4.

23、制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作 流程及應(yīng)急預(yù)案。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合 要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5.制定醫(yī)囑核對(duì)及處理流程。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合 要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。6.制定患者圍手術(shù)期評(píng)估制度。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合 要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。7.制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合 要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。8.建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合 要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。9.對(duì)住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)。3每一項(xiàng)不符合要求扣1分，

24、用藥治療不規(guī) 范不得分（五） 手術(shù)室護(hù)理 質(zhì)量管理1 .制定并實(shí)施了手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、 操作常規(guī)。10查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不符 合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。2.有手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者交接制度，并能夠有效 執(zhí)行。5查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料及落實(shí)情 況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3.建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機(jī)制，滿足臨床工作和患 者需要。5查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不規(guī) 范扣1分，未執(zhí)行扣3分。七、醫(yī)技管理（一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí) 驗(yàn)室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微 生物學(xué)檢

25、驗(yàn)等，項(xiàng)目數(shù)三200項(xiàng)。暫不能獨(dú)立開展的病理科、輸 血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合 同，由其提供服務(wù)。10查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄 開展基本常規(guī)檢驗(yàn)每減少5%扣1分。2.按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和 標(biāo)準(zhǔn)。3查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況 每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。3.有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維 護(hù)規(guī)程。3查看相關(guān)sop文件及維護(hù)記錄 每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。4.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。4現(xiàn)場(chǎng)查看每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。5.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一

26、標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì) 控，保證質(zhì)量。3現(xiàn)場(chǎng)抽查做不到不得分6.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室制度健全，布局與流程安全、合理，符合 醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組， 依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例制定相關(guān)制度及安 全操作規(guī)程，并組織實(shí)施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備 （二級(jí)生物安全柜等）及個(gè)人防護(hù)用品；對(duì)生物安全防護(hù)工作有 記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防， 避免了職業(yè)暴露。8現(xiàn)場(chǎng)查看布局和流程，安全操作及廢棄物 標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無 生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案每缺一項(xiàng)扣1分7.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

27、3現(xiàn)場(chǎng)查看急診檢驗(yàn)記錄不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分8.落實(shí)了質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加 了室間質(zhì)評(píng)。未開展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨 床出具過檢驗(yàn)報(bào)告。4查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管 理與改進(jìn)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。9.室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī) 范，有審核制度。4現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報(bào) 告單及有關(guān)記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。10.遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備 試劑。2查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作 規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。11.有傳染病疫情上報(bào)制度及流程、有危急值報(bào)告制度與流

28、 程，報(bào)告記錄及時(shí)、規(guī)范、完整。4查看制度及報(bào)告記錄 每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。 12.建有HIV篩查實(shí)驗(yàn)室并通過驗(yàn)收未建或未通過驗(yàn)收單項(xiàng)否決（二）臨床輸血管理1.執(zhí)行獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、河南 省醫(yī)療機(jī)構(gòu)血庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員 滿足業(yè)務(wù)工作需要。輸血科布局、流程合理，獨(dú)立設(shè)置，有配血 室、實(shí)驗(yàn)室、儲(chǔ)血室等功能區(qū)，業(yè)務(wù)用房面積三80 面。6現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)扣缺陷1分。2.輸血科血液管理規(guī)范，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。5現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求不得分對(duì)于血庫(kù)、微生物檢驗(yàn)暫不能提供服務(wù) 的，可與有合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)委托協(xié)議并 由其提供及時(shí)服務(wù)，可視為符合3.成立生物安全小

29、組，建立相關(guān)制度并組織實(shí)施（5分）5查看組織文件、制度及活動(dòng)記錄 不符合要求不得分4 .落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，參加省級(jí) 以上室間質(zhì)評(píng)（4分）4查相關(guān)資料，不符合要求不得分。（三）醫(yī)學(xué)影像管理 1.貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、 放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放 射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等?，F(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證， 放射診療許可證和輻射安全許可證等 證件等。未取得許可單項(xiàng)否決。2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求， 滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。5現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資 格、崗位培訓(xùn)

30、記錄和影像設(shè)備24小時(shí)規(guī)范急 診檢查服務(wù)每一項(xiàng)不合格扣1分。3.實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作 規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。4現(xiàn)場(chǎng)查看有關(guān)資料 每一項(xiàng)不合格扣1分。4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，建 立上級(jí)醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。4現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及 落實(shí)資料和診斷報(bào)告單每一項(xiàng)不合格扣1分5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù) 措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，患者影像檢查過程中有放射 防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。6.B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位。2現(xiàn)場(chǎng)查看患者檢查流程

