愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作流程、細(xì)則及釋義(管理組)(共12頁)

1、附件(fjin)1、愛嬰醫(yī)院復(fù)核(fh)流程會議室（聽取匯報15分鐘）臨床組（產(chǎn)、兒科各1人）護(hù)理組（2人）管理組（帶隊+1人）產(chǎn)科病房護(hù)理規(guī)范或制度病房設(shè)置：嬰兒床巡視：奶瓶、奶嘴母嬰同室產(chǎn)婦5名（2剖）：推薦代用品宣教及知識點早接觸、留觀期間體位及姿勢吃過其他食物一天中分離時間按需哺乳用過奶瓶奶嘴2名剖宮產(chǎn)：自然分娩宣教，喂奶時間、間隔、夜奶、饑餓2名母嬰分離：保持泌乳和擠奶2名混合喂養(yǎng)：如何加奶乳頭條件不好：鼓勵、幫助醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)科醫(yī)、護(hù)、助產(chǎn)士各1人：操作；醫(yī)、護(hù)如何宣教；責(zé)護(hù)、助產(chǎn)士床旁宣教新生兒病房醫(yī)、護(hù)各1名（母嬰同室的兒科醫(yī)生）：操作產(chǎn)科病房產(chǎn)科組醫(yī)、護(hù)各1人：剖宮產(chǎn)制度落實、按

2、需母乳10份病例：質(zhì)量管理和崗位責(zé)任指標(biāo)落實、早接觸和早吸吮（含母嬰分離、非醫(yī)學(xué)指征加奶、糖尿病合并癥、母嬰同室高危兒）、3份剖宮產(chǎn)病例查非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)分娩/剖宮產(chǎn)登記本：剖宮產(chǎn)率新生兒科組 母嬰分離醫(yī)療文書2份新生兒疾病早期癥狀培訓(xùn)：培訓(xùn)記錄，詢問醫(yī)、護(hù)各1名。會議室5名出院產(chǎn)婦：電話隨訪10名醫(yī)護(hù)人員：問卷考核查閱資料院內(nèi)巡視小賣部、門診大廳、兒科門診（含兒保科）產(chǎn)科門診巡視5名孕婦（32周）：代用品、知識要點醫(yī)、護(hù)各1人：宣教孕婦學(xué)?，F(xiàn)場、課件、負(fù)責(zé)人新生兒病房病程或護(hù)理記錄（5份）：質(zhì)量管理和崗位責(zé)任指標(biāo)落實3份（2份早產(chǎn)、1份足月）：加奶指征 2份：母嬰分離指征醫(yī)、護(hù)各1人：按需哺

3、乳巡視病房：奶瓶奶嘴、配奶間 母乳喂養(yǎng)咨詢門診（室）接診人員工作情況 母乳喂養(yǎng)咨詢熱線室接線員工作情況產(chǎn)科病房巡視、配奶區(qū)、奶粉購買、信息傳遞、剖宮產(chǎn)制度兒科病房：巡視 附件(fjin)2： 愛嬰醫(yī)院(yyun)復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)評分(png fn)細(xì)則（管理組）標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容分組檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)釋義一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員。（20分）（一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。（10分）1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？?、兒?？?、健康教育科、營養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。

4、（4分）管理組聽取領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組和職能科室愛嬰醫(yī)院工作情況匯報，查閱相關(guān)文件。匯報15分鐘，查閱2014年以后文件。1、醫(yī)務(wù)處（科）牽頭：1分；小組成員1分（業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，缺少任何一個，該項不得分）；職責(zé)2分。2、技術(shù)小組構(gòu)成1分（產(chǎn)科、兒科/新生兒科、護(hù)理部，缺少任何一個，該項不得分），職責(zé)2分。職責(zé)分工明確：強(qiáng)調(diào)各科室都參與到愛嬰工作中，并承擔(dān)一定的任務(wù)。業(yè)務(wù)院長和醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)了解該項工作的內(nèi)容和重要性。職責(zé)分工中醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，任一科室職責(zé)不明確的，不得分。查閱相關(guān)文件：指上次愛嬰醫(yī)院評估/復(fù)核以來，到本次愛嬰醫(yī)院

