胃癌的知識(shí)-TNM分期學(xué)案

1、胃癌的知識(shí)-TNM分期學(xué)案胃癌胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌, 進(jìn)展期胃癌是指癌灶侵及肌層以上，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小。 MSCT的優(yōu)勢(shì)多層螺旋CT 具有較高的組織對(duì)比度和空間分辨率，能夠很好地顯示胃癌癌腫的內(nèi)部特征及與周圍鄰近組織器官的關(guān)系，不僅可以觀察粘 膜情況、漿膜受累、胃壁增厚，還可以觀察與周圍器官結(jié)構(gòu)的關(guān)系、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，多層 螺旋 CT由于具有這種無創(chuàng)傷、低 風(fēng)險(xiǎn)、無痛苦的特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛用于臨床工作中，并逐漸成為術(shù)前評(píng) 價(jià)癌腫分期以及評(píng)價(jià)輔助化療療效的主要手段。 在 MSCT 增強(qiáng)掃描圖像上，正常胃壁厚度一般在 5 mm 以下，呈現(xiàn) 1-3 層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外依次為

2、： 1）明顯增強(qiáng)的內(nèi)層(對(duì)應(yīng)于黏膜層、黏膜肌層) 2）中間低密度層(粘膜下層) 3）輕微增強(qiáng)的外層(固有肌層和漿膜層)。美國癌腫聯(lián)合委員會(huì)擬訂的胃癌 TNM 分期Tis 原位癌:上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層；T1腫瘤侵犯固有層，粘膜肌層或粘膜下層；T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層；T1b腫瘤侵犯粘膜下層；T2 腫瘤侵犯固有肌層；T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織；T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b 腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)。N0：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N3：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N4：16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無

3、法評(píng)估；M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 胃癌在 MSCT（多螺旋CT） 增強(qiáng)中的 TNM 分期 MSCT-T0 胃壁無增厚，未見異常強(qiáng)化（ T0 期不易診斷）； MSCT-T1 : 病變未穿透肌層； MSCT-T2 ：病灶旁邊有清晰的脂肪層，胃壁周圍光整； MSCT-T3 ：胃壁漿膜面部分毛糙及胃壁外層結(jié)節(jié)狀增厚； MSCT-T4 ：未見附近臟器與腫瘤間的脂肪層。 MSCT 對(duì) N 分期如下： N0 無淋巴轉(zhuǎn)移； N1 距病變距離小于 3 cm 內(nèi)的淋巴結(jié)； N2 指距病變距離大于 3 cm ，包括第 7 組至第 11 組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，采用 Fukuya的標(biāo)準(zhǔn)，即淋巴結(jié)直徑大于

4、 5 mm 視為轉(zhuǎn)移，增 強(qiáng)掃描時(shí)輕至中度強(qiáng)化，影像顯示淋巴結(jié)周圍高密度中心低密度或相對(duì)高密度，短/長 軸比值0. 7。 MSCT 對(duì) M 分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下： M 分期: M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，當(dāng) MSCT 發(fā)現(xiàn)第 13-16 組（胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈旁、結(jié)腸中動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁）淋巴結(jié)、腹腔臟器轉(zhuǎn)移灶、腹水等即視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(MI)。T 分期判斷標(biāo)準(zhǔn)T1：局限性胃壁增厚，伴或不伴內(nèi)層強(qiáng)化，病灶下方有或沒有低密度 帶(此低密度帶相當(dāng)于黏膜下層及肌層)/多層結(jié)構(gòu)，在黏膜下層顯示完整低密度帶T2：局限性胃壁增厚，強(qiáng)化的病灶突破低密度帶或低密度帶消失，胃 壁漿膜層光滑，周圍脂肪間隙清晰

5、或可見絮狀影；T3：病變所在胃壁漿膜層與鄰近臟器間脂肪間隙模糊/腫瘤累及胃壁 外層,在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則T4：病灶所在胃壁漿膜面毛糙或呈結(jié)節(jié)狀改變，或直接侵犯鄰近的組織器官/腫瘤侵透漿膜層,增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失N 分期判斷標(biāo)準(zhǔn)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）淋巴結(jié)直徑10mm，短/長軸0.7，形態(tài)接近圓形，中央壞死，增 強(qiáng)掃描呈相對(duì)高密度或有一定的強(qiáng)化，多個(gè)10 mm 淋巴結(jié)呈團(tuán)塊 狀、串珠狀排列時(shí)或壓迫周圍血管視為轉(zhuǎn)移。 MSCT 對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，以前認(rèn)為淋巴 結(jié)直徑大于10mm 為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小不同，如賁門旁為

6、 8mm，而膈腳后為 6mm。如果 以淋巴結(jié)直徑10mm 為標(biāo)準(zhǔn)，雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高，但敏感性卻明顯降低。而病理學(xué)研究表明，淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大 小并無必要的聯(lián)系。即使淋巴結(jié)小于或等于 5 mm 也有可能存在轉(zhuǎn)移。 胃癌不同部位的淋巴結(jié)分組胃癌由原發(fā)病灶經(jīng)淋巴管網(wǎng)向第一站（N1）胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼之隨支配胃的血管旁 淋巴管網(wǎng)，癌細(xì)胞沿周圍淋巴結(jié)及淋巴管網(wǎng)向心性轉(zhuǎn)移至第二站（N2），并可沿淋巴 管網(wǎng)向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移。 胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴結(jié)分組 淋巴結(jié)站別 全胃 竇部 體部 賁門部第一站（N1）1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,

