GOPD全球慢阻肺診斷管理和預(yù)防指南

1、 GOLD2013全球慢阻肺診斷、管理和預(yù)防指南 江蘇省人民醫(yī)院崔學(xué)范GOLDCOPD全球倡議COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略2013版 GOLD 目錄1. 定義和概述2. 診斷和評估3. 治療選擇4. COPD穩(wěn)定期治療5. AECOPD治療6. COPD和合并癥概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）一種可防可治的常見病，持續(xù)氣流受限為特征（不完全可逆性氣流受限），氣流受限呈進(jìn)行性進(jìn)展，伴氣道和肺對有害微粒或氣體的慢性異常炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度WHO統(tǒng)計(jì)，2002年全球約274萬人死于COPD，居死亡原因第四位；至2020年，將成為第三大死亡原因。中國40歲以上人群C

2、OPD患病率為8.2，每年致殘人數(shù)達(dá)500-1000萬，致死人數(shù)達(dá)100萬現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療肺功能下降 呼吸困難 急性加重 運(yùn)動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD：一種以炎癥為核心，持續(xù)氣流受限，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)GOLD 2013：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素 煙草/職業(yè) 室內(nèi)外污染家族史肺功能測定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰GOLD2009.肺功能測試存在持續(xù)氣流受限診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%70%可確定為持續(xù)氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)GOLD 2013 COPD鑒別診斷診

3、斷鑒別診斷要點(diǎn)慢阻肺 中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限哮喘 早年發(fā)病；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭 肺底部可聞細(xì)啰音；胸片心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能限制性通氣障礙支擴(kuò) 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚GOLD 2013 COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)肺結(jié)核 所有年齡段發(fā)?。籜線肺侵潤；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎 年輕非吸煙者；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；見于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎 亞洲

4、人，男性非吸煙者，慢性鼻竇炎，X線和CT彌漫性小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過度充氣 GOLD2011對COPD的評估 （1）癥狀評估 （2）肺功能評估 （3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估 （4）合并癥評估 （1）癥狀評估COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動耐力下降）、合并癥，而不僅僅取決于氣流受限的程度研究發(fā)現(xiàn)，COPD評估測試（CAT）擁有與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）非常相似的評估能力，適用于所有COPD患者，是一種測量COPD對患者健康狀況影響的可靠評估方法（2）氣流受限程度肺功能是診斷COPD氣流受限的必須檢查項(xiàng)目，反映COPD氣流受限的嚴(yán)重程度修訂版認(rèn)為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多

5、痰、有暴露于危險(xiǎn)因素病史者，醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD維持原肺功能分界點(diǎn)，80%、50%和30%修訂版認(rèn)為，COPD患者的FEV1，相對于呼吸困難/運(yùn)動受限/健康損害而言，不可靠，不再用分期stage，代之分級grade（3）急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)COPD急性加重（AECOPD）定義為，出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可有發(fā)熱等炎癥明顯加重表現(xiàn)Garca-Aymerich J et al. Thorax 2011;66:585-90慢阻肺急性加重住院：并發(fā)死亡率1次急性加重住院 = 2次急性加重存活%慢阻肺住院是否至

6、死亡的時(shí)間（年）采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或 FEV1%pred50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估（4）十大合并癥COPD 常與其他疾病并存，對COPD病情及預(yù)后有重要影響，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)是癥狀加重的危險(xiǎn)因素（1）心血管系統(tǒng)疾病是最重要的合并癥 COPD死亡的首要原因（2）骨質(zhì)疏松癥是主要合并癥，常診斷不足 COPD的早期可有骨質(zhì)疏松（3）肺癌常見于COPD，輕度COPD最常見死因（4）鼻部炎癥性疾病與加重及惡化相關(guān)（5）急性和慢性下呼吸道感染常見（6）肺動脈高壓（7）AECOPD常合并靜脈血栓栓塞性疾病 AECOPD有難治性缺氧時(shí)，肺栓塞可能性大（

7、4）十大COPD合并癥（8）肺纖維化，肺容積正常而彌散能力顯著下降， 肺動脈高壓發(fā)生率較高（9）骨骼肌無力，可早于惡病質(zhì) 晚期COPD骨骼肌明顯萎縮 與呼吸功能 活動耐量 健康狀況 死亡率增加相關(guān) 系統(tǒng)性炎癥是體重減輕和肌肉萎縮的重要原因（10）抑郁常見，提示預(yù)后不佳（4）十大COPD合并癥患者分組臨床特征GOLD發(fā)作頻率mMRCCATA低危，較少癥狀1-210-1 10B低危，較多癥狀1-21210C高危，較少癥狀3-420-1 10D高危，較多癥狀3-422102013修訂版COPD評估21發(fā)作頻率/年 FEV1氣流受限程度分級4350%21COPD 分組mMRC 0-1CAT 10mMR

