內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心律失常-PPT課件

1、第三節(jié) 心律失常病人護(hù)理第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理1一、疾病概要正常心律起源于竇房結(jié)，并沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，頻率每分鐘60100次（成人）節(jié)律基本規(guī)則。心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常。2心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成心肌細(xì)胞的生理特性自律性：指在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性。興奮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力傳導(dǎo)性：具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力復(fù)習(xí)345正常心電圖波形電壓時(shí)間67 心電圖記錄的是電壓隨時(shí)間變化的曲線。心電圖記錄在坐標(biāo)紙上，坐標(biāo)紙為由1mm寬和1mm高的小格組成。

2、橫坐標(biāo)表示時(shí)間，縱坐標(biāo)表示電壓。 通常采用25mm/s紙速記錄，1小格=1mm=0.04秒?？v坐標(biāo)電壓1小格=1mm=0.1mv。89心室率=60S/RR間期（PP間期、SS間期）PP間期=0.3s-1s1個(gè)小格=0.04s5個(gè)小格=1個(gè)中格=0.2s=60次/分RR間期在3-5中格10心電圖儀11黑色白色綠色紅色棕色12心電圖各波及波段的組成P 波 正常心臟的電激動(dòng)從竇房結(jié)開始。由于竇房結(jié)位于右心房與上腔靜脈的交界處，所以竇房結(jié)的激動(dòng)首先傳導(dǎo)到右心房，通過(guò)房間束傳到左心房，形成心電圖上的P 波。 P波代表了心房的激動(dòng)， 前半部代表右心房激動(dòng)， 后半部代表左心房的激動(dòng)。 P 波時(shí)限為0.12秒

3、，高度為0.25mv。 當(dāng)心房擴(kuò)大，兩房間傳導(dǎo)出現(xiàn)異常時(shí)，P 波可表現(xiàn)為高尖或雙峰的P波。13PR間期激動(dòng)沿前中后結(jié)間束傳導(dǎo)到房室結(jié)。由于房室結(jié)傳導(dǎo)速度緩慢，形成了心電圖上的PR 段，也稱PR間期。 正常PR 間期在0.120.20秒。當(dāng)心房到心室的傳導(dǎo)出現(xiàn)阻滯，則表現(xiàn)為PR 間期的延長(zhǎng)或P 波之后心室波消失 。QRS波群激動(dòng)向下經(jīng)希氏束、左右束支同步激動(dòng)左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除極，激動(dòng)時(shí)限小于0.11秒。當(dāng)出現(xiàn)心臟左右束支的傳導(dǎo)阻滯、心室擴(kuò)大或肥厚等情況時(shí)，QRS波群出現(xiàn)增寬、變形和時(shí)限延長(zhǎng)。J點(diǎn)QRS波結(jié)束，ST段開始的交點(diǎn)。代表心室肌細(xì)胞全部除極完畢。14ST段心

4、室肌全部除極完成，復(fù)極尚未開始的一段時(shí)間。此時(shí)各部位的心室肌都處于除極狀態(tài)，細(xì)胞之間并沒(méi)有電位差。因此正常情況下ST段應(yīng)處于等電位線上。當(dāng)某部位的心肌出現(xiàn)缺血或壞死的表現(xiàn)，心室在除極完畢后仍存在電位差，此時(shí)表現(xiàn)為心電圖上ST段發(fā)生偏移。T 波之后的T 波代表了心室的復(fù)極。在QRS波主波向上的導(dǎo)聯(lián)，T 波應(yīng)與QRS主波方向相同。心電圖上T波的改變受多種因素的影響。例如心肌缺血時(shí)可表現(xiàn)為T波低平倒置。T 波的高聳可見于高血鉀、急性心肌梗死的超急期等。U 波某些導(dǎo)聯(lián)上T波之后可見U 波，如今認(rèn)為與心室的復(fù)極有關(guān)。15要求：畫正常心電圖波理解各波的意義出現(xiàn)異常情況的波形16按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成

5、異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 快速型緩慢性 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征 被動(dòng)性逸搏 逸搏心律 主動(dòng)性 期前收縮 撲動(dòng)、顫動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等 病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等 心律失常的分類 射頻消融術(shù)17【竇性心律失?！扛]性心律：心臟正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律。頻率60100次/分。正常竇性心律心電圖:竇性P波：P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置P-R間期在0.120.20sP-P（或R-R）間期之差0.12s1819 竇性心律失常 當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)