7、2,3,4 第二站（N2）7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11 第三站（N3）12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14 胃癌的淋巴結(jié)分組 NO.1賁門右淋巴結(jié)。NO.2賁門左淋巴結(jié)。NO.3胃小彎淋巴結(jié) NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。 NO.5幽門上淋巴結(jié)。NO.6幽門下淋巴結(jié)。NO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.8a肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。 NO.9腹腔干淋巴結(jié)。NO.10脾門淋巴結(jié)。 NO.11p脾動(dòng)脈近端

8、淋巴結(jié)。NO.11d脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。 NO.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié) NO.13胰頭后淋巴結(jié)。 NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.15結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。 NO.16a1主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。 NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。 NO.17胰頭前淋巴結(jié)。 NO.18胰腺下緣淋巴結(jié)。 NO.19膈下淋巴

9、結(jié)。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。 NO.110下胸部食管旁淋巴結(jié)。 NO.111膈上淋巴結(jié)。 NO.112中縱膈后淋巴結(jié)M 分期判斷標(biāo)準(zhǔn)（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）實(shí)質(zhì)臟器出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的強(qiáng)化的相對(duì)低密度影，視為臟器血行轉(zhuǎn)移(以肝為最常見)腹主動(dòng)脈旁、胰后及腸系膜根部等第 2 組以上處淋巴結(jié)受累，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹水及腹膜增厚，腹膜增厚呈結(jié)節(jié)型、片狀型及不規(guī)則型，均視為腹 腔種植轉(zhuǎn)移。(胃癌可侵透漿膜通過腹腔種植轉(zhuǎn)移到網(wǎng)膜、盆腔器官 和腹膜) T1多層結(jié)構(gòu)，在粘膜下層顯示完整低密度帶T2動(dòng)脈期粘膜強(qiáng)化明顯，胃壁表現(xiàn)局灶性增厚，但漿膜面光滑平整胃竇部胃壁增厚，但漿膜面光滑平整T3腫瘤累及胃壁外層，在增厚胃壁處漿

10、膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則T4腫瘤侵透漿膜層，增厚的胃壁和相鄰器官之間的脂肪層消失M1國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布了第八版腫瘤分期手冊(cè)(總結(jié))MRI較CT的優(yōu)勢(shì)因其有較高的軟組織分辨率，對(duì)腹腔種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)有較高敏感性， 可在一定程度上彌補(bǔ) MSCT 的不足，避免多層螺旋CT 對(duì)于腹腔轉(zhuǎn)移 小結(jié)節(jié)的漏診 謝謝胃癌T分期T1 分期表現(xiàn)為多層結(jié)構(gòu)，在黏膜下層顯示完整低密度帶;T2 分期表現(xiàn)為胃壁表面局灶性增厚，動(dòng)脈期黏膜強(qiáng)化明顯,但漿膜面光滑平整T3 分期表現(xiàn)為腫瘤累及胃壁外層,在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙、不規(guī)則T4 分期表現(xiàn)為腫瘤侵透漿膜層,增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失 淋巴結(jié)在 MSCT 上的檢出完全

11、依賴于周圍結(jié)構(gòu)的對(duì)比,因各組淋巴結(jié)周圍組 織密度差異，所以各組淋巴結(jié)的檢出率不一致 胃癌 N 分期在胃的粘膜層、粘膜下層和肌層間有廣泛的毛細(xì)淋巴網(wǎng)吻合，然后通過漿膜 引流到胃周圍淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、乳糜池和胸導(dǎo)管進(jìn)入左頸靜脈，因此可以在晚期胃癌患者左鎖骨上窩觸到腫大淋巴結(jié)。胃可在癌發(fā)生時(shí)導(dǎo)致胃周淋 巴管阻塞而改變淋巴引流方向，因此會(huì)在意想不到的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 由于胃壁內(nèi)有廣泛淋巴管網(wǎng)相通，因此胃壁任何部位的癌變，癌細(xì)胞都可通 過淋巴管網(wǎng)侵及相應(yīng)的淋巴結(jié)。 MSCT 對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，以前認(rèn)為淋巴結(jié)直徑 大于10mm 為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小 不同，如賁門旁為 8mm，而膈腳后為 6mm。如果以淋巴結(jié)直徑10mm 為標(biāo)準(zhǔn)，雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高，但敏感性卻明顯降低。而病理 學(xué)研究表明，淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大小并無必要的聯(lián)系。即使淋巴結(jié)小于或 等于 5 mm 也有可能存在轉(zhuǎn)移。N 分期不能僅以淋巴結(jié)的大小、長短徑及距病變的距離為參考，更不能忽略 淋巴結(jié)在MSCT 增強(qiáng)掃描三期中的表現(xiàn)，可以通過增加更多的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一 步排除非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。胃癌M分期淋巴結(jié)在 MSCT 上的檢出完全依賴與周圍組織結(jié)構(gòu)的對(duì)比,因各組淋 巴結(jié)周圍組織密度差異，所以各組淋巴結(jié)的檢出率會(huì)有差異。特別是 當(dāng)患者營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、炎性粘連等都