31、和隨訪患者 每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。（四）病理科管理1.病理科布局、人員結(jié)構(gòu)、工作流程合理，設(shè)備、設(shè)施，病 理科建設(shè)和管理符合要求，開展工作滿足臨床需要。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。2.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)，持 續(xù)改進(jìn)和提高病理質(zhì)量，落實(shí)了各項(xiàng)管理制度及病理科技術(shù)工作 規(guī)范。4查驗(yàn)相關(guān)制度、規(guī)范和質(zhì)控記錄 每一項(xiàng)不合格扣1分。3.嚴(yán)格審核制度，病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，提高冰凍 切片與石蠟切片的診斷符合率。4查驗(yàn)相關(guān)制度及病理診斷 每一項(xiàng)不合格扣1分。4.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定，管理規(guī)范。2現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。5 .環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合要求2現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不

32、合格扣1分。八、醫(yī)院感染 管理（一）醫(yī)院感染1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)） 擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合要求。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無不得分。管理組織建設(shè)2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議。 定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題 （2次/季度）。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相 應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無不得分。3.健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級(jí)醫(yī)院感染管理 組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相 應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無不得分。

33、4.設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)）直接領(lǐng)導(dǎo)的 醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相 應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無不得分。（二）專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院 感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。5核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分。（三） 規(guī)章制度 及工作計(jì)劃1.依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī) 院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一 項(xiàng)不符合扣1分，無不得分。2、醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃，并依據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng) 工作，

34、有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)、有分析、有反饋。4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一 項(xiàng)不符合要求扣1分，無不得分。（四）日常監(jiān)測(cè)工作1.開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)；有監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié) 及反饋。5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。2.每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查；有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反 饋。5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。3.開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行分析、反饋、效果評(píng)價(jià)，有階 段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告。5查相關(guān)科室資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分 值，每一項(xiàng)不合格扣1分。4.醫(yī)院感染病例上報(bào)及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告。3查相關(guān)科室制度及上報(bào)資料，每一項(xiàng)不規(guī) 范扣1分。5.按要求開展各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)。3查相關(guān)科

35、室制度及檢測(cè)資料，每一項(xiàng)不規(guī) 范扣1分。（五） 消毒藥械、一次性 使用醫(yī)療器械、器1.醫(yī)院感染管理科須對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器 械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物 品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊(cè)證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性 使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān) 記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求 扣1分。具、物品等的管理2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符 合國(guó)家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性 使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān) 記錄，未參與管理不得分

36、，每一項(xiàng)不符合要求 扣1分。（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1.按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備有效、齊全、 使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動(dòng)水洗手、干手 設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每一處不符合要求扣1分。2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率 受5%。7現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況， 一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時(shí)一 人未按要求實(shí)施手衛(wèi)生扣2分。（七）主要部位院感控制有對(duì)下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引 流管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。20依據(jù)衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控 制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201

37、0187 號(hào)）等文件要求檢查制度不健全每一項(xiàng)扣3分；現(xiàn)場(chǎng)查看防控 措施每一項(xiàng)落實(shí)不到位扣3分。（八） 多重耐藥菌 醫(yī)院感染控制1.有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2無培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，未開展培訓(xùn)扣2分；2.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)醫(yī)院感 染管理的規(guī)章制度。4查閱管理文件，每處缺陷扣1分；3.有對(duì)多重耐藥菌控制、落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔 離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。4現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每項(xiàng)落實(shí)不到位扣1 分。4.有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感染管理部門、 醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并 有具體落實(shí)方案。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一

38、處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥 菌多部門合作機(jī)制扣3分；方案落實(shí)不到位扣 5分。（九）醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)安全管理1 .有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的 規(guī)定，防護(hù)措施適宜。4查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施 每少1項(xiàng)扣1分。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)， 配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3核查防護(hù)用品配備情況 每一項(xiàng)不合格扣1分。3.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練。2查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片 每一項(xiàng)不合格扣1分。4.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案 例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3查相關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。（十

39、） 重點(diǎn)部門 建設(shè)與管理1.手術(shù)室（22分）：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、 物和潔、污流向符合要求。4現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)不符合要求扣1分（2）應(yīng)分設(shè)無菌、一般、隔離手術(shù)間。至少有一間百級(jí)凈 化手術(shù)室。每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。3現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)不合格扣1分。（3）根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化 設(shè)施。2現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)不合格扣1分，設(shè)施不全不得分。（4）外科刷手及手消毒符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)缺陷扣1分，不符合要求不得分（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操 作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、 HBsAg等檢測(cè)；

40、陽性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù)。2查看有關(guān)資料每一項(xiàng)不符合要求扣1分。（6）麻醉用具定期清潔、消毒。2查看有關(guān)記錄，每一項(xiàng)不合格扣1分。（7）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。（8）無菌物品管理符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。（9）定期對(duì)滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消毒、滅菌 效果和必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3查看相關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。2.人流手術(shù)室（5分）：（1）應(yīng)分設(shè)沖洗室、人流手術(shù)間、觀察室、處置室等及患 者和工作人員通道；手術(shù)間面積符合要求（一張截石位手術(shù)床面 積三16m2）；設(shè)置非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、