5、復(fù)核的全部文件。2014-2015年愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作僅查本年度文件。小組成員：領(lǐng)導(dǎo)小組成員中業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，缺少任何一個，該項不得分。技術(shù)小組成員中產(chǎn)科、兒科/新生兒科、護(hù)理部，缺少任何一個，該項不得分。職責(zé)要求產(chǎn)科、兒科/新生兒科或護(hù)理部的分工明確。2、技術(shù)指導(dǎo)小組由產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護(hù)理部、婦?？?、兒保科、感染科、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護(hù)士長組成，職責(zé)分工明確。（3分）管理組3、有愛嬰醫(yī)院年度工作計劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進(jìn)措施。（3分）管理組查閱年度工作計劃、工作記錄、相關(guān)會議記錄等資料以及歸檔情況。2014年度文件。計劃0.5分、總

6、結(jié)0.5分、督導(dǎo)檢查記錄1分、改進(jìn)措施1分，根據(jù)內(nèi)容酌情給分。（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）1、本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WHO促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項措施、國際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度保持一致。（3分）管理組巡查愛嬰醫(yī)院工作氛圍和“母乳喂養(yǎng)規(guī)定”張貼情況；巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識；詢問孕產(chǎn)婦是否有醫(yī)護(hù)人員向她推薦過母乳代用品。1、本院規(guī)定與任一條國家制度不一致，-3分。2、產(chǎn)科門診區(qū)、病區(qū)各0.5分；兒科門診區(qū)、病區(qū)各0.5分；門診大廳等公共區(qū)域1分。3、巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶

7、嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識。隨機(jī)詢問10名孕產(chǎn)婦：5名門診孕晚期孕婦和5名病房產(chǎn)婦，1人表示曾接受過本院醫(yī)護(hù)人員推薦，則一票否決。關(guān)于展示內(nèi)容：（1）公眾可接觸范圍內(nèi)不得出現(xiàn)與母乳代用品有關(guān)的公司標(biāo)識、產(chǎn)品名稱、圖片等任何內(nèi)容。公共區(qū)域出現(xiàn)者，一票否決。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)園區(qū)內(nèi)含小賣鋪等,不得出現(xiàn)嬰幼兒使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。2、在產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容。（3分）管理組3、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）管理組標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容分組檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)釋義二、對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)。（10分）每

8、年對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)至少一次。（6分）1、每年對全體醫(yī)護(hù)人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識的培訓(xùn)。（2分）管理組查閱培訓(xùn)方案、培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄。了解相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識情況。1、每年0.5分、全體醫(yī)護(hù)人員0.5分、政策和知識培訓(xùn)1分。2、全體新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)1分；3、產(chǎn)、兒科新參加工作的醫(yī)護(hù)人員不少于18小時母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)1分。1、2、3：查閱2014年培訓(xùn)資料，從文件中能證明相關(guān)內(nèi)容的得分，不能證明相關(guān)內(nèi)容的依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)減分。相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識情況：在本條（二）中進(jìn)行考核，此處不賦分。“利用崗前教育，對新參加工作人員進(jìn)行不

9、少于8小時的母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術(shù)培訓(xùn)?！?解釋為“新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時培訓(xùn)，其中產(chǎn)兒科新參加工作的醫(yī)護(hù)人員不少于18小時培訓(xùn)。”2、利用崗前教育，對新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時的母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術(shù)培訓(xùn)。（2分）管理組3、每年對產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的復(fù)訓(xùn)，時間不少于3小時。（2分）管理組4、列舉的4個職能科室：1分，時間不少于3小時：1分；32周孕婦和產(chǎn)科病房產(chǎn)婦各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受過宣教，-1分，扣完為止。2、詢問10名孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教知識點，根據(jù)答案酌情給分。8個人答對9個中的7個知識點，2分?，F(xiàn)場詢問：產(chǎn)科門診

10、32周以上孕婦5名、產(chǎn)科病房產(chǎn)婦5名。詢問接受本院母乳喂養(yǎng)宣教情況及母乳喂養(yǎng)宣教的知識要點，根據(jù)答案酌情給分。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。（10分）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。（10分） 醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助。（一票否決）管理組查看醫(yī)院購買奶粉的購物小票和發(fā)票。*（查看是否正規(guī)渠道購買）醫(yī)院未通過零售或招標(biāo)等正規(guī)渠道購買、無購買奶粉單據(jù)或證明、或接受了母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助，一票否決。（兒科/新生兒科，不在“一票否決”范圍內(nèi)。）奶粉購買：（1）醫(yī)院未通過正規(guī)渠道