6、所控制，但頻率過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則稱之:竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征20（一）竇速指竇性心律的頻率超過(guò)100次/分。病因：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低 生理：情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 藥物：腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無(wú)癥狀或有心悸感，聽診心率快而規(guī)則。治療：一般無(wú)需治療，對(duì)因治療并去除誘因受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）、美托洛爾減慢心率21竇速 心電圖表現(xiàn) ECG特性：1、竇性心律，速率100次/分 （P-P間隔0.6S）3中格2、每個(gè)竇性P波 后都有一個(gè)QRS波群重點(diǎn)

7、22（二）竇緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分病因：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致： 生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等 病理：顱內(nèi)高壓、甲減、高鉀、心肌炎、心肌病 冠心、病竇、急性心梗等 藥物：洋地黃及抗心律失常藥物等 臨床表現(xiàn)：過(guò)慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至?xí)炟?聽診慢而規(guī)則治療：HR不 分50次/ 分無(wú)癥狀的（生理性）無(wú)需治療 HR 40次/ 分有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等 重點(diǎn) 23竇緩ECG特性：1、竇性P波 2、P波速率1.0S）大于5中格重點(diǎn) 24（三）竇性停搏指竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛?，導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象，又稱竇性靜止。病因：1、功能性：迷走神經(jīng)張力過(guò)

8、高（氣管插管、咽部受刺 激、按壓頸動(dòng)脈竇或眼球）。2、病理性：多見，各種病因（炎癥、缺血、損傷、退行性變等）所致的竇房結(jié)功能低下3、藥物：洋地黃、奎尼丁、阻滯劑、胺碘酮 過(guò)量治療：功能性不需治療，有暈厥史者安裝人工起搏器。臨床表現(xiàn)：頭暈，抽搐、黑蒙或短暫意識(shí)障礙； 嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡25竇性停搏 ECG特征： 1、很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系 3、長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律。26（四）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome, SSS）

9、定義：由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏和/或傳導(dǎo)功能障礙，引發(fā)以心動(dòng)過(guò)緩為主要特征的多種心律失常，并引起相應(yīng)癥狀體征的臨床綜合征。常見病因：心臟病變(風(fēng)心、冠心、心肌炎、心肌病等)損害竇房結(jié)。病理：SA周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血27ECG主要表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇緩，HR2秒）3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變）4、慢-快綜合征5、交界性逸搏心律病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn) 28病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進(jìn)展緩慢。心動(dòng)過(guò)緩，重要臟器供血不足（頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應(yīng)遲鈍等）嚴(yán)重時(shí)阿-斯綜合征治療：1、病因治療 2、無(wú)癥狀者應(yīng)定期隨診觀察，HR

10、過(guò)慢可用阿托品、異丙腎或麻黃素提高心率 3、癥狀明顯者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）輔助檢查：EKG不能確診者可行阿托品實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、食道調(diào)搏（檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 ）29阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。阿-斯綜合征是一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無(wú)關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過(guò)速或過(guò)緩引起暈厥。 30【房性心律失?！糠啃云谇笆湛s接力賽房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)和心房震顫31（一）房性期前收縮

11、 （房早） 病因1、生理性：健康人過(guò)勞、情緒緊張、過(guò)度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等。電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等房性期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的過(guò)早異位搏動(dòng)。正常人房性期前收縮發(fā)生率60以上。3233房早臨床表現(xiàn)偶發(fā)可無(wú)癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感，頭暈、心悸、胸悶。聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對(duì)減弱甚至消失3、絀脈34房性期前收縮心電圖表現(xiàn)PECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有

12、差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常，可畸形，可無(wú)QRS4、P后代償間歇多不完全房性早搏重點(diǎn) 35房早治療要點(diǎn)尋找病因，治療原發(fā)病。一般無(wú)需治療頻繁發(fā)作伴有心臟病者，可選鎮(zhèn)靜劑、普羅帕酮、阻滯劑。36（二）房性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱房速，是室上性心動(dòng)過(guò)速的一種，是指起搏點(diǎn)在心房的異位心動(dòng)過(guò)速。按發(fā)病機(jī)制分為三種：自律性房性心動(dòng)過(guò)速；折返性房性心動(dòng)過(guò)速；紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速。病因和發(fā)病機(jī)制：房速可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者，與情緒激動(dòng)、疲勞、飲酒、濃茶有關(guān)。也可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，洋地黃中毒。37房性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間大多有心悸、胸悶、乏力等癥狀無(wú)器質(zhì)性心