8、C 2CAT 10mMRC 英國醫(yī)學(xué)委員會呼吸困難評分表0 分只在劇烈活動時(shí)感到呼吸困難1 分在快走或上緩坡時(shí)感動呼吸困難2 分由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上走路時(shí)需要停下來呼吸3 分在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸4 分明顯的呼吸困難而不能離開房屋或換衣服時(shí)也感到呼吸困難 (1) 避免接觸 (2）非藥物 戒煙 運(yùn)動 康復(fù) 疫苗（3）藥物 推薦的支擴(kuò)劑/激素/PDE4-1（4）檢測和隨訪 加重/治療/合并癥4. COPD穩(wěn)定期治療治療策略需依據(jù)新指標(biāo)先前的GOLD指南是僅基于肺功能測定的COPD分級治療，而FEV1不能夠完全代表疾病的狀況穩(wěn)定期COPD治療策略要

9、同時(shí)考慮癥狀、急性加重以及氣流受限程度，聯(lián)合評估，重視COPD合并癥的診治目前COPD的治療藥物 1.支氣管擴(kuò)張劑 2.ICS及聯(lián)合制劑 3. 磷酸二酯酶抑制劑 4.其它COPD藥物研究最新進(jìn)展（一）支氣管擴(kuò)張劑 1. LABA 2. 長效抗膽堿能藥 3. 雙功能作用藥物（二）聯(lián)合制劑 1.LABA+LAMA 2.LABA+ICS 3. 三聯(lián)制劑COPD藥物研究最新進(jìn)展吸入激素和LABA聯(lián)合制劑 卡莫特羅(carmoterol）/布地奈德，作用為信必可的2倍 福莫特羅/莫米松 福莫特羅/環(huán)索奈德 正在研發(fā)中的新一代聯(lián)合制劑，特點(diǎn)是每日吸入1次。COPD藥物研究最新進(jìn)展磷酸二酯酶抑制劑 羅氟司特

10、 抑制肺內(nèi)炎癥和肺氣腫，主要作用是與其他藥物聯(lián)合使用，顯著減少急性加重 2012年年底我國上市口服羅氟司特 4周以上明顯減少痰N數(shù)量和IL-8濃度 6或12個(gè)月輕度改善COPD患者肺功能COPD藥物研究最新進(jìn)展羧甲司坦長期服用 減少AECOPD的風(fēng)險(xiǎn) 24.5%乙酰半胱氨酸 也有減少急性發(fā)作 長期使用的輔助藥物COPD藥物研究最新進(jìn)展“三聯(lián)療法” 即吸入LABA+ICS+LAMA 具有顯著療效 1.肺功能顯著改善 2.臨床癥狀顯著改善 3.生命質(zhì)量顯著改善 4.急性加重人數(shù)減少了62%COPD藥物研究最新進(jìn)展COPD藥物研究最新進(jìn)展新型長效抗膽堿能制劑 阿地溴銨（諾華公司）較噻托溴銨起效快，具

11、24h持續(xù)活性 格隆溴銨同噻托溴銨相似，心血管影響較低 OrM3口服，用于順應(yīng)性差及不能藥物吸入者超長效2受體激動劑 茚達(dá)特羅是新型吸入型超LABA，長效速效，24h維持，改善FEV1和呼吸困難癥狀，并減少急救藥物應(yīng)用 茚達(dá)特羅+糠酸莫米松 每天一次他汀類藥物 目前廣泛應(yīng)用的調(diào)脂藥物 1.延緩COPD患者肺功能的下降趨勢 2.減低肺動脈高壓 3.改善凝血異常 4.具有全身抗炎效應(yīng) 5.減輕早期心血管并發(fā)癥COPD藥物研究最新進(jìn)展吸入糖皮質(zhì)激素治療和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)Ernst P et al. AJRCCM 2007;176:162-6 P0.0523,942例患肺炎的慢阻肺患者1.70.00.51.

12、01.52.0未接受糖皮質(zhì)激素吸入治療接受糖皮質(zhì)激素吸入治療因肺炎而產(chǎn)生的住院風(fēng)險(xiǎn)1.0 吸煙的患者，戒煙是一個(gè)重要的治療措施. 適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，即長效支氣管擴(kuò)張劑，可減少慢阻肺癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況和運(yùn)動耐量穩(wěn)定期治療方案（1）迄今，尚無確鑿證據(jù)表明現(xiàn)有藥物可以延緩慢阻肺患者肺功能長期下降的趨勢每一種藥物治療方案需因人而異，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，急性加重風(fēng)險(xiǎn)，合并癥，藥物的可獲得性，以及患者對治療的反應(yīng)綜合考慮GOLD Revision 2011穩(wěn)定期治療方案（2）支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺癥狀控制的核心藥物首選吸入治療如何選擇抗膽堿能藥、2受體激動劑、茶堿類或聯(lián)合治療，取決

13、于藥物有效性及病人對治療的反饋 (癥狀是否能控制、不良反應(yīng)等)支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用（1）GOLD Update 2013預(yù)防或減少慢阻肺癥狀應(yīng)按需使用或長期規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑長效抗膽堿能藥物（LAMA）和長效2受體激動劑（LABA）使用方便，相比短效支氣管擴(kuò)張劑，更有效持續(xù)緩解癥狀GOLD Update 2013支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用（2）相比使用一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑，聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑能更好地改善療效，減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)GOLD Update 2013支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用(3) 長效2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物均優(yōu)于短效制劑（證據(jù)A）如果單一制劑不能控制癥狀，可考慮聯(lián)合應(yīng)用短效或長效2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物（證據(jù)B） GOLD Update 2013支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)