11、購買、無購買奶粉單據(jù)或證明、或接受了母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助，一票否決。新生兒科不在“一票否決”范圍內(nèi)。（2）此條著眼“購買，不得接受饋贈和贊助”，財務(wù)制度允許的情況下，盡量從零售渠道購買。必要時可采用“政府或醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)”，但須提供相關(guān)購買單據(jù)，避免公司間壓低價格等惡意競爭。（3）新生兒科使用的早產(chǎn)兒配方奶、水奶等，不在“一票否決”范圍內(nèi)。標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容分組檢查方法評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)釋義五、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)。（12分）（一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)。（3分）1、向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供培訓(xùn)等技術(shù)支持。管理組查

12、閱培訓(xùn)記錄。有培訓(xùn)記錄的1分，開展情況2分。“幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)?！敝笎蹕脶t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等建立聯(lián)系，為其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的人員培訓(xùn)。各醫(yī)院對社區(qū)、或社會開展的培訓(xùn)和宣傳活動，可包含在內(nèi)。信息傳遞方法：是否有傳播手段，并通過相關(guān)記錄了解途徑可行。如：北京采用母子保健手冊，由家長自行傳遞，這種情況下，可在病房檢查10份孕產(chǎn)婦保健手冊，看個人信息（特別是住址）是否填全。母乳喂養(yǎng)咨詢門診（室）：了解其門診時間、接診人員的知識水平，并通過查看場地、接診記錄等了解其開展情況。（二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作。（2分）1、結(jié)合

13、當(dāng)?shù)貙嶋H情況，通過一定方式把即將出院產(chǎn)婦信息轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。管理組查閱相關(guān)記錄。信息傳遞方法：1分，相關(guān)記錄證明途徑可行1分。（三）愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題。（3分）1、每周有固定的門診時間，有專業(yè)人員接診。管理組現(xiàn)場查看母乳喂養(yǎng)咨詢門診工作情況。固定門診時間1分，接診人員有專業(yè)知識1分，開展情況（查場地、接診記錄等了解）1分。（四）利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。（4分）1、對負(fù)責(zé)接聽咨詢熱線電話的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓產(chǎn)婦知道熱線電話號碼，并保持熱線暢通。管理組現(xiàn)場了解熱線電話咨詢情況

14、，隨機(jī)電話回訪部分出院產(chǎn)婦是否知道熱線電話服務(wù)。有咨詢熱線0.5分，能打通1分。產(chǎn)婦知曉1分：隨機(jī)抽5名出院產(chǎn)婦（出院登記本），1人不知道-0.5分，扣完為止。接聽人員培訓(xùn)情況1分：詢問1名接聽人員2個母乳喂養(yǎng)問題，0.5分/題。其他母乳喂養(yǎng)支持形式：0.5分。附件(fjin)3、愛嬰醫(yī)院(yyun)復(fù)核評分標(biāo)準(zhǔn)釋義第一條（一）職責(zé)(zhz)分工明確：強(qiáng)調(diào)各科室(ksh)都參與到愛嬰工作中，并承擔(dān)一定的任務(wù)。業(yè)務(wù)院長和醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)了解該項工作的內(nèi)容和重要性。職責(zé)分工中醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，任一科室職責(zé)不明確的，不得分。查閱相關(guān)(xinggun)文件：指上次愛嬰醫(yī)院評估/復(fù)核

15、以來，到本次愛嬰醫(yī)院復(fù)核的全部文件。2014-2015年愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作僅查本年度文件。小組成員：領(lǐng)導(dǎo)小組成員中業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科，缺少任何一個，該項不得分。技術(shù)小組成員中產(chǎn)科、兒科/新生兒科、護(hù)理部，缺少任何一個，該項不得分。職責(zé)要求產(chǎn)科、兒科/新生兒科或護(hù)理部的分工明確。第一條（二）關(guān)于展示內(nèi)容：（1）公眾可接觸范圍內(nèi)不得出現(xiàn)與母乳代用品有關(guān)的公司標(biāo)識、產(chǎn)品名稱、圖片等任何內(nèi)容。公共區(qū)域出現(xiàn)者，一票否決。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)園區(qū)內(nèi)含小賣鋪等,不得出現(xiàn)嬰幼兒使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。（3）特殊需求嬰兒的母乳代用品（如：早產(chǎn)兒/PKU兒奶粉、唇裂兒

