粉塵、化學(xué)毒物或噪聲超標(biāo)用人單位職業(yè)病

1、接 害 工 人 人 數(shù)外 委 接 害 工 人 人 數(shù)附表 3粉塵、化學(xué)毒物或噪聲超標(biāo)用人單位職業(yè)病危害專項(xiàng)治理信息表用人單位基本信息統(tǒng)計(jì)表（ 1）填表人： 填表人聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日地市及 用人單位名稱縣區(qū)最近一次職業(yè)病危害因素檢測(cè)時(shí)間 （年月日）最近一次檢測(cè)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)檢測(cè)結(jié)果是否有超標(biāo) （有超標(biāo)填“ 1”，無超標(biāo)填“0”）最近一次職業(yè)病危害申報(bào)時(shí)間（年月日）最近一次職業(yè)最近一次職健康業(yè)健康檢查檢查機(jī)構(gòu)時(shí)間（年月日）近 3 年職業(yè)健康檢查是否有職業(yè)禁忌證（有填“ 1”，無填 “0”）是否有疑似職業(yè)病（有填“ 1”，無填 “0”）是否有職業(yè)病（有填“1”， 無填“ 0”）

2、整擬采 整 改取的 改 投整改 時(shí) 入措施 限 資金.用人單位崗位超標(biāo)防塵、防毒、防噪設(shè)施設(shè)置情況統(tǒng)計(jì)表（填表人： 填表人聯(lián)系電話： 填表日期： 年2 ）月 日用人單位名稱超標(biāo)崗位 可能存在的職業(yè)病危害因素防塵設(shè)施防塵設(shè)施設(shè)置位置（數(shù)量）防塵設(shè)施具體參數(shù)防毒設(shè)施防毒設(shè)施 設(shè)置位置（數(shù)量）防毒設(shè)施具體 防噪設(shè)施參數(shù)防噪設(shè)施設(shè)置位置（數(shù)量）防噪設(shè)施具體參數(shù)評(píng)估結(jié)論備注：本表內(nèi)統(tǒng)計(jì)的防塵、防毒、防噪設(shè)施均為能正常運(yùn)行的防護(hù)設(shè)施。用人單位崗位超標(biāo)防塵、防毒、防噪個(gè)體防護(hù)用品配置情況統(tǒng)計(jì)表（ 3 ）填表人： 填表人聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日用人單位名稱超標(biāo)崗位可能存在的職業(yè)病危害因素防塵防護(hù)用品

3、防塵防護(hù)用品發(fā)放周期及數(shù)量防塵防護(hù)用品具體參數(shù)防毒防護(hù)用品防毒防護(hù)用品發(fā)放周期及數(shù)量防毒防護(hù)具體參數(shù)防噪防護(hù)用品防噪防護(hù)用品發(fā)放周期及數(shù)量防噪防護(hù)用品具體參數(shù)評(píng)估結(jié)論用人單位粉塵超標(biāo)崗位治理前后基本情況統(tǒng)計(jì)表（ 4）填表人：崗用人單 工作位位名稱 班制作業(yè)人數(shù)填表人聯(lián)系電話：檢個(gè)體 /定測(cè)點(diǎn)現(xiàn)有防因（檢測(cè)地塵設(shè)施素點(diǎn)）游離現(xiàn)有個(gè)體防SiO2護(hù)用品含量 (%)治理前崗位檢測(cè)結(jié)果 1CSTEL(mg/m 3)填表日期：CTWA(mg/m 3)治理后防塵設(shè)施年治理后個(gè)體防護(hù)用品月游離SiO2含量 (%)日治理后崗位檢測(cè)結(jié)果 2CSTEL CTWA(mg/m 3) (mg/m 3)整改結(jié)論備注：檢測(cè)因

4、素：按粉塵性質(zhì)具體填寫，如煤塵、矽塵、石棉粉塵、水泥粉塵、石灰石塵、其他粉塵等。崗 位用人單位化學(xué)毒物超標(biāo)崗位治理前后基本情況統(tǒng)計(jì)表（ 5）填表人：用人單位名稱工作班制填表人聯(lián)系電話：檢作業(yè)人 測(cè)數(shù) 因素個(gè)體 / 定點(diǎn) （檢測(cè)地點(diǎn)）現(xiàn)有防毒設(shè)施現(xiàn)有個(gè)體防護(hù)用品填表日期：治理前崗位檢測(cè)結(jié)果 1CSTEL CTWA(mg/m 3) (mg/m 3)治理后防毒設(shè)施年 月治理后個(gè)體防護(hù)用品日治理后崗位檢測(cè)結(jié)果 2CSTEL CTWA(mg/m 3) (mg/m 3)整改結(jié)論備注：檢測(cè)因素按化學(xué)毒物種類具體填寫，如苯、鉛及其化合物、錳及其化合物、其他毒物等。填表人：用人 崗工作單位 位班制名稱作業(yè)人數(shù)用人單位噪聲超標(biāo)崗位治理前后基本情況統(tǒng)計(jì)表（填表人聯(lián)系電話： 填表日期：現(xiàn)有檢 個(gè)體 /測(cè) 定點(diǎn)防噪因 （檢測(cè)設(shè)施素 地點(diǎn)）現(xiàn)有個(gè)體防護(hù)用品值均平治理前檢測(cè)結(jié)果治理前崗位檢1dB(A)測(cè)結(jié)果 1dB(A)樣 樣 樣 (L EX,8h/本 1 本 2 本 3 LEX,40h)現(xiàn)有防噪設(shè)施現(xiàn)有個(gè)體防護(hù)用品6）年 月治理后檢測(cè)結(jié)果2dB(A)樣 樣 樣本 1 本 2 本 3均平日治理后崗位檢測(cè)結(jié)果 2dB(A) 整改(L EX,8h/ 結(jié)論LEX,