13、臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽診：心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150250次/分38房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)房性P波，心率160220次/分，節(jié)律規(guī)則；P波可以直立（PR0.12S），也可以重疊于前一T波內(nèi)；QRS波形態(tài)與竇性心律相似，伴室內(nèi)差傳時(shí)可寬大畸形；RR規(guī)則，伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，下傳比例不規(guī)則時(shí)RR可不相等可繼發(fā)ST-T改變。起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)39房性心動(dòng)過(guò)速心電圖40房性心動(dòng)過(guò)速心電圖41治療要點(diǎn)：積極治療原發(fā)心臟病，去除誘因刺激迷走神經(jīng)藥物：腺苷為首選藥 無(wú)效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療射頻

14、消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈42（三）心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）和心房顫動(dòng)（房顫）在病因和發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān)，有時(shí)可互相轉(zhuǎn)化。兩者即可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生。房顫是最常見的心律失常之一，遠(yuǎn)較房撲多見。1、病因和發(fā)病機(jī)制絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見，其次冠心病、甲亢心等。手術(shù)后、急性酒精中毒、心包炎、心肌病等。432、臨床表現(xiàn)：房撲房顫的癥狀取決于有無(wú)心臟病、基礎(chǔ)心功能及心室率的快慢。如無(wú)心臟病心室率不快，可無(wú)癥狀；心室率快者可有心悸、頭昏、胸悶等。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量減少2530，導(dǎo)致冠脈循環(huán)和腦供血減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈厥；房顫是心房?jī)?nèi)附壁血栓形成，脫落可

15、引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，以腦栓塞最常見。房顫體檢：心音強(qiáng)弱不等；心律絕對(duì)不齊；脈搏短絀。443、心電圖特征（1）房撲心電圖：P波消失代之以鋸齒狀心房撲動(dòng)波（F波），頻率250350次/分。F波與QRS成固定比例，最常見比例為2:1房室傳導(dǎo)，有時(shí)也可比例不固定。QRS波群形態(tài)一般正常，伴差異性傳導(dǎo)時(shí)可寬大變形。45（2）房顫 心電圖特征ECG特點(diǎn)： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS可寬大變性。46快速率房顫慢速率房顫100160次/分0.20S 每個(gè)P波后

16、都有QRS波群（無(wú)脫落）68二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn)： P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落69二度型房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn)： P-R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng) 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常度型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定70三度房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn)： P-P相等，R-R相等，P與QRS無(wú)關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔R-R間隔）QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位，可正常，也可畸形

17、 度：癥狀:阿-斯聽診：S1強(qiáng)度不一，心律慢而規(guī)則，HR2040次/分 71房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯 72治療要點(diǎn)（1）病因治療：一度和二度型AVB：無(wú)需治療 （2）藥物治療：二度型和三度AVB可選用阿托品、異丙腎（3）安裝人工心臟起搏器73心律失常的護(hù)理747576（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)2、焦慮/恐懼：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常引起心輸出量減少有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏信息或信息有誤。77（三）護(hù)理目標(biāo)病人的心悸癥狀緩解，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。焦慮情緒減輕或消失。不發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蚰芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種嚴(yán)重的心律失

18、常。78（四）護(hù)理措施1、休息與環(huán)境：據(jù)病情（有無(wú)器質(zhì)性心 臟?。┲贫ɑ顒?dòng)計(jì)劃，避免左側(cè)臥位 暈厥史者避免駕駛、高空作業(yè)等2、飲食護(hù)理：戒煙酒，避免刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。79（四）護(hù)理措施3、病情觀察：A、觀察心律失常癥狀 B、監(jiān)測(cè)臨床體征C、提高警惕：意識(shí)喪失、抽搐、大A搏動(dòng) 消失，立即搶救80（四）護(hù)理措施4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量、停藥或擅自改藥?？诜幇磿r(shí)、按量、靜脈藥用速度緩慢，最好在心電監(jiān)護(hù)中，注意不良反應(yīng)。81（四）護(hù)理措施5、對(duì)癥護(hù)理-心臟驟停（1）保證給氧，保持呼吸道通暢（2）建立靜脈通道，準(zhǔn)確、迅速、及時(shí)給藥。 （3）腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，頭部可置冰袋或冰帽。 （4）注意保暖，防止并發(fā)癥。 （5）配合搶救，備好除顫器 82（五）健康教育1.向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識(shí)。2.囑病人注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，