41、 外科手消毒設(shè)施配置符合要求。3逐項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)缺陷扣1分。（2）手術(shù)前接受抗-口卜、抗-口制、HBsAg等檢測(cè)。2逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。3.產(chǎn)房(10分)：(1)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、 物和潔、污流向符合要求；須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔 離分娩室。分娩室面積符合要求，每間使用面積三22面。3逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。(2)外科刷手及手消毒符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(3)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(4)嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌 技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進(jìn)行抗-HIV

42、、抗-HCV、 HBsAg等檢測(cè)；陽性或特殊感染孕婦須安排在隔離待產(chǎn)室、隔離 分娩室。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。4.消毒供應(yīng)中心(22分)：(1)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合 要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(2)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符 合要求的耗材。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(3)建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī) 范、科學(xué)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(4)可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作 流程規(guī)范。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(5)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、 器具和物品，科室不得在不

43、具備條件下自行處理。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(6)各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(7)供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)的非一次 性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100%。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(8)壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消 毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(9)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。 一次性使用醫(yī)療用品無重復(fù)使用。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(10)定期進(jìn)行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)消毒、滅菌 效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。2現(xiàn)

44、場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過省衛(wèi)生廳或省轄市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。未經(jīng)驗(yàn)收單項(xiàng)否決。5.重癥醫(yī)學(xué)科(10分)：(1)整體建筑布局合理，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立(醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療 輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域)， 區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求；分設(shè)了一般監(jiān) 護(hù)室、隔離監(jiān)護(hù)室(單間病室使用面積三18m2,多人間病室每床 使用面積三15m2,床間距1m ；具備有良好的通風(fēng)采光條件；醫(yī) 療區(qū)域內(nèi)溫度維持在241.5,相對(duì)濕度50%60%。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣2分。(2)實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。預(yù)防和控 制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置

45、導(dǎo)尿管所 致感染；加強(qiáng)對(duì)耐藥菌感染的管理，對(duì)感染和高危因素實(shí)行監(jiān)控。 對(duì)感染患者依其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的 患者安置在負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。5現(xiàn)場(chǎng)查看、查看有關(guān)資料 每處不規(guī)范扣2分。6. 口腔科(10分)：(1)在本科室處理可復(fù)用器械時(shí)，做到：建筑布局合理， 區(qū)域劃分明確，人、物和潔、污流向符合要求，獨(dú)立設(shè)置清洗、 包裝、火菌間。4現(xiàn)場(chǎng)查看，交由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處理的不 扣分。每處不規(guī)范扣1分。(2)執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(3)執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員著裝、職業(yè)安全防護(hù)及衛(wèi)生洗手、手消 毒規(guī)范。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。(4)接觸粘膜的器械、

46、器具一人一用一消毒；接觸傷口或 血液的器械、器具一人一用一火菌；器械配置數(shù)量與診治工作量 相符。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。7.感染性疾病科(6分)：規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)及感染性疾病科門診；落實(shí)了醫(yī)院感染 管理和消毒隔離制度。6現(xiàn)場(chǎng)查看每處不規(guī)范扣2分，達(dá)不到要求不得分九、醫(yī)院建筑管理十、后勤保障8.內(nèi)鏡室（8分）：（1）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員， 接受過醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，遵守相關(guān)規(guī)章制度；診療操 作、清洗和消毒人員防護(hù)用品配備齊全、使用規(guī)范。2逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。（2）患者接受診療前進(jìn)行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)。2逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范

47、扣1分。（3）內(nèi)鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和診療 患者人數(shù)相匹配。2逐項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)缺陷扣1分。（4）設(shè)有單獨(dú)的清洗、消毒室；專用的流動(dòng)水清洗槽5槽 或6槽），保持清洗槽清潔；清洗、消毒、滅菌流程及操作方法、 消毒劑使用規(guī)范；清洗、消毒、滅菌登記項(xiàng)目齊全。2逐項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)缺陷扣1分。 1.每床建筑面積叁45平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計(jì)算范圍包括醫(yī)、 教、研、防、后勤用房。抽樣測(cè)量核實(shí)不符合要求單項(xiàng)否決2.病房每床凈使用面積叁5平方米。此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計(jì)算公式：凈使 用面積=建筑面積X75%。不符合要求單項(xiàng)否決3.日平均每診人次占門診建筑面積叁3平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳 不符合要求單項(xiàng)否決4.建筑經(jīng)消防管理部門驗(yàn)收合格未通過消防驗(yàn)收單項(xiàng)否決5.醫(yī)院基本建設(shè)符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。6.有方便病人就診需要的停車場(chǎng)。2查看圖紙、現(xiàn)場(chǎng)；查看房屋建筑、改造審 批文件，每處不規(guī)范扣1分。7.醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。1.有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保 障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。4現(xiàn)場(chǎng)查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī) 章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程每