16、奶嘴等）不在禁用范圍內(nèi)。對于質(zhì)量管理指標(biāo)和崗位責(zé)任制度：完成管理和目標(biāo)體系的給分，不完成的按比例扣分。第二條（一）1、2、3：查閱2014年培訓(xùn)資料，從文件中能證明相關(guān)內(nèi)容的得分，不能證明相關(guān)內(nèi)容的依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)減分。相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識情況：在本條（二）中進(jìn)行考核，此處不賦分?！袄脥徢敖逃?，對新參加(cnji)工作人員進(jìn)行不少于8小時的母乳喂養(yǎng)政策(zhngc)和知識、技術(shù)培訓(xùn)?！?解釋(jish)為“新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時培訓(xùn)，其中產(chǎn)兒科新參加工作的醫(yī)護(hù)人員不少于18小時培訓(xùn)。”第二條（二）醫(yī)護(hù)人員考核方法：由醫(yī)院提供產(chǎn)、兒科全體醫(yī)護(hù)人員名單，隨機(jī)抽取產(chǎn)科醫(yī)生2名、兒科醫(yī)生2名

17、、兒科護(hù)士2名、助產(chǎn)士1名、母嬰同室護(hù)士3名，共10人。分別采用醫(yī)生、護(hù)士問卷進(jìn)行筆試考核。10人中超過2人成績不足8分，扣4分。第三條（一）母乳喂養(yǎng)知識宣教情況：1、隨機(jī)詢問產(chǎn)科門診醫(yī)生1人、護(hù)士1人，產(chǎn)科病房醫(yī)生1人、護(hù)士1人，孕婦學(xué)校負(fù)責(zé)人1人，了解是如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識技能宣教的。2、對責(zé)任護(hù)士和助產(chǎn)士（各1人）考核進(jìn)行母乳喂養(yǎng)床旁宣教、咨詢的技能，每人1項。3、孕婦學(xué)校必要設(shè)施設(shè)備包括：投影儀、電腦、娃娃、乳房、宣教光盤、幻燈片、課表。培訓(xùn)教材和課程安排著重看是否有母乳喂養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容，是否公布于眾。第三條（二）現(xiàn)場詢問：產(chǎn)科門診32周以上孕婦5名、產(chǎn)科病房產(chǎn)婦5名。詢問接受本院母乳喂

18、養(yǎng)宣教情況及母乳喂養(yǎng)宣教的知識要點，根據(jù)答案酌情給分。第四條（一）早接觸、早開奶情況(qngkung)：現(xiàn)場隨機(jī)詢問5名產(chǎn)婦（含剖宮產(chǎn)2名），1人未進(jìn)行(jnxng)皮膚接觸，或1小時后接觸，或為持續(xù)30分鐘，不得分。留產(chǎn)房觀察期間分離5分鐘以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完為止。病例(bngl)查閱：5份病例，無早接觸或早吸吮記錄、或記錄內(nèi)容不符和要求，不得分。第四條（二）自然分娩宣教：詢問2名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是否有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行過自然分娩宣教，每1人未接受-1分。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)：要求提供剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩登記本，從中抽取近一年的3份病歷，核查剖宮產(chǎn)指征，任1份不合格-2分。剖宮產(chǎn)率趨勢：2

19、分。查閱剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩登記本，參考院長匯報和醫(yī)院年報，3年內(nèi)總剖宮產(chǎn)率趨勢不呈上升趨勢，即得分。降低剖宮產(chǎn)制度和措施：（1）查閱制度，1分。（2）詢問產(chǎn)科病房醫(yī)護(hù)各1名：1分，1人不清楚相應(yīng)制度和措施，不得分。第五條指導(dǎo)哺乳：對5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場考核，每人1題。其中產(chǎn)、兒科門診醫(yī)生各1人，產(chǎn)、兒科病房護(hù)士各1人，助產(chǎn)士1人；有兒童保健科的，增加兒童保健科醫(yī)護(hù)人員各1名。對產(chǎn)婦哺乳知識宣教情況，三（二）1.中已查，此項不賦分值。重點檢查產(chǎn)婦的哺乳技能。第六條（一）醫(yī)學(xué)指征新生兒加奶：在新生兒科/NICU查病例以了解醫(yī)學(xué)指征或配奶醫(yī)囑是否符合要求。沒有新生兒科的醫(yī)院在產(chǎn)科進(jìn)行醫(yī)學(xué)指征新生兒加奶的檢查。配奶：“現(xiàn)配現(xiàn)用”針對產(chǎn)科而言，新生兒科不做要求。奶粉購買：（1）醫(yī)院未通過正規(guī)渠道購買、無購買奶粉單據(jù)或證明(zhngmng)、或接受了母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助，一票否決。新生兒科不在“一票否決”范圍(fnwi)內(nèi)。（2）此條著眼(zhuyn)“購買，不